Способ лечения эндогенных психозов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии. При оценке состояния больного определяют уровень и качество симптоматики, наличие преобладающих защитных механизмов и копинг-стратегий. У больных с продуктивной симптоматикой средней степени выраженности при положительной мотивации хотя бы на один из видов лечения фармако- или психотерапию и защитных механизмах "обращение против себя" или "проекция" и копинг-стратегии "самообвинение" или "поиск социальной поддержки" проводят комплексную фармакотерапию и динамически ориентированную психотерапию, осуществляемую одним врачом. Способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, точнее к способам лечения эндогенных психозов, и может найти применение в психиатрической и в психоневрологической практике.

Стремление к стандартизации в области психиатрической помощи населению, обеспечивающее качественное лечение, приобретает в современной психиатрии все большее значение.

В понятие стандарта качества при оказании психиатрической помощи включается использование материальных ресурсов, адекватность применяемых диагностических процедур и терапевтических вмешательств и соответствие им цели лечения. Обеспечение ожидаемой цели лечения, иначе говоря, качества результата предполагает не только купирование психопатологической симптоматики у больных с эндогенными психозами, но и максимально возможную реадаптацию и ресоциализацию, поддержание качества жизни данного контингента больных и предотвращение рецидивирования обострений эндогенного заболевания.

В современной литературе представлены рекомендуемые модели терапевтических вмешательств, где в полном объеме указываются условия лечения, необходимые диагностические процедуры, предпочтительность использования той или иной группы лекарственных препаратов и их дозировок применительно к психическим расстройствам, диагностируемым в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра. В модели терапии активно включаются и рекомендации проведения психотерапевтического лечения, однако они зачастую носят лишь общие указания использования какого-либо из методов психотерапии. При этом клиницистам хорошо известны трудности, возникающие при проведении психотерапевтических вмешательств у больных шизофренией и аффективными расстройствами, что нередко усиливает пессимистический взгляд врачей на возможности психотерапии у данного контингента больных.

Известен способ лечения эндогенных психозов, включающий оценку состояния больного и фармакотерапию, осуществляемую, при отсутствии противопоказаний, традиционными нейролептиками. Режим дозирования, средние и максимальные суточные дозы, возможный путь введения конкретного препарата определяют характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного (1).

Недостатками известного способа лечения является использование только терапевтического метода лечения, что не обеспечивает достаточной эффективности лечения эндогенных психозов.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения эндогенных психозов, включающий оценку состояния больного, фармакотерапию и психотерапию, включающую тренинг социальных навыков, семейное консультирование, семейную психотерапию (2).

Однако проведение предлагаемых психотерапевтических вмешательств у больных шизофренией и аффективными расстройствами не дает ожидаемых положительных результатов. И лечение указанным способом у данной категории больных не эффективно и затрудняет психотерапевтический контакт пациента с врачом.

Технический результат данного изобретения состоит в повышении эффективности и сокращении сроков лечения больных эндогенными психозами. Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения эндогенных психозов, включающем оценку состояния больного, фармакотерапию и психотерапию, согласно изобретению при оценке состояния больного определяют уровень и качество симптоматики, наличие преобладающих защитных механизмов и копинг-стратегий, дифференцируют типологию психотерапевтических мишеней и при положительной мотивации хотя бы на один из видов лечения фармакотерапию или психотерапию, при наличии продуктивной симптоматики средней степени выраженности, при защитных механизмах "обращение против себя" или "проекция" и копинг-стратегии "самообвинение" или "поиск социальной поддержки", при выборе психотерапевтической мишени "эго-идеал" или "проблема сепарации" проводят комплексную фармакотерапию и динамически ориентированную психотерапию, осуществляемую одним врачом.

Актуальность начавшегося процесса поэтапной стандартизации методов лечения при оказании психиатрической помощи обусловила попытку конкретизировать алгоритм подключения психотерапевтического лечения у больных с эндогенными психозами в условиях психиатрического стационара: определить уровень и качество симптоматики, наличие преобладающих защитных механизмов и копинг-стратегий, дифференцировать типологию психотерапевтических мишеней для оптимизации результатов интегративного психофармако- и психотерапевтического лечения.

Предлагается алгоритм проведения комплексной психофармако- и динамически ориентированной психотерапии у больных психозами, который осуществляется одним врачом, позволяет предотвратить возможные негативные реакции взаимодействия обоих лечебных подходов и использовать внутренние ресурсы больных с наибольшей эффективностью.

Проведение комплексной психофармако- и динамически ориентированной психотерапии в виде индивидуальных сессий и/или групповой психотерапии осуществляется лечащим врачом-психиатром, имеющим навыки работы в технике психодинамически ориентированной психотерапии, так как именно динамически ориентированная психотерапия позволяет провести коррекцию защитных механизмов и копинг-стратегий пациента. Стандартная техника проведения психодинамически ориентированной психотерапии психозов изложена в монографии В. Д. Вида (3).

