Способ пластики обширных дефектов мягких тканей у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии при пластике мягких тканей. Способ включает формирование торакодорзального кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением его в зону дефекта и ее закрытием. При его формировании собственную фасцию широчайшей мышцы спины разобщают с подкожной жировой клетчаткой на участке, соответствующем по размерам дефекту, затем на фасцию помещают и фиксируют расщепленный до сосочкового слоя кожный лоскут, взятый с бедра или ягодицы, при этом окончательное выделение и перемещение сформированного торакодорзального лоскута на место дефекта выполняют после приживления расщепленного кожного лоскута к фасции, что улучшает косметический эффект.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии детского возраста.

Известен способ пластики обширных дефектов мягких тканей, включающий взятие дерматомом расщепленного до сосочкового слоя кожного лоскута с бедра или ягодицы размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта покровных тканей, и последующим переносом его в реципиентную зону. Остающаяся после среза расщепленного кожного лоскута рана выполнена сосочковым слоем клеток дермы и полностью самостоятельно эпителизируется в течение месяца, не оставляя после себя функциональных и заметных косметических дефектов (Волкова А. М. Хирургия кисти. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1996, т. 1, с. 153-154).

Однако при данном способе вследствие недостаточной необходимой внешней компрессии на лоскут и отсутствия собственного кровоснабжения в лоскуте весьма часто возникает рецидив обширного дефекта кожных покровов в реципиентной зоне или рубцовые изменения в этой области вследствие полной или частичной гибели расщепленного лоскута. Кроме того, расщепленным лоскутом невозможно закрыть дефекты, достигающие по своей глубине кости.

В качестве ближайшего аналога принят способ пластики обширных дефектов мягких тканей, включающий формирование торакодорзального лоскута на сосудистой ножке в подмышечной области путем выделения широчайшей мышцы спины с собственной фасцией и выкраивания кожной части лоскута над мышцей размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта, последующее пересечение сосудистой ножки лоскута (торакодорзальной артерии и комитантной вены), ушивание раны донорской зоны, подготовка реципиентного ложа (хирургическая обработка дефекта мягких тканей), перенос сформированного лоскута в область дефекта, анастомозирование сосудов лоскута с ближайшими сосудами, реципиентной зоны и ушивание краев раны (Белоусов А. Е. , Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л. : Медицина, 1988, с. 123-127).

Недостатком известного способа является значительный косметический и функциональный дефекты в донорской зоне в результате сшивания раны, остающейся после поднятия лоскута, с большим натяжением краев, вследствие обширного дефекта кожных покровов, который образуется ввиду использования кожи донорской области в составе торакодорзального лоскута.

Задачей изобретения является создание способа пластики обширных дефектов мягких тканей у детей, позволяющего получить максимальный косметический и функциональный эффект в донорской и реципиентной зонах.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе пластики обширных дефектов мягких тканей, включающем формирование донорского торакодорзального кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке, с последующим перемещением его в зону дефекта и ее закрытием, при формировании торакодорзального лоскута собственную фасцию широчайшей мышцы спины разобщают с подкожной жировой клетчаткой на участке, соответствующем по размерам дефекту, затем на фасцию помещают и фиксируют расщепленный до сосочкового слоя кожный лоскут, взятый с бедра или ягодицы, при этом окончательное выделение и перемещение сформированного торакодорзального лоскута на место дефекта выполняют после приживления расщепленного кожного лоскута к фасции.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект с минимальным косметическим и функциональным дефектом в реципиентной и донорской зонах, поскольку для закрытия дефекта мягких тканей используется васкуляризированный сложнокомпонентный лоскут, имеющий в своем составе широчайшую мышцу спины с собственной фасцией и прижившейся к ней расщепленный кожный лоскут, вследствие чего рана донорской поверхности ушивается без натяжения краев. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию.

