Способ хирургической остановки легочного кровотечения

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Выполняют на стороне кровотечения парастернальный экстраплевральный медиастинальный доступ к корню легкого без вскрытия перикарда. При установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком осуществляют окклюзию и/или перевязку ветвей легочной артерии и ветвей главного бронха. При наличии источника кровотечения в левом легком или при отсутствии установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком вначале проводят окклюзию и/или перевязку левой или правой легочной артерии. При продолжении кровотечения дополнительно осуществляют последовательную окклюзию бронхиальных артерий и главного бронха. Способ позволяет снизить травматизацию и риск осложнений.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии.

Известно, что у 10-15% пациентов с неспецифическими нагноительными процессами, туберкулезом и раком легких развивается такое угрожающее жизни осложнение как легочное кровотечение. В связи с наиболее частым поражением патологическим процессом правого легкого оно соответственно чаще, чем левое является источником кровотечения. При прогрессировании указанных заболеваний даже современная комплексная консервативная терапия оказывается неэффективной у каждого 5-6 больного. Процент летальных исходов от асфиксии кровью и гемоаспирационной пневмонии достигает 7-10%.

Наиболее надежным способом окончательной остановки легочного кровотечения является удаление (резекция) патологически измененной части легкого. Однако у находящихся в тяжелом состоянии больных хирургическое лечение вынужденно разбивается на несколько этапов.

В качестве первого этапа применяются паллиативные по отношению к основному заболеванию вмешательства типа хирургической перевязки или окклюзии (двойного разобщения) сосудов и бронхов корня легкого. Это позволяет прекратить кровотечение и получить промежуток времени, необходимый для разрешения обтурации бронхов кровью и аспирации крови в легочную ткань. После выведения больного из тяжелого состояния выполняется второй этап радикального хирургического лечения - как правило в объеме пневмонэктомии.

В случаях предполагаемой обратимости приведшего к кровотечению воспалительного процесса легкого перевязка сосудов проводится рассасывающимся материалом, и вторая операция, как правило, не требуется.

Общепризнанным оптимальным доступом для паллиативного вмешательства является экстраплевральный. При его выполнении в наименьшей степени страдает дыхательная мускулатура, не возникает интраоперационный коллапс легкого и отсутствуют плевральные осложнения. Помимо этого у больных с облитерированной плевральной полостью не требуется потеря времени и крови на разделение сращений.

Известен способ хирургической остановки легочного кровотечения, включающий индукцию в общую анестезию, введение миорелаксанта, интубацию трахеи одно- или двухканальной трубкой, проведение искусственной вентиляции легких, полную срединную стернотомию, разделение стерноперикардиальных связок переднего средостения, обнажение и продольное рассечение переднего листка перикарда, выделение, перевязку или прошивание специальным аппаратом типа УО, УС, УКСН-25 соответствующей стороне кровотечения легочной артерии, выделение и прошивание специальным аппаратом УО, УБ, УКБ или вручную главного бронха, отсечение культи, иссечение 2-4 колец главною бронха, ручное ушивание дистальной культи главного бронха, дренирование средостения и тканей в области раны. При соответствующих показаниях указанная операция симультантно дополнялась авторами торакостомией или каверностомией (Э.Джунусбеков, С.Чаймерденов, Д. Бахтияров. Возможности трансстернального трансперикардиального доступа при легочных кровотечениях у больных распространенными и осложненными формами туберкулеза легких / Материалы Московской международной конференции 17-19 сентября 1997, с.64).

Однако указанный способ имеет ряд существенных недостатков: - доступ к сосудам легких и бронхам путем полного продольного рассечения грудины, переднего листка перикарда и его заворотов травматичен для тяжелобольного; - манипуляции в полости перикарда связаны с неизбежным отведением, сдавлением восходящей аорты и ствола легочной артерии, приводящими к нарушению сердечной деятельности, неизбежному усугублению состояния пациента на операционном строле. В ряде случаев развивается перикардит, ухудшающий состояние больного уже в послеоперационном периоде; - возникающее в 1-2% случаев нагноение стернотомной раны часто приводит к хроническому остеомиелиту либо к гнойному медиастиниту и летальным исходам; - постоянная окклюзия главного бронха и легочной артерии не оставляют возможности для выполнения в последующем никаких органосохраняющих вмешательств - возможно только удаление всего легкого.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургической остановки легочного кровотечения, включающий индукцию в общую анестезию, введение миорелаксанта, интубацию трахеи одно- или двухканальной трубкой, проведение искусственной вентиляции легких, верхней медиастинотомии без рассечения грудины, мобилизации передней поверхности трахеи и ее бифуркации, выделении соответствующей стороне кровотечения легочной артерии и ее перевязке рассасывающимся или нерассасывающимся материалом. Одномоментно-последовательно с мобилизацией заворотов перикарда, передней поверхности бифуркации трахеи и главных бронхов осуществляли окклюзию передних ветвей бронхиальных артерий путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера. Задние ветви правых бронхиальных артерий окклюзировали между главными бронхами в зоне бифуркации трахеи. При отхождении правых и левых бронхиальных артерий от аорты общим стволом окклюзировали только соответствующую артерию, отступя от сцепки аорты 10-15 мм, то есть вне футляра аорты (Патент RU N 2155003, кл. МКИ A 61 B 17/12, 18/12, 2000 г.).

