Способ эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при исследовании задней уретры и мочевого пузыря после фаллоэндопротезирования. Формируют временный уретральный свищ по средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу. Вводят эндоурологический инструмент в полость мочевого пузыря через сформированный свищ. Способ позволяет привести эндоскопическое исследование задней уретры и мочевого пузыря после фаллоэндопротезирования. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической урологии.

Для лечения эректильной дисфункции широко выполняют операции фаллоэндопротезирования (имплантация внутрь кавернозных тел полового члена эндопротезов). В подавляющем большинстве случаев применяют в основном протезы с постоянной длиной и толщиной (жесткие, полуригидные и пластические), вследствие их значительно меньшей себестоимости. При отсутствии послеоперационных осложнений пациенты носят в себе вживленные эндопротезы всю оставшуюся жизнь. Однако кроме чисто бытовых и косметических затруднений, вследствие постоянно растянутого в длину и "несгибаемого" полового члена, у этой группы пациентов могут быть трудности, связанные с проведением в последующем различных эндоурологических манипуляций и операций.

Известно, что все стандартные способы эндоскопии мочевыводящих путей проводятся с помощью инструментов, имеющих постоянную длину (уретроцистоскоп резектоскоп) и рассчитанных для применения на неэрегированном пенисе. Поэтому проведение любой типичной трансуретральной эндоскопической процедуры после фаллоэндопротезирования не представляется возможным, так как общая длина уретры превышает длину эндоуретральной рабочей части инструмента.

Известны различные урологические операции (трансвезикальная аденомэктомия, трансвезикальная резекция опухоли мочевого пузыря, цистолитотомия и др. ), заключающиеся в широком обнажении, рассечении передней стенки мочевого пузыря доступом через переднюю брюшную стенку и выполнении необходимого объема операции (Оперативная урология (Руководство)/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 186-191).

Известны другие редкие доступы к мочевому пузырю - промежностный и инфрасимфизарный, которые применяют при невозможности проведения операции на мочевом пузыре через традиционные доступы (Оперативная урология (Руководство)/ Под ред. П.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 192-194).

Недостатки указанных доступов: - все они подразумевают выполнение операций обычными хирургическими способами; - значительно возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений; - послеоперационный период и период реабилитации, как правило, длительные и тяжелые.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ эндоскопии (эпицистоскопии) мочевого пузыря через надлобковый мочепузырный свищ (Оперативная урология (Руководство)/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 209). Согласно прототипу постоянный мочепузырный свищ заранее формируется над лобком и используется для удаления инородных тел мочевого пузыря.

Недостатки указанного способа: - обязательно наличие ранее сформированного надлобкового мочевого свища; - значительное увеличение сроков предоперационного периода; - невозможно применение данного способа в ургентной урологии, когда нет времени на предварительное формирование свищевого хода, выполняющего функцию эндоскопического канала; - применение данного способа без предварительного формирования мочевого свища значительно увеличивает риск интраоперационных осложнений, особенно у тучных пациентов и у ранее перенесших хирургические вмешательства в зоне операции; - невозможно выполнение операций на задней уретре и предстательной железе.

Задача изобретения.

Обеспечение возможности эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря с диагностической и лечебной целью у больных после ранее проведенных операций фаллоэндопротезирования.

Поставленная задача достигается тем, что накладывают временный уретральный свищ по средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу, выполняют необходимую трансуретральную манипуляцию при помощи обычных эндоскопических инструментов с последующим послойным ушиванием раневого канала и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером.

Новизна способа: - временный уретральный свищ формируют только при возникновении необходимости проведения трансуретральной эндоурологической процедуры;
- свищ формируют по средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу, что позволяет проводить эндоскопические процедуры с диагностической целью и трансуретральные операции на задней уретре, предстательной железе и мочевом пузыре.

Изобретение поясняется чертежами, где
на фиг.1 показана схема доступа;
на фиг.2 - схема расположения инструмента.

Сущность способа заключается в следующем.