Технический результат достигается за счет того, что вместо кожи, расположенной над широчайшей мышцей спины, используют расщепленный кожный лоскут, который полностью приживается к фасции широчайшей мышце спины, за счет того, что к внутренней поверхности расщепленного кожного лоскута плотно прилежит обнаженная обильно васкуляризованная торакодорзальными сосудами фасция широчайшей мышцы спины, а на наружную поверхность расщепленной кожи оказывается равномерная компрессия ушитой кожей с подкожной жировой клетчаткой подмышечной области. Сформированный кожно-фасциально-мышечный торакодорзальный лоскут приобретает все свойства классического торакодорзального лоскута, при этом не имея указанных недостатков. Таким образом, кожа донорской области не используется в составе лоскута, а рана, остающаяся после поднятия сформированного торакодорзального лоскута, ушивается даже с некоторым запасом покровных тканей, что выгодно отличает данный метод от методики использования классического кожно-фасциально-мышечного торакодорзального лоскута, когда в донорской зоне поднятия лоскута всегда имеется дефицит покровных тканей и рана ушивается со значительным натяжением краев, в результате чего образуются выраженные косметические, а нередко и функциональные дефекты подмышечной области. Рана, остающаяся на месте взятия расщепленного до сосочкового слоя клеток лоскута, в течение месяца полностью эпителизируется, не оставляя после себя функциональных и заметных косметических дефектов.

Способ осуществляется следующим образом.

Определяют размеры имеющегося дефекта мягких тканей: на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку, обводят контур, вырезают и производят измерение параметров полученного шаблона. Затем приступают к формированию донорского торакодорзального кожно-фасциально-мышечного лоскута. Для этого больному под интубационным наркозом в положении лежа на боку с отведенной и фиксированной рукой производят разрез кожи по переднему краю широчайшей мышцы спины. Тупым и острым путем обнажают обращенную к кожи поверхность фасции широчайшей мышцы спины, равной по размерам имеющемуся дефекту мягких тканей. Дерматомом выполняют забор расщепленного до сосочкового слоя клеток кожного лоскута с поверхности бедра или ягодицы размером, соответствующим размеру имеющегося дефекта. Затем расщепленный кожный лоскут укладывают, расправляют и фиксируют узловыми швами на фасции широчайшей мышцы спины, после чего рану наглухо ушивают. Рану, остающуюся после взятия расщепленного кожного лоскута, укрывают повязкой с мазью "левомеколь". Дефект мягких тканей также укрывают повязкой с мазью "левомеколь" и в дальнейшем - до второго этапа операции - ежедневно осматривают, промывают с наложением мазевых повязок для очищения и образования грануляций. Через 5-6 недель, необходимых для приживления расщепленного кожного лоскута к фасции широчайшей мышцы спины, выполняют второй этап операции. По старому разрезу производят доступ к широчайшей мышце спины, выделяют ее сосудистую ножку (торакодорзальная артерия и комитантные вены) и выкраивают лоскут широчайшей мышцы спины с собственной фасцией и приросшей к ней расщепленной кожей размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта мягких тканей, который, в свою очередь, подвергают хирургической обработке (иссекают нежизнеспособные и рубцово измененные ткани), а также выделяют ближайшие к области дефекта артерию и вену. Сформированный кожно-фасциально-мышечный торакодорзальный лоскут с сосудистой ножкой отсекают от ложа и переносят в реципиентную область, где производят его реваскуляризацию с ближайшей артерией и комитантной веной. Затем осуществляют фиксацию лоскута узловыми швами к окружающим тканям, закрывая дефект и максимально повторяя нормальный рельеф тканей. Донорскую рану ушивают с оставлением в подкожной клетчатке страховочного дренажа. В раннем послеоперационном периоде выполняют динамический контроль за качеством микроциркуляции в лоскуте.

Пример. Больной П. , 14 лет. Диагноз: Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в с/3, скальпированный дефект, размозжение мягких тканей с/3 пр. голени.