Однако указанный способ также имеет существенные недостатки: - относительно высоко травматичен для тяжелобольного, так как приводит к прекращению кровотока по основным стволам правой или левой легочной артерии, то есть к выключению из газообмена всего легкого; - не обладает абсолютной надежностью, так как не предусматривает окклюзию бронха в случае продолжения кровотечения после перевязки легочной и бронхиальной артерий; - не предусматривает проведение бронхоскопического контроля за прекращением кровотечения после окклюзии легочной либо бронхиальной артерии, что может обуславливать ненужную окклюзию одного из указанных сосудов уже после прекращения кровотечения - то есть излишнюю травму тканей; - не позволяет окклюзировать все бронхиальные артерии, в том числе отходящие от задней поверхности нисходящей аорты к мембранозной части дистальных отрезков главных бронхов; - в силу узости, глубины операционного доступа и малого угла операционного действия крайне затруднена, практически невозможна остановка кровотечения из поврежденных при выделении легочных артерий и других сосудов средостения.

Задачей изобретения является создание менее травматичного и более эффективного способа хирургической остановки легочного кровотечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургической остановки легочного кровотечения, включающем доступ в средостение и окклюзию и/или перевязку соответствующих стороне кровотечения сосудов, выполняют на стороне кровотечения парастернальный экстраплевральный медиастинальный доступ к корню легкого без вскрытия перикарда и при установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком осуществляют окклюзию и/или перевязку ветвей легочной артерии и ветвей главного бронха, а при наличии источника кровотечении в левом легком или при отсутствии установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком вначале проводят окклюзию и/или перевязку левой или правой легочной артерии, а при продолжении кровотечения дополнительно осуществляют последовательную окклюзию бронхиальных артерий и главного бронха.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
- в наименьшей степени травмировать дыхательную мускулатуру у больных, имеющих исходную дыхательную недостаточность;
- в результате контроля за прекращением кровоизлияния в бронхиальное дерево избежать излишней травмы в виде окклюзии легочной или бронхиальной артерии уже после достигнутой остановки кровотечения;
- достичь надежной остановки кровотечения независимо от локализации его источника в системах легочной или бронхиальной артерий, легочных вен, а также от наличия анастомозов межреберных и бронхиальных артерий. Окклюзия последних на стороне кровотечения выполняется под контролем глаза на уровне вхождения главного бронха в плевральную полость, что исключает пропуск ветвей бронхиальных артерий, выходящих более дистально из клетчатки средостения;
- избежать у ряда больных перевязки общего ствола правой легочной артерии и тем самым уменьшить объем выключаемой из оксигенации легочной ткани;
- осуществить в последующем органосохраняющую операцию справа типа лобэктомии, билобэктомии или кавернотомии;
- избежать потерь времени и крови во время пневмолиза, которые гораздо более значимы, чем при отслойке плевры с перикарда и верхней полой вены во время парастернального экстраплеврального доступа;
- избежать возникающего после пневмолиза интраоперационного коллапса легкого и его тракций при работе на корне как усугубляющих течение воспалительного процесса легкого факторов;
- избежать вскрытия перикарда;
- благодаря близкому к 60^o углу операционного действия выполнить ушивание дефекта травмированного при выделении магистрального сосуда;
- снизить число плевролегочных осложнений и исключить развитие перикардита;
- снизить послеоперационную летальность за счет уменьшения травматичности операции и уменьшения числа связанных с ней осложнений.

В процессе выполнения различных хирургических вмешательств, направленных на остановку легочного кровотечения, авторами установлены следующие факты:
а) возможного экстраплеврального выделения из минимально травматичного парастернального доступа легочных артерий и главных бронхов с обеих сторон, а справа также переднего и промежуточного ствола ветвей легочной артерии, верхнедолевого и промежуточного бронхов. Ранее отделение медиастинальной плевры от перикарда над корнем легкого считалось невозможным (Максименков А. Н. Хирургическая анатомия груди. - Ленинград, 1955. - С. 175-177). Это и определяло отсутствие попыток разработки экстраплеврального доступа к элементам корня легкого;
б) наличия источника кровотечения в зоне анастамозов легочных, бронхиальных и межреберных артерий, а также в системе легочных вен. Это затрудняло выбор окклюзируемого сосуда. В ряде случаев перевязка одной из указанных артерий была неэффективной, а легочной вены - невозможной;
в) возникновения после проведения известных операций гнойных и иных тяжелых осложнений с легальными исходами;
г) частого поступления больных с продолжающимся легочным кровотечением в тяжелом состоянии, обусловленном как прогрессирующим двусторонним воспалительным процессом легких, так и уже возникшей до госпитализации массивной аспирацией крови в легочную ткань. Такие больные находились на грани операбельности как с точки зрения хирургии, так и с позиций анестезиологии. Выполнение общепринятых видов радикальных и паллиативных видов операций было невозможно.

