Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. После выполнения непроникающей глубокой склерэктомии отсепаровывают наружную стенку Шлеммова канала, затем вводят в него шпатель на глубину 4 мм в обе стороны от операционной раны и отсепаровывают десцеметову оболочку на 0,5-1 мм, после чего в образовавшиеся просветы на глубину 2-2,5 мм вводят имплантаты из пористых полимеров, выполняющих роль дренажей, оставляя часть величиной до 1 мм снаружи. В результате увеличивается площадь дренажной сети и усиливается отток внутриглазной жидкости, предотвращается коллапс Шлеммова канала и происходит раннее рубцевание операционной раны. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы (далее ОУГ) III и IV стадий.

По данным [1] количество пациентов с запущенной глаукомой составляет 20-25%.

Известные способы хирургического лечения глаукомы предусматривают проведение синусотомии, синусотрабекулоэктомии, модифицированной синусотрабекулоэктомии в комбинациях с реваскуляризацией хориоидеи [2].

Недостатками этих способов является травматичность, возможность рубцевания и дальнейшего развития глаукоматозного процесса.

Авторы [3] предложили дробную синусотрабекулоэктомию с базальными иридэнклейзисами для лечения различных форм глаукомы, в том числе далекозашедшей глаукомы, и как органсохранную операцию при терминальной болезненной глаукоме.

Недостатками данного способа является травматичность и проникающий характер с образованием фистул.

Известен малотравматичный способ лечения ОУГ - непроникащая глубокая склерэктомия - НГСЭ [4], обеспечивающий хорошие результаты лечения, но в послеоперационном периоде наблюдается избыточное рубцевание, что может привести к повышению внутриглазного давления (далее ВГД) и к необходимости повторной операции.

Для профилактики избыточного рубцевания предложена НГСЭ с коллагенопластикой [5] с использованием лиофилизованного уксуснокислого коллагена в качестве дренажа, который усиливает отток жидкости. Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату при лечении ОУГ является операция НГСЭ с применением в качестве дренажа сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда [6]. Операция проводится по обычной методике, при этом имплантат помещают "под склеральный лоскут, в ложе, сформированное в месте удаления треугольного глубокого лоскута склеры и наружной стенки Шлеммова канала с участком роговичной ткани лимба до десцеметовой оболочки".

Недостатками этого способа является его низкая эффективность при лечении далекозашедшей и терминальной болезненной глаукомы, необходимость проведения повторных операций. Авторы [7] показали в своих исследованиях, что дренаж не влияет на эффективность непроникающих антиглаукоматозных операций.

Задачей данного изобретения явилась разработка максимально щадящего, непроникающего хирургического способа лечения далекозашедшей и терминальной первичной ОУГ, обеспечивающего нормализацию ВГД, показатели гидродинамики, близкие к физиологическим, и длительный гипотензивный эффект.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что после выполнения традиционной НГСЭ отсепаровывают наружную стенку Шлеммова канала, затем вводят в него шпатель на глубину 4 мм в обе стороны от операционной зоны и отсепаровывают десцеметовую оболочку на 0,5-1 мм, после чего в образовавшиеся просветы, в обе стороны на глубину 2,0 - 2,5 мм вводят имплантаты из пористых полимеров, выполняющих роль дренажей, оставляя часть их, величиной до 1 мм, снаружи.

Технический результат, достигаемый при использовании данного изобретения, выражается в следующем: - пористые имплантаты увеличивают площадь дренажной сети трабекулярной зоны, за счет его увеличивается отток внутриглазной жидкости; - выступающие из Шлеммова канала концы имплантатов препятствуют раннему рубцеванию операционной раны; - между имплантатами и десцеметовой оболочкой образуется пространство, по которому происходит пристеночная фильтрация жидкости; - предотвращается функциональная блокада Шлеммова канала, препятствующая его коллапсу и обеспечивающая дополнительную площадь для фильтрования внутриглазной влаги.

