Способ лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва. Выполняют барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости и одномоментно YAG-лазерную ретинопунктуру по нижней границе этой полости. Затем через 2-3 недели проводят аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки в 1-3 этапа, причем на заключительном этапе коагулянты наносят вдоль прямой, соединяющей ямку диска зрительного нерва и ретинопунктуру со стороны макулы. Способ позволяет повысить эффективность лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения серозной отслойки сетчатки (ОС) в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва (ДЗН), посредством которой в субретинальное пространство поступает серозная жидкость.

Известны способы лечения данной патологии. Одним из способов является транспупиллярная аргон-лазерная коагуляция сетчатки, выполняемая с височной стороны у ДЗН двумя рядами коагулятов, тем самым создается препятствие проникновению серозной жидкости из зоны диска зрительного нерва в макулярную область. Однако этот способ лечения является малоэффективным.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, (причиной так же явилось наличие ямки ДЗН, через которую под сетчатку поступала серозная жидкость), заключающийся в выполнении субтотальной витрэктомии, последующей эндолазерной коагуляции сетчатки в несколько рядов, в височной зоне у диска зрительного нерва таким образом, чтобы перекрыть сообщение между ямкой ДЗН и зоной отслоенной сетчатки и дальнейшем обмене физраствора на газ с целью тампонады витреальной полости.

Введение газа обеспечивает прилегание сетчатки в верхних отделах отслоенной зоны, а в нижних, как отмечают авторы, наблюдается скопление серозной жидкости и требуется длительное время для ее рассасывания (свыше 16 недель). Полное прилегание сетчатки наблюдали через 5 месяцев (Snead Н. Р. James N. Jacobs P. M. Vitrectomy, argon laser, and gas tamponade for serous retinal detachment associated with an optic disc pit: a case report// British Journal of Ophthalmology. - 1991. - V75. -P 381-382. ).

Недостатки способа-прототипа: 1. Во время выполнения аргон-лазерной коагуляции сетчатки у ДЗН существует реальная опасность повреждения папилломакулярного пучка.

2. Преградив путь движению серозной жидкости в одном направлении, тем самым заставляют ее искать другие пути оттока, что вызовет возникновение новых отслоек сетчатки.

3. Выполнение витрэктомии является дополнительным травмирующим фактором для глаза и при определенных условиях может иметь негативные последствия.

Задачей заявляемого изобретения является создание более надежного и менее травматичного способа лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в улучшении зрительных функций глаза путем повышения надежности функционального состояния макулярной области.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва, включающем лазерное воздействие на сетчатку, необходимо сначала выполнить барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости и одномоментно произвести YAG-лазерную ретинопунктуру по нижней границе этой полости, а затем через 2-3 недели провести аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки в 1-3 этапа, причем на заключительном этапе лазерные коагуляты нанести вдоль прямой, соединяющей ямку диска зрительного нерва и выполненную ранее ретинопунктуру (дренажное отверстие) со стороны макулы.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - сначала выполняют барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости; - следом выполняют YAG-лазерную ретинопунктуру по нижней границе субретинальной полости; - через 2-3 недели проводят аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки в 1-3 этапа; - на заключительном этапе операции лазерные коагуляты наносят вдоль прямой, соединяющей ямку диска зрительного нерва и ретинопунктуру со стороны макулы.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Операцию начинают с отграничивающей (барьерной) аргон-лазерной коагуляции сетчатки по границе субретинальной полости, с целью исключить расширение площади отслойки во время последующих действий. Одномоментно проводят YAG-лазерное воздействие на сетчатку, что позволяет осуществить пунктирование сетчатки, причем целенаправленно, т. е. точно навести луч в нужную зону и произвести перфорацию только слоев сетчатки. В заявляемом изобретении этой зоной является нижняя граница субретинальной полости. Поэтому после пунктирования сетчатки опорожнение в стекловидное тело происходит самопроизвольно, под действием силы тяжести на транссудат, а также упругих сил растянутой сетчатки, таким образом, выбор нижней зоны является оправданным и оптимальным, обеспечивающим эффективное опоражнение субретинальной полости. При этом следует заметить, что несмотря на то, что через ямку диска зрительного нерва серозная жидкость продолжает поступать, но благодаря выполненной ретинопунктуре, а точнее созданному дренажу, произойдет перенаправление потока, т. е. , согласно законам физики, жидкость устремится напрямую к дренажному отверстию. В результате будет исключена вероятность притока серозной жидкости в макулярную область. По мере истечения серозной жидкости из макулярной области, сетчатка начнет прилегать, и уже через 2-3 недели можно выполнять транспупиллярную аргон-лазерную коагуляцию этих зон. В зависимости от площади отслойки лазерная коагуляция может протекать в 1,2 или 3 этапа с промежутком в несколько дней. Для того чтобы движение серозной жидкости от ямки ДЗН к дренажному отверстию не оставалось безконтрольным, самопроизвольным и не вызывало негативных явлений, вдоль прямой, соединяющей эти две точки, выполняют сверху, т. е. со стороны макулярной зоны отграничительную аргон-лазерную коагуляцию, что является дополнительной гарантией, исключающей поступление серозной жидкости в макулярную область. Ниже русла течения серозной жидкости лазерные коагуляты были наложены на первом этапе, во время барьерного отграничения. В результате русло движущейся серозной жидкости от ямки ДЗН к дренажному отверстию в сетчатке оказывается надежно укреплено лазерными коагулятами, которые не дают жидкости уходить за эти пределы и, следовательно, отслаивать сетчатку.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Данная технология позволила произвести отток субретинальной жидкости из макулярной области глаза и исключила возможность ее нового поступления в эту зону, причем остальной сетчатке так же гарантировано прилежание.