Прекращение кровотока по системам легочной и/или бронхиальной артерии на стороне кровотечения, а в случае их неэффективности - временная окклюзия долевого, промежуточного или главного бронха позволяют надежно остановить кровотечение и выполнить в последующем справа не только пневмонэктомию, но и органосохраняющую операцию.

Уменьшение травматизации и риска развития связанных с операцией осложнений достигается за счет осуществления последовательного вмешательства на сосудах и бронхах из единого экстраплеврального доступа, без рассечения грудины и перикарда, без интраоперационного спадения легкого, за счет возможной окклюзии справа ветвей артерий и бронхов.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое вмешательство выполняют в ургентном порядке при продолжающемся на фоне комплексной консервативной терапии, включая эндоскопическую бронхоблокаду, легочном кровотечении. Осуществляют общую анестезию, вводят миорелаксаит, интубируют больного одно- или двухканальной трубкой, приступают к искусственной вентиляции легких в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками. Осуществляют парастернальный экстраплевральный медиастинальный доступ к корню легкого: разрез кожи и грудной мышцы выполняют от нижнего края I ребра до верхнего края IV, на 5 мм латеральнее края грудины. Хрящевые фрагменты II и III ребер удаляют с сохранением надхрящницы. Межреберные мышцы и задние листки надхрящницы пересекают в проекции кожного разреза, медиальнее arteria et vena mammaria interna. Последние перевязывают и пересекают у углов раны. Для обеспечения достаточной ширины доступа костальную плевру также отслаивают от задней поверхности передних отрезков 1 и 4 ребер.

Справа медиастинальную плевру отслаивают тупо вместе с диафрагмальным нервом с перикарда и передне-боковой стенки верхней полой вены под контролем зрения, по ширине кожного разреза. Перикард не вскрывают. Каудальнее непарной вены находят, отделяют от переходной складки плевры и берут на держалку начальную часть переднего ствола легочной артерии.

В случае установленной при бронхоскопии локализации источника кровотечения в верхней доле правого легкого перевязывают и пересекают передний ствол легочной артерии, а также типично отходящую артерию 2 сегмента. Удаляют обтуратор из верхнедолевого бронха и оценивают прекращение кровоизлияния в бронхиальное дерево. При продолжении кровотечения выделяют, берут на держалку и отводят каудально основной ствол легочной артерии. Выделяют и берут на держалку главный бронх. Риск повреждения медиастинальной плевры ниже при максимально медиальном его выделении. Под контролем зрения, ротируя главный бронх, осуществляют электрокоагуляцию или окклюзию всех бронхиальных артерий, в том числе на его мембранозной части. При дальнейшем продолжении в течение 10 минут поступления крови по верхнедолевому бронху даже в виде медленно формирующейся "дорожки" (что возможно при наличии анастамозов бронхиальных и межреберных артерий) его выделяют, а затем перевязывают или окклюзируют.

При установленной локализации источника кровотечения в нижней или средней доле и отсутствии деструктивных, иных изменений в верхней доле, позволяющих надеяться на ее сохранение, предварительно выделяют и пережимают основной ствол легочной артерии. В случае прекращения кровотечения прошивают и пересекают аппаратом УКСН-25 промежуточный ствол легочной артерии. При продолжении поступления крови по промежуточному бронху коагулируют его бронхиальные артерии, при дальнейшем отсутствии эффекта - осуществляют его окклюзию.

При отсутствии установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком вначале проводят окклюзию и/или перевязку легочной артерии, а при продолжении кровотечения дополнительно осуществляют последовательную окклюзию бронхиальных артерий и главного бронха.

При наличии источника кровотечения в левом легком медиастинальный листок плевры отслаивают аналогичным образом. Перикард не вскрывают. В проекции оставшегося у грудины хрящевого фрагмента II ребра, на 1-2 см ниже уровня отслоенного от перикарда вместе с плеврой диафрагмального нерва находят верхнюю легочную вену. Краниальнее и дорсальнее ее выделяют, берут на держалку легочную артерию. При прекращении кровоизлияния в главный бронх после ее пробного пережатия принимают и реализуют решение о ее перевязке рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом.

