Способ эндохирургической адреналэктомии

 

Изобретение относится к медицине, эндовидеохирургии, и может быть использовано при адреналэктомии. Выполняют чрезбрюшинный доступ