Предлагаемый способ лечения глаукомы осуществляется следующим образом: (см. чертеж) после проведения традиционной анестезии производят разрез конъюнктивы длиной 5 мм в 4 мм от лимба, параллельно лимбу. Отсепаровывают конъюнктиву до лимба, затем лезвием и круглым кристаллическим ножом производят формирование наружного склерального лоскута толщиной 1/3 - 1/2 склеры П-образной формы, основанием к лимбу до прозрачных слоев роговицы [1], затем формируют глубокий склеральный лоскут также основанием к лимбу с сохранением самых глубоких волокон склеры (до 50 мкм толщиной) на поверхности цилиарного тела. Удаляют треугольный лоскут склеры [2] и полости стромы роговицы на 0,5-1 мм до десцеметовой оболочки [3].

Наружную стенку Шлеммова канала разрезают посередине, с помощью пинцета отслаивают ее и отводят в разные стороны от операционной раны, обнажая трабекулу [4]. Затем микрошпателем проходят между внутренней и внешней стенками Шлеммова канала вне операционной зоны на глубину 4 мм, расслаивая десцеметовую оболочку на 0,5-1 мм.

Выкраивают полоски из пористого полимерного биодеструктирующегося материала шириной 1 мм, толщиной 0,5 мм, длиной 3,5 мм и имплантируют их в Шлеммов канал по обе стороны от операционной раны, таким образом, чтобы каждая полоска выступала в операционную зону на 1 мм [5].

Отведенные раннее в разные стороны части наружной стенки Шлеммова канала отсекают ножницами.

Затем обнажают сосудистую оболочку в зоне глубокого склерального лоскута в виде треугольника. Для завершения операции поверхностным склеральным лоскутом накрывают зону операции и фиксируют двумя узловыми швами на прежнее место. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими примерами: Пример 1. Пациентка С., 1928 г. рождения А.К. N 95639 Поступила 23.05.99 г.

Данные обследования: Острота зрения: VOD - 0,08 нк; VOS - pr.l.in certa.

Внутриглазное давление (далее ВГД) мм рт.ст: OD - 20 OS-39.

Порог электрической чувствительности, МКА: OD-370; OS-0
Электрическая лабильность, МКА: OD-37, OS-0
Данные биомикроскопии:
OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, атрофия радужки I-ой степени, зрачок круглый, помутнения в коре и ядре хрусталика, рефлекс тускло-розовый, детали глазного дна не офтальмоскопируются.

OS - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, атрофия радужки II-ой степени, сосуды радужки инъецированы, зрачок круглый, помутнения в коре хрусталика, рефлекс тусклый, детали глазного дна не офтальмоскопируются.

Гониоскопия обоих глаз: угол открыт, средней ширины.

Тонография: OS-P = 32; с=0,02 F=0,56
Диагноз: открытоугольная IV с глаукома левого глаза, незрелая катаракта обоих глаз.

24.05.99 г. пациентке проведена органосохранная антиглаукоматозная операция левого глаза по предлагаемому способу с использованием известного гидрогелевого имплантата, синтезированного на основе биодеструктурирующегося полиэлектролита (8), размерами: ширина 1,0 мм; длина - 3,5 мм; толщина 0,5 мм. Размер имплантата, выступающего из Шлеммова канала = 1 мм.

Результаты при выписке: VOS - pr.l.in certa; ВГД - 18 мм рт.ст.

Результаты проверки через 2 месяца (4.08.99 г.)
VOS - pr.l.in certa; ВГД-19 мм рт.ст.

Тонография: P=15; с=0,15; F=0,73.

Данные биомикроскопии: роговица прозрачная, зрачок круглый, передняя камера средней глубины, плоская фильтрационная подушечка.

Пример 2. Пациент К., 1931 г. рождения. А.К. N 92814
Поступил 12.03.99 г.

Данные обследования:
Острота зрения: VOD-0,02 н/к; VOS-1,0
ВГД ммрт.ст. OD-43, OS-24
Поле зрения в левом глазу сужено на 10^o в правом - на 20^o.

Гониоскопия: угол открыт, единичные отложения пигмента в области трабекулы и единичные новообразованные сосуды в углу передней камеры.

Биомикроскопия: OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, атрофия радужки I-ой степени, помутнение в коре хрусталика, диск зрительного нерва - бледноват, границы слегка стушеваны, вены расширены, артерии сужены, множественные кровоизлияния на сетчатке.

Диагноз: вторичная открытоугольная неваскулярная глаукома, тромбоз центральной вены сетчатки, начальная катаракта.

