Способ пластики обширных дефектов покровных тканей у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Сущность изобретения: предварительно на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают по его контуру шаблон, разрез кожи производят по переднему краю широчайшей мышцы спины и собственную фасцию зубчатой мышцы спины без пересечения сосудистой ножки тупым и острым путем разобщают с подкожно-жировой клетчаткой и зубчатой мышцей спины на участке, соответствующем по размерам дефекту, в подкожно-жировой клетчатке над широчайшей мышцей спины создают полость в виде кармана, соответствующую по размерам полиэтиленовому шаблону дефекта, после чего разворачивают выделенную фасцию в дорзальном направлении и укладывают в кармане наружной поверхностью к внутренней поверхности кожи, максимально расправляют ее и фиксируют, а между фасцией зубчатой мышцы и широчайшей мышцей спины прокладывают полиэтиленовый шаблон и рану наглухо ушивают. После прорастания сосудов фасции в расположенную над ней кожу по старому разрезу производят доступ к широчайшей мышце спины и выкраивают кожно-фасциальный лоскут с сосудистой ножкой размерами, соответствующими дефекту, в зону которого его перемещают, что позволяет получить выраженный клинический эффект с минимальным косметическим и функциональным дефектом в реципиентной и донорской зонах.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии детского возраста.

Известен способ пластики обширных дефектов покровных тканей, в том числе и у детей, включающий взятие полнослойного свободного кожного лоскута, включающего в себя все слои эпидермиса и дермы, без жировой ткани, с бедра или ягодицы, размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта покровных тканей и последующим переносом его в реципиентную зону. Остающуюся после среза полнослойного кожного лоскута рану ушивают путем отсепаровывания кожи под подкожно-жировой клетчаткой и натяжением краев образовавшегося дефекта. (Волкова А.М. Хирургия кисти. Екатеринбург, Уральский рабочий, 1996, т.1, с. 154).

Однако при использовании данного способа вследствие недостаточной необходимой внешней компрессии на лоскут и отсутствия собственного кровоснабжения в лоскуте весьма часто возникает рецидив обширного дефекта кожных покровов в реципиентной зоне или рубцовые изменения в этой области вследствие полной или частичной гибели полнослойного кожного лоскута. Кроме того, часто в донорской области возникают рубцовые изменения кожных покровов вследствие чрезмерного натяжения краев раны при заборе большого по площади кожного трансплантата.

Известен также способ пластики обширных дефектов покровных тканей, включающий формирование окололопаточного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке в окололопаточной области путем выделения окололопаточной артерии с комитантными венами, выделения окололопаточной фасции с внутренней стороны и выкраивания кожной части лоскута над фасцией, размерами, соответствующими размерам имеющегося дефекта, последующее пересечение сосудистой ножки лоскута (кожной окололопаточной артерии и комитантной вены), ушивание раны донорской зоны, подготовку реципиентного ложа (хирургическая обработка дефекта мягких тканей), перенос сформированного лоскута в область дефекта, анастомозирование сосудов лоскута с ближайшими сосудами реципиентной зоны и ушивание краев раны (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988, с.125-126).

Недостатком известного способа является значительный косметический и функциональный дефекты в донорской зоне, остающиеся после поднятия лоскута, ввиду обширного дефекта кожных покровов, который образуется вследствие использования кожи донорской области в составе окололопаточного лоскута и своеобразной локализации лоскута, заключающейся в невыгодном расположении и трудностей ушивания раны.

В качестве ближайшего аналога принят способ пластики обширных дефектов покровных тканей, включающий формирование кожно-фасцально-мышечного торакодорзального лоскута на сосудистой ножке в подмышечной области путем выделения части широчайшей мышцы спины и выкраивания кожной части лоскута над собственной фасцией широчайшей мышцы размерами, соответствующими имеющемуся дефекту, последующее пересечение сосудистой ножки лоскута (торакодорзальной артерии и комитантной вены), ушивание раны донорской зоны, подготовку реципиентного ложа (хирургическая обработка дефекта мягких тканей), перенос сформированного лоскута в область дефекта, анастомозирование сосудов лоскута с ближайшими сосудами реципиентной зоны и ушивание краев раны (А.Е. Белоусов, С. С.Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988, с. 123-125).

Недостатком известного способа является невозможность формирования кожно-фасциального торакодорзального лоскута, вследствие анатомически интимного сращения фасции широчайшей мышцы спины с широчайшей мышцей. Кроме того, образуется значительный функциональный дефект в донорской зоне в результате неизбежного повреждения широчайшей мышцы спины, несущей важную функциональную нагрузку.