Положение больного на урологическом операционном столе лежа на спине с разведенными ногами, как для эндоскопической операции. Анестезия общая или местная в зависимости от заболевания и цели операции. После обработки операционного поля по общим правилам в уретру вводится пластиковый уретральный катетер. По средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу пальпируем уретру. Разрез кожи поперечный длиной до 2 см. Послойно обнажаем спонгиозное тело уретры. Вокруг планируемого разреза уретры на спонгиозное тело накладываем 4 кетгутовые лигатуры для уменьшения кровоточивости губчатой ткани. Над пальпируемым катетером выполняем продольный разрез уретры длиной до 1 см. Уретральный катетер извлекаем и через сформированный уретральный свищ вводим необходимый инструмент по направлению к мочевому пузырю. Дальнейшие манипуляции зависят от цели эндоскопической операции. Операции выполняем по обычным методикам, используя стандартные оптические инструменты. По завершении операции через наружное отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь, минуя уретральный свищ, устанавливаем катетер Фоллея. Рана уретры ушивается послойно рассасывающимся инертным материалом типа викрил и 1-2 швами на кожу. Уретральный катетер сохраняем в уретре не более 2-3 суток. Кожные швы снимаем через 7-8 дней.

Оперировали 4 пациентов в возрасте 64-73 года. Все они ранее перенесли операцию фаллоэндопротезирования полуригидными силиконовыми эндопротезами в сроки 3 месяца - 2,5 года до госпитализации. Клинические диагнозы при поступлении - стеноз шейки мочевого пузыря - 2, доброкачественная гипертрофия простаты - 1, опухоль мочевого пузыря - 1. Проведенные перед операцией анатомические измерения показали превышение длины уретры над длиной эндоуретральной рабочей части инструментов. Операцией выбора явилась уретростомия в пеноскротальном углу и трансуретральная резекция (ТУР) простаты (1), ТУР опухоли (1) и рассечение рубцового стеноза шейки мочевого пузыря (2).

Клинический пример.

Пациент Г. , 73 года. Госпитализирован в декабре 2000 г. с клинической картиной прогрессирующей инфравезикальной обструкции. Ранее перенесенные операции:
1996 год - чреспузырная аденомэктомия,
1998 год - фаллоэндопротезирование полуригидными силиконовыми эндопротезами.

При обследовании (УЗИ, уретрография, урофлоуметрия) подтвержден диагноз стеноза шейки мочевого пузыря после аденомэктомии. Анатомические измерения: длина пениса - 16 см, длина уретры (измерена введением уретрального катетера до непреодолимого препятствия) - не менее 24 см). Т.о. общая длина уретры превышает длину рабочей части уретроцистоскопа и резектоскопа (22 и 19 см). После обработки операционного поля по общим правилам в уретру введен пластиковый уретральный катетер. По средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу над пальпируемой уретрой выполнен поперечный разрез кожи длиной 1,5 см. Выделено спонгиозное тело уретры. Вокруг планируемого разреза уретры на спонгиозное тело наложены 4 кетгутовые лигатуры для уменьшения кровоточивости губчатой ткани. Над пальпируемым катетером между держалками выполнили продольный разрез уретры длиной до 1 см. Уретральный катетер удален и через сформированный уретральный свищ выполнена необходимая эндоскопическая операция - рассечение стеноза шейки мочевого пузыря и ТУР рубцовых тканей. Через наружное отверстие уретры в мочевой пузырь проведен мимо уретрального свища катетер Фоллея. Рана ушита послойно наглухо викрилом и хлопчатобумажными нитями.

Послеоперационный период протекал обычно. Уретральный катетер удален на 3 сутки. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Швы с кожи на мошонке сняты через 7 дней. Заживление раны первичным натяжением. Контрольная уретроскопия через 2 недели - полное заживление внутренней слизистой уретры на месте уретрального свища. При урофлоуметрии - максимальная объемная скорость потока мочи - 18 мл/с (до операции - 9 мл/с).

Таким образом, выполнение любой трансуретральной манипуляции с диагностической и лечебной целью у больных после ранее проведенных операций фаллоэндопротезирования, приведших к постоянному растяжению полового члена и удлинению уретры, возможно через временный уретральный свищ, сформированный в пеноскротальном углу по средней линии у корня мошонки, причем для выполнения операции используется обычный стандартный набор эндоурологического инструментария.

Положительный эффект
Предложенный способ позволяет выполнять любые эндоскопические операции и манипуляции на задней уретре и мочевом пузыре у пациентов после фаллоэндопротезирования.

Тяжесть и продолжительность послеоперационного периода значительно меньше в этой группе больных, чем у пациентов после открытых операций.

Продолжительность и течение послеоперационного периода не отличаются от таковых после аналогичных эндоскопических трансуретральных операций.

Формула изобретения

Способ эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря у больных после фаллоэндопротезирования, включающий введение эндоурологического инструментария в полость мочевого пузыря через сформированный свищ, отличающийся тем, что временный уретральный свищ формируют по средней линии у корня мошонки в пеноскротальном углу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2