В случае неэффективной перевязки левой легочной артерии ее окклюзируют вручную или при помощи аппарата УКСН-25. При продолжении кровотечения выделяют главный бронх и, ротируя его, дополнительно осуществляют коагуляцию всех бронхиальных артерий, в том числе на мембранозной части бронха. При дальнейшем продолжении в течение 10 минут кровоизлияния в левое бронхиальное дерево (даже в виде медленно формирующейся "дорожки") главный бронх окклюзируют.

Трахеобронхиальное дерево санируют от остатков мокроты и крови. Контролируют наличие надрывов париетальной плевры путем заполнения раны водным раствором антисептика (фурацилина или иного) и минутной искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе в пределах 25 мм водного столба. Отсутствие в ране пузырьков воздуха указывает на сохраненную герметичность плевральной полости. Дренируют сформированную экстраплевральную полость одним дренажем, который выводят на кожу передней грудной стенки и подсоединяют к активной аспирации. Ушивают мягкие ткани и кожу по общим правилам.

Пример. Больной А., 40 лет был госпитализирован в торакальное отделение городской туберкулезной больницы для удаления верхней доли правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Во время предоперационной подготовки возникло легочное кровотечение, остановленное в течение суток путем гемостатической и гипотензивной терапии, но приведшее к массивной двусторонней аспирации крови в нижние доли. Развившийся через сутки рецидив кровотечения был резистентен к консервативной терапии. При жесткой поднаркозной бронхоскопии установлена локализация источника кровотечения в верхней доле правого легкого, предпринята попытка окклюзии верхнедолевого бронха поролоном. Однако она не удалась вследствие выраженной деформации и смещения устья этого броха. Обтуратор вынужденно установлен в главный бронх с перекрытием устья верхнедолевого. Продолжающееся кровотечение являлось показанием к ургентной операции. Выполнение частичной резекции легкого либо пневмонэктомии было невозможно в силу массивной двусторонней гемоаспирации и обусловленной ею выраженной дыхательной недостаточностью. Принято решение о выполнении экстренной паллиативной операции перевязки легочной артерии справа.

Больной взят в операционную. После введения в общую анестезию, интубации левого главного бронха и начала искусственной однолегочной вентиляции чистым кислородом сатурация не превышала 85%.

Выполнен парастернальный экстраплевральный доступ к корню правого легкого без вскрытия перикарда. Потеря крови при отделении медиастинальной плевры не превысила 50 мл. Выделены, перевязаны и пересечены передний ствол (A1-A3) легочной артерии и типично отходящая артерия 2 сегмента (A2). При попытке удаления эндоскопистом обтуратора из главного бронха константировано продолжение кровотечения, обтуратор возвращен на прежнее место. Выделен главный бронх. Дополнительно осуществлена электрокоагуляция бронхиальных артерий под визуальным контролем. Эндоскопистом констатировано значительное уменьшение интенсивности кровотечения, продолжение поступления крови из верхнедолевого бронха в виде быстро формирующейся алой дорожки. Выполнено выделение, прошивание аппаратом УО-20 и пересечение дистальнее танталового шва бронха верхней доли. Периферическая культя этого бронха ушита четырьмя одиночными швами. Поступление крови в бронхиальное дерево прекратилось. После удаления окклюдора из промежуточного бронха и заключительной санации правого бронхиального дерева от мокроты и оставшейся крови отмечено постепенное возрастание сатурации в течение получаса до 90%. При заполнении раны водным раствором Плевосепта признаков повреждения плевры не отмечено. Рана ушита послойно с оставлением у дна одного дренажа.

В ближайшем послеоперационном периоде проводилась интенсивная антибактериальная и противотуберкулезная терапия, а также комплекс направленных на ликвидацию гемоаспирации мер. В течение 3-х суток гемоаспирация в основном разрешилась, сатурация при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом достигла 95%. На 4-е сутки после первого вмешательства, на фоне симптомов прогрессирования воспаления в окклюзированной доле, выполнена боковая торакотомия справа по 4 межреберью, выделение легкого из плотных сращений и удаление верхней доли легкого. Интраоперационная кровопотеря составила 700 мл, в основном за счет геморрагии во время пневмолиза. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Формула изобретения

Способ хирургической остановки легочного кровотечения, включающий доступ в средостение и окклюзию и/или перевязку соответствующих стороне кровотечения сосудов, отличающийся тем, что выполняют на стороне кровотечения парастернальный экстраплевральный медиастинальный доступ к корню легкого без вскрытия перикарда, и при установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком осуществляют окклюзию и/или перевязку ветвей легочной артерии и ветвей главного бронха, а при наличии источника кровотечения в левом легком или при отсутствии установленной долевой локализации источника кровотечения в правом легком вначале проводят окклюзию и/или перевязку левой или правой легочной артерии, а при продолжении кровотечения дополнительно осуществляют последовательную окклюзию бронхиальных артерий и главного бронха.