Задачей изобретения является создание способа пластики обширных дефектов покровных тканей у детей, позволяющего получить максимальный косметический и функциональный эффект в донорской и реципиентной зонах.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе пластики обширных дефектов покровных тканей у детей, включающем формирование донорского кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением в зону дефекта и его закрытием, предварительно на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают по его контуру шаблон, при формировании кожно-фасциального лоскута разрез кожи производят по переднему краю широчайшей мышцы спины, собственную фасцию зубчатой мышцы спины без пересечения сосудистой ножки тупым и острым путем разобщают с подкожно-жировой клетчаткой и зубчатой мышцей спины на участке, соответствующем по размерам дефекту, в подкожно-жировой клетчатке над широчайшей мышцей спины создают полость в виде кармана, соответствующую по размерам полиэтиленовому шаблону дефекта, затем разворачивают выделенную фасцию в дорзальном направлении и укладывают в кармане наружной поверхностью к внутренней поверхности кожи, максимально расправляют ее и фиксируют, между фасцией зубчатой мышцы и широчайшей мышцей спины прокладывают полиэтиленовый шаблон и рану наглухо ушивают, после прорастания сосудов фасции в расположенную над ней кожу по старому разрезу производят доступ к широчайшей мышце спины и выкраивают кожно-фасциальный лоскут с сосудистой ножкой размерами, соответствующими дефекту, в зону которого его перемещают.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат: способ позволяет получить выраженный клинический эффект с минимальным косметическим и функциональным дефектом в реципиентной и донорской зонах, поскольку для закрытия дефекта покровных тканей используют реваскуляризированный сложнокомпонентный лоскут, имеющий в своем составе перемещенную фасцию зубчатой мышцы спины, в результате чего не травмируется функционально значимая широчайшая мышца спины. В состав единого лоскута также входит удачно локализованный и прижившейся к фасции полнослойный кожный лоскут, вследствие чего рана донорской поверхности ушивается без значительного натяжения краев. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию.

Технический результат достигается за счет того, что вместо широчайшей мышцы спины используют фасцию зубчатой мышцы спины, перемещенную в сформированную полость в виде кармана над широчайшей мышцей спины, что способствует полному приживлению кожи подмышечной области к фасции зубчатой мышцы, благодаря обильной васкуляризации последней и предотвращают возможное сращение фасции зубчатой мышцы с широчайшей мышцей спины, благодаря медицинской полиэтиленовой пленке (шаблона дефекта), помещенной под перемещенной фасцией и соответственно над широчайшей мышцей спины. Сформированный кожно-фасциальный лоскут на основе фасции зубчатой мышцы спины приобретает все свойства торакодорзального лоскута, не имея при этом вышеуказанных присущих ему недостатков. Таким образом, полнослойная кожа донорской области используется в составе лоскута, а широчайшая мышца спины не травмируется в процессе операции, что отличает данный метод от методики использования классического кожно-фасциально-мышечного торакодорзального лоскута, когда после поднятия лоскута остается выраженный функциональный дефект, и отличает данный метод от методики использования кожно-фасциального окололопаточного лоскута, когда после поднятия лоскута рану ушивают со значительным натяжением краев, что происходит в меньшей степени при использовании описываемого метода вследствие косметически выгодной локализации - в подмышечной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Определяют размеры имеющегося дефекта покровных тканей: на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку, обводят его контур и вырезают шаблон. Дефект покровных тканей укрывают повязкой с мазью "левомеколь" и в дальнейшем - до второго этапа операции - ежедневно осматривают, промывают с наложением мазевых повязок для очищения и образования грануляций. Затем приступают к формированию донорского кожно-фасциального лоскута. Для этого больному под интубационным наркозом, в положении лежа на боку с отведенной и фиксированной рукой производят разрез кожи по переднему краю широчайшей мышцы спины. Собственную фасцию зубчатой мышцы спины без пересечения сосудистой ножки тупым и острым путем разобщают с подкожно-жировой клетчаткой и зубчатой мышцей спины на участке, соответствующем по размерам дефекту. Затем в подкожно-жировой клетчатке над широчайшей мышцей спины создают полость в виде кармана, соответствующую по размерам полиэтиленовому шаблону дефекта, после чего разворачивают выделенную фасцию в дорзальном направлении и укладывают в кармане наружной поверхностью к внутренней поверхности кожи, максимально расправляют ее и фиксируют, а между фасцией зубчатой мышцы и широчайшей мышцей спины прокладывают полиэтиленовый шаблон и рану наглухо ушивают. Через 5-6 недель, необходимых для прорастания сосудов фасции зубчатой мышцы спины в расположенную над ней кожу, выполняют второй этап операции. По старому разрезу производят доступ к широчайшей мышце спины, полиэтиленовый шаблон удаляют и выкраивают кожно-фасциальный лоскут размерами, соответствующими имеющемуся дефекту покровных тканей, который, в свою очередь, подвергают хирургической обработке (иссекают нежизнеспособные и рубцово измененные ткани), а также выделяют ближайшие к области дефекта артерию и вену. Сформированный кожно-фасциальный лоскут с сосудистой ножкой отсекают от ложа и переносят в реципиентную область, где производят его реваскуляризацию с ближайшей артерией и комитантной веной. Затем осуществляют фиксацию лоскута узловыми швами к окружающим тканям, закрывая дефект и максимально повторяя нормальный рельеф тканей. Донорскую рану ушивают с оставлением в подкожной клетчатке страховочного дренажа. В раннем послеоперационном периоде выполняют динамический контроль за качеством микроциркуляции в лоскуте.