Способ осуществляется следующим образом и поясняется фиг. 1-5. Под местной анестезией 1%-ным раствором дикаина на глаз устанавливается линза Гольдмана. С помощью аргонового лазера выполняют барьерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости. Параметры аргон-лазерного излучения: длина волны 580 нм, мощность 200 мВт, экспозиция 0,1 с, диаметр пятна 50 мкм. Затем переходят к YAG-лазеру. Луч наводки YAG- лазера фокусируется на сетчатке по нижнему краю субретинальной полости. Выполняется YAG- лазерная ретинопунктура. Параметры YAG-лазерного излучения: прерывистый режим, длина волны 1064 нм, мощность 6-8 мДж: количество импульсов 1-2 (до истечения серозной жидкости). Критерием успешной ретинопунктуры является истечение серозной жидкости из субретинальной полости в стекловидное тело. В результате формирования дренажного отверстия серозная жидкость будет активно вытекать в стекловидное тело в течение 2-3 недель, при этом жидкость, вновь поступающая от ДЗН, согласно законам физики, выберет кратчайший путь до дренажного отверстия и этот путь - прямая между ямкой ДЗН и выполненной ретинопунктурой, т. е. вне макулярной зоны. Через 2-3 недели после выполнения ретинопунктуры проводят аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки. При необходимости эту процедуру выполняют в 1,2 или 3 этапа (по мере прилегания сетчатки). На заключительном этапе лазерные коагуляты наносят вдоль прямой, соединяющей ямку ДЗН и ретинопунктуру (со стороны макулы), при этом исключают зону папилломакулярного пучка. Этой отграничивающей коагуляцией создают дополнительную преграду вновь поступающей серозной жидкости от проникновения в макулярную область. На этом операция заканчивается.

ПРИМЕР. Больная С. , 46 лет, поступила в лазерное отделение с диагнозом: OD - серозная отслойка сетчатки в макулярной области, вызванная наличием ямки ДЗН.

OS - здоров.

OD - острота зрения при поступлении 0,02 н/к.

При осмотре OD: в височном секторе ДЗН локализовалась ямка диаметром 300 мкм. В макулярной области наблюдается субретинальная полость D = 2 ДЗН.

Первоначально выполнили отграничивающую аргон- лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости, исключая зону папилломакулярного пучка.

YAG -лазерная ретинопунктура производилась по нижнему краю субретинальной полости, мощность излучения 7 мДж, одним одиночным импульсом, после которого жидкость начала истекать в СТ.

Через 2 недели в зоне прилегания сетчатки произвели аргон-лазерную коагуляцию. Еще через неделю наблюдалось полное прилегание сетчатки, и были добавлены коагуляты в остальных зонах прилегания, а также коагуляты нанесли вдоль прямой соединяющей ямку ДЗН и дренажное отверстие со стороны макулы.

При осмотре правого глаза пациента через 6 недель после выполненной ретинопунктуры наблюдалось полное прилегание сетчатки, VIS = 0,2 н/к.

Топографический контроль показал наличие субретинальной полости в виде канала шириной 2 диаметра коагулята (100 мкм), который располагался от ямки ДЗН до дренажного отверстия. Сетчатка в макулярной области надежно прилежала. В период наблюдения 1 год анатомические и функциональные результаты оставались стабильными.

Заявляемым способом в Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 4 пациента. Во всех случаях достигнуто прилегание сетчатки в макулярной области, сопровождающееся значительным улучшением зрительных функций, рецидивов не наблюдалось.

Формула изобретения

Способ лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области, вызванной наличием ямки диска зрительного нерва, включающий лазерное воздействие на сетчатку, отличающийся тем, что выполняют барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки по границе субретинальной полости и одномоментно YAG-лазерную ретинопунктуру по нижней границе этой полости, а затем через 2 - 3 недели проводят аргон-лазерную коагуляцию зон прилегания сетчатки в 1 - 3 этапа, причем на заключительном этапе коагулянты наносят вдоль прямой, соединяющей ямку диска зрительного нерва и ретинопунктуру со стороны макулы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5