Способ лечения эндогенных психозов осуществляют следующим образом, при поступлении больного в стационар производят необходимые обследования (1).

На всем протяжении лечебного процесса проводится адекватное медикаментозное лечение, согласно стандартным, изложенным в клиническом руководстве: "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств" под редакцией проф. В. Н. Краснова и проф. И. Я. Гуровича (Москва, 1999 г. ), рекомендованным МЗ моделям применения психотропных средств для лечения психических расстройств, направленное на максимально возможное редуцирование психопатологической симптоматики.

При планировании присоединения психотерапии к медикаментозному лечению врачу необходимо оценить наличие преобладающей мотивации пациента к тому или иному виду лечения с тем, чтобы правильно спланировать усилия по формированию мотивации и правильно предсказать ожидаемые результаты лечения (см. прил. 1).

Следует стремиться к обеспечению положительной установки как на психо-, так и на фармакотерапию, поскольку в этом случае комбинированное лечение дает те результаты относительно как психопатологических, так и психодинамических параметров, которые недостижимы при применении одной лишь фармакотерапии.

При сочетании отрицательной мотивации к психотерапии и положительной к фармакотерапии комбинированное лечение все же показано, т. к. позволяет добиться того эффекта по профилю психодинамической симптоматики, которого не удается достичь с помощью только фармакотерапии. Уровень эффекта относительно психопатологических симптомов здесь не превышает того, который обеспечивается изолированной фармакотерапией.

При сочетании положительной мотивации к психотерапии и отрицательной к фармакотерапии комбинированное лечение также является показанным, т. к. дает возможность получения того эффекта по профилю психопатологической симптоматики, которого не удается достичь с помощью только фармакотерапии. Эффект относительно психодинамических параметров здесь так же, как и при изолированной фармакотерапии, минимален.

Отсутствие мотивации как к фармако-, так и к психотерапии не позволяет надеяться на положительные результаты терапии. В этих случаях рекомендовано применение препаратов пролонгированного действия для ослабления продуктивной симптоматики с возможным появлением шансов на психотерапевтическое формирование мотивации к тому или иному терапевтическому подходу.

Отсутствие мотивации к психотерапии не является противопоказанием к проведению комбинированного лечения. Добавление психотерапии к фармакотерапии в большей степени содействует устранению психопатологической симптоматики, чем это достижимо при использовании одной лишь фармакотерапии.

Включение больного в динамически ориентированную психотерапию целесообразно при наличии продуктивной психопатологической и/или аффективной симптоматики средней степени выраженности, так как тяжелая степень выраженности психопатологической симптоматики не позволяет включить больного в психотерапевтический процесс в результате загруженности болезненными переживаниями, нарушений когнитивных функций, а легкая степень не создает "давления страданием", которое поддерживает достаточную мотивацию к психотерапии.

При планировании ожидаемых результатов комплексного лечения врачу необходимо правильно диагностировать преобладающие защитные механизмы и копинг-стратегии пациента (см. прил. 2), так как они предопределяют исход комплексного лечения.

Защитный механизм "отрицание" и копинг-стратегия "бегство", в особенности при их сочетании, являются предикторами отсутствия терапевтического результата по психодинамическому профилю. Применение психодинамически ориентированной психотерапии с такими больными является проблематичным. В этих случаях фармакотерапию следует комбинировать с другими терапевтическими подходами (когнитивный, поведенческий). Более перспективными являются защитные механизмы "обращение против себя" и "проекция" и копинг-стратегия "самообвинение".

Дезадаптивные защитные механизмы и копинг-стратегии имеют разную резистентность к психотерапевтическому вмешательству (см. прил. 3), что следует учитывать при работе с этими структурами.

Невозможность получения инсайта при коррекции защитного механизма "отрицание" и копинг-стратегии "бегство" предопределяет отсутствие положительного результата лечения по психодинамическому профилю. Если эти структуры, не выявлявшиеся при включении пациента в комплексную терапию, появились в ходе психотерапии, они не должны избираться в качестве мишени психотерапевтического воздействия. Более перспективными для коррекции являются защитные механизмы "обращение против себя" и "проекция" и копинг-стратегия "поиск социальной поддержки".

Для получения успешного результата по психодинамическому профилю врачу необходимо, помимо механизмов защиты и копинг-стратегии, правильно выбрать тематический фокус интрапсихической структуры - психотерапевтической мишени - и четко его придерживаться в ходе психотерапии (см. прил. 4).

Психотерапевтическая коррекция самооценки, в особенности завышенного уровня притязаний (эго-идеал), а также тема сепарации от родителей имеет у больных психозами высокие шансы положительного исхода терапии. Темы симбиотических отношений, эдипальных конфликтов и в особенности проблемы самоконтроля не следует делать центральными темами психотерапевтической коррекции.