Пример. Больной Б., 12 лет. Диагноз: открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в с/3, скальпированный дефект передней поверхности с/3 лев. голени.

Травма получена в результате ДТП 15.04.2000. Первично: произведена обработка раны, стабилизация места перелома стержневым аппаратом СКИД-2. Раневой дефект мягких тканей закрыт частично местными тканями, а частично мазевыми повязками. Размеры дефекта составили 12 х 7 см, глубина дефекта до частично поврежденных мышц - 1,5 см. На имеющийся дефект наложена полиэтиленовая пленка и по его контуру выкроен шаблон. Принято решение о пластике дефекта кожно-фасциальным лоскутом на основе перемещенной фасции зубчатой мышцы спины. Интраоперационно, под интубационным наркозом, в положении лежа на боку с отведенной и фиксированной рукой произведен разрез кожи по переднему краю широчайшей мышцы спины. Тупым и острым путем собственную фасцию зубчатой мышцы спины без пересечения сосудистой ножки (a. et v. serratus) разобщили с подкожно-жировой клетчаткой и зубчатой мышцей спины на участке соответствующем по размерам дефекту. В подкожном пространстве над широчайшей мышцей спины тупым и острым путем создана полость в виде кармана размерами, соответствующими полиэтиленовому шаблону. Затем, выделенная фасция развернута в дорзальном направлении и уложена в кармане наружной поверхностью к внутренней поверхности кожи, максимально расправлена и фиксирована, а между фасцией зубчатой мышцы и широчайшей мышцей спины проложен полиэтиленовый шаблон. После чего рана наглухо ушита. Через 5 недель 21.05.2000 выполнен второй этап операции. По старому разрезу произведен доступ к широчайшей мышце спины. Полиэтиленовый шаблон удален и выкроен кожно-фасциальный лоскут размерами, соответствующими имеющемуся дефекту покровных тканей, который, в свою очередь, подвергнут хирургической обработке (иссечены нежизнеспособные и рубцово измененные ткани), а также выделена ближайшая к области дефекта - передняя большеберцовая артерия и вена. Сформированный кожно-фасциальный лоскут с сосудистой ножкой отсечен от ложа и перенесен в реципиентную область, где произведена его реваскуляризация с передней большеберцовой артерией и комитантной веной. Затем осуществлена фиксация лоскута узловыми швами к окружающим тканям, дефект закрыт и констатировано, что лоскут повторяет нормальный рельеф тканей. Донорская рана ушита с оставлением в подкожной клетчатке страховочного дренажа. В раннем послеоперационном периоде выполнялся динамический контроль за качеством микроциркуляции в лоскуте (лоскут розовый, с хорошим капиллярным ответом). В послеоперационном периоде осложнений не было.

Больной обследован через полгода после последней операции. Ткани в области бывшего дефекта мягкие, рубцы не выражены, констатировано, что лоскут полностью прижился. В подмышечной области справа - в области забора сформированного кожно-фасциального лоскута - невыраженные рубцы и функциональных расстройств нет.

Формула изобретения

Способ пластики обширных дефектов покровных тканей, включающий формирование донорского кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением в зону дефекта и его закрытием, отличающийся тем, что предварительно на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают по его контуру шаблон, при формировании кожно-фасциального лоскута разрез кожи производят по переднему краю широчайшей мышцы спины, собственную фасцию зубчатой мышцы спины без пересечения сосудистой ножки тупым и острым путем разобщают с подкожно-жировой клетчаткой и зубчатой мышцей спины на участке, соответствующем по размерам дефекту, в подкожно-жировой клетчатке над широчайшей мышцей спины создают полость в виде кармана, соответствующую по размерам полиэтиленовому шаблону дефекта, затем разворачивают выделенную фасцию в дорзальном направлении и укладывают в кармане наружной поверхностью к внутренней поверхности кожи, максимально расправляют ее и фиксируют, между фасцией зубчатой мышцы и широчайшей мышцей спины прокладывают полиэтиленовый шаблон и рану наглухо ушивают, после прорастания сосудов фасции в расположенную над ней кожу по старому разрезу производят доступ к широчайшей мышце спины и выкраивают кожно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке размерами, соответствующими дефекту, в зоне которого его перемещают.