Травма получена в результате ДТП 20.05.99. Первично: произведена обработка раны, стабилизация места перелома стержневым аппаратом СКИД-2. Раневой дефект мягких тканей закрыт частично местными тканями, а частично мазевыми повязками. Размеры дефекта составили 15 на 9 см, глубина до 4 см. Принято решение о пластике дефекта кожно-фасциально-мышечным торакодорзальным лоскутом с использованием в качестве кожного компонента расщепленного кожного лоскута. Интраоперационно в положении лежа на боку с отведенной и фиксированной рукой производен разрез кожи по переднему краю широчайшей мышцы спины. Тупым и острым путем обнажена обращенная к коже поверхность фасции широчайшей мышцы спины на площади, равной площади имеющегося дефекта мягких тканей - 15 на 9 см. Дерматомом выполнен забор расщепленного до сосочкового слоя клеток кожного лоскута с наружно-боковой поверхности бедра размерами 15 на 9 см. Затем расщепленный кожный лоскут уложен, расправлен и фиксирован узловыми швами на фасции широчайшей мышцы спины, после чего рана наглухо ушита. Рана, оставшаяся после взятия расщепленного кожного лоскута, укрыта повязкой с мазью "левомеколь" Дефект мягких тканей также укрыт повязкой с мазью "левомеколь" и в дальнейшем - до второго этапа операции - ежедневно осматривался и перевязывался с наложением мазевых повязок для очищения и образования грануляций. Через 5 недель (28.06.99) выполнен второй этап операции. По старому разрезу произведен доступ к широчайшей мышце спины, выделена ее сосудистая ножка (торакодорзальная артерия и комитантные вены) и выкроен лоскут широчайшей мышцы спины с собственной фасцией и приросшей к ней расщепленной кожей размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта мягких тканей - 15 на 9 см. Дефект мягких тканей осмотрен - в глубине выполнен грануляциями, и подвержен хирургической обработке (иссечены нежизнеспособные и рубцово-измененные по краям дефекта ткани). Выделены ближайшие к области дефекта артерия и вена (задняя большеберцовая артерия и вена). Сформированный кожно-фасциально-мышечный торакодорзальный лоскут с сосудистой ножкой отсечен от ложа и перенесен в реципиентную область, где произведена его реваскуляризация с задней большеберцовой артерией и веной (анастомозирование выполнялось узловыми швами нитью 8/0 полипропилен). Затем осуществлена фиксация лоскута узловыми швами к окружающим тканям. Отмечено, что дефект полностью закрыт сформированным лоскутом, повторяя нормальный рельеф тканей. Донорская рана ушита с оставлением в подкожной клетчатке страховочного дренажа. В раннем послеоперационном периоде выполнялся динамический контроль за качеством микроциркуляции в лоскуте (лоскут розовый, с хорошим капиллярным ответом). В послеоперационном периоде осложнений не было.

Больной обследован через полгода после последней операции. Ткани в области бывшего дефекта мягкие, рубцы не выражены, констатировано, что лоскут полностью прижился. В подмышечной области справа - в области забора сформированного торакодорзального лоскута - невыраженные рубцы и функциональных расстройств нет.

Формула изобретения

Способ пластики обширных дефектов мягких тканей у детей, включающий формирование донорского торакодорзального кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением в зону дефекта и его закрытием, отличающийся тем, что при формировании торакодорзального лоскута разрез кожи производят по переднему краю широчайшей мышцы спины, собственную фасцию которой разобщают с подкожной жировой клетчаткой на участке, соответствующем по размеру дефекту, затем расщепленный до сосочкового слоя кожный лоскут, взятый с бедра или ягодицы, укладывают внутренней поверхностью на фасцию, расправляют и фиксируют, после приживления расщепленного кожного лоскута к фасции путем доступа по старому разрезу выделяют торакодорзальную артерию, комитантные вены, выкраивают лоскут широчайшей мышцы спины с собственной фасцией и приросшей к ней расщепленной кожей размерами, соответствующими дефекту, в зону которого его перемещают.