18.03.99 г. пациенту по предлагаемому способу произведена антиглаукоматозная операция правого глаза с использованием имплантата из коллагена [9], размерами: ширина 1,0 мм, длина 3,5 мм, толщина 0,5 мм, размер имплантата, выступающего из Шлеммова канала = 1,0 мм.

Результаты при выписке: VOD-0,02; VOS-1
ВГД мм рт.ст. OD-16; OS-24.

Биомикроскопия: роговица прозрачная, камера средней глубины, фильтрационная подушечка - плоская, диск зрительного нерва - бледный, границы слегка стушеваны, вены расширены, артерии сужены, множественные кровоизлияния на сетчатке.

Данные осмотра через 4 месяца (4.08.99 г.)
VOD-0,02; ВГД-21 мм рт.ст
Тонография P-21; с-0,24; F-2,5
Биомикроскопическая картина не изменилась.

Гониоскопия: угол открыт, средней ширины, единичные отложения пигмента на трабекуле, новообразованные сосуды запустели.

Пример 3. Пациентка К., 1932 г. рождения. А.К. N 97128.

Поступила в Тамбовский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" 4.08.99 г.

Данные обследования:
Острота зрения: VOD-0,04 н/к; VOS- 0,45 н/к.

Внутриглазное давление, мм рт.ст.

OD-18, OS-30 (на миотиках).

Тонография: OS P=27; с=0,09; F=1,36
Порог электрической чувствительности, МКА: OS-230
Электрическая лабильность, МКА: OS-230
Биомикроскопия OS: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушечка не выражена, атрофия радужки 1 степени, зрачок круглый, помутнение в коре хрусталика, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация.

Гониоскопия: угол открыт, широкий.

Поле зрения OS - сужено до 15-20^o по всем меридианам.

Диагноз: оперированная III "в" глаукома OS (левого глаза)и начальная катаракта.

Пациентке по предлагаемому способу в условиях примера 2, 10.08.99 г. проведена операция с использованием коллагенового имплантата.

Результат обследования при выписке:
VOS-0,4; сфера + 1=0,45;
ВГД оперированного глаза = 16 мм рт.ст.

Результаты обследования через 2 месяца (с 13.10.99 г.):
VOS-0,45; Cyl-0,5 D, ax - 86=0,8, ВГД-19 мм рт.ст.

Поле зрения по отдельным меридианам расширилось до 40^o.

Порог электрической чувствительности, МКА-200,
Электрическая лабильность, МКА - 29
Биомикроскопия - данные аналогичны предоперационным.

Источники информации
1. А.C. Смелковский, Т.Н. Антонюк. Микрохирургия первичной глаукомы. Державные областные видавництво "Винница", 1993, с. 16.

2. А. С. Смелковский, М.А. Дамола, П.Н. Попов.- Офт. ж., 1984, N 4, с. 244.

3. А.И. Гмыря, Г.В. Котлубей. Офт. ж. 1986, N 3, с. 159.

4. С.Н. Федоров, В.И. Козлов и др. -Ж. "Офтальмохирургия", N 3, 4, 1989, с. 52-55.

5. В.И. Козлов, С.Н. Багров и др.- Ж. "Офтальмохирургия", N 3, 1990, с. 44-616.

6. Н.Т. Тимошкина, Ю.Э. Нерсесов, М.Л. Зенина.- Ж. "Офтальмохирургия", N 4, 1998 , с. 16-19 (прототип).

7. Фабрикантов, Ю.А. Белый, А.Б. Астахов, А.В. Антонов. В сб. "Научные труды МНТК "Микрохирургия глаза", вып. 9, М., 1998, с. 170.

8. Копаева С.В. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. "Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии открытоугольной глаукомы", М. , 1993.

9. В.И. Козлов и др. -"Офтальмохирургия", N 3, 1990, с. 44.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, предусматривающий выполнение непроникающей глубокой склерэктомии и дренирование трабекулярной зоны с помощью пористых имплантатов, отличающийся тем, что имплантаты вводят в Шлеммов канал по обе стороны от операционной раны на глубину 2-2,5 мм, оставляя снаружи с обеих сторон по 1 мм, причем в зоне имплантации предварительно отслаивают десцеметовую оболочку на 0,5-1 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1