Необходимость изменения тактики и фармако-, и психотерапии может диктоваться как биологическими, так и психологическими факторами. Проведение комплексного лечения одним врачом позволяет идентифицировать биологическую или психологическую природу механизмов, лежащих в основе реакций больного для правильного построения стратегии фармакотерапии и своевременной психотерапевтической коррекции психологически обусловленных и фармакодинамически необоснованных жалоб больных на эффекты лекарственной терапии. Содержание жалоб больных на эффекты фармакотерапии в тех случаях, когда они обусловлены психологическими факторами, позволяет диагностировать наличие действия некоторых из них и исключить другие (см. прил. 5).

Жалобы на побочные действия лекарств в случаях, когда они не вызваны биологически обусловленным фармакодинамическим эффектом, могут иметь под собой психологическую основу - стремление саботировать результат фармакотерапии (при наличии неосознаваемой выгоды от болезни и т. д. ). Жалобы на отсутствие эффекта фармакотерапии, помимо наличия биологически фундированной резистентности к препаратам, могут иметь под собой психологическую природу - завышение ожиданий эффективности препарата или стремление саботировать результат фармакотерапии в рамках проявлений сопротивления больного. Трансформация подачи картины симптоматики в жалобах больного в тех случаях, когда отсутствует психопатологически обусловленная синдромдинамика, может являться следствием психологически обусловленного стремления саботировать результаты психотерапии.

Знание истинных механизмов, определяющих поведение больного, позволяет точно определить правильную стратегию как фармакологического, так и психотерапевтического вмешательства.

Предлагаемый нами способ может быть использован в условиях психиатрического стационара для больных с диагнозом "шизофрения" и "аффективное расстройство" в стадии формирования ремиссии, обнаруживающих личностные резервы для проведения психодинамически ориентированной психотерапии.

Использование способа не показано у больных на этапе высокой степени выраженности продуктивной психотической симптоматики, при наличии глубокого амотивационного синдрома, сознательной выгоды от болезни и грубых асоциальных и психопатоподобных расстройств, исключающих устойчивое участие в психотерапевтическом процессе.

В исследование, проведенное в отделении восстановительной терапии психически больных Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, было включено 85 больных, диагностированных согласно критериям МКБ-10 в рубрике "Шизофрения"- 53 человека и "Аффективное расстройство" - 32 человека. Вся группа больных получила комплексное психофармако- и динамически ориентированное психотерапевтическое лечение. Эффективность психотерапевтических вмешательств оценивалась по появлению признаков инсайта в ходе терапии. Наличие инсайта отмечалось у 35 человек (41,2%).

Сравнение динамики психопатологического и психодинамического профилей в группах пациентов, успешных в психотерапии (получивших инсайт) и неуспешных (не достигших инсайта), выявило достоверные различия (вероятность различия средних показателей по Стьюденту p<0,05) на момент выписки в этих группах больных: в первой группе уровень продуктивной психопатологической симптоматики по шкале Andreasen был достоверно ниже по сравнению со второй группой. В этой же группе психодинамический профиль при выписке выявил более благоприятные характеристики: достоверно ниже по сравнению со второй группой был показатель неблагоприятного защитного механизма "регрессия" по шкале FKBS и достоверно выше показатели активно-продуктивного копинга по шкале SVF "отвлечение от ситуации" и по шкале Lazarus "самоконтроль".

Таким образом, психотерапевтически успешная комбинированная терапия обеспечивает не только более высокий результат в отношении устранения продуктивной психотической симптоматики, но и положительную динамику личностных структур, ответственных за более активную и ответственную обращенность больных к нормализации своей повседневной деятельности.

Эта терапевтическая динамика представляется весьма важной как для улучшения социального приспособления и качества жизни больных, так и для предотвращения рецидивирования заболевания (табл. 1, 2, 3).

Предложенный способ лечения эндогенных психозов позволяет по сравнению с прежним способом повысить эффективность лечения и сократить сроки лечения.

Источники информации 1. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств под ред. проф В. Н. Краснова и проф. И. Я. Гуровича. М. , 1999 г. , стр. 48-54.

2. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств под ред. проф В. Н. Краснова и проф. И. Я. Гуровича. М. , 1999 г. , стр. 61.

3. В. Д. Вид "Психоаналитическая психотерапия при шизофрении". С. -Пб. , изд-во ин-та им. В. М. Бехтерева, 1993 г.

Формула изобретения

Способ лечения эндогенных психозов путем оценки состояния больного и проведения фармакотерапии и психотерапии, отличающийся тем, что при оценке состояния больного определяют уровень и качество симптоматики, наличие преобладающих защитных механизмов и копинг-стратегий и у больных с продуктивной симптоматикой средней степени выраженности при положительной мотивации хотя бы на один из видов лечения фармакотерапию или психотерапию, при защитных механизмах "обращение против себя" или "проекция" и копинг стратегии "самообвинение" или "поиск социальной поддержки" проводят комплексную фармакотерапию и динамически ориентированную психотерапию, осуществляемую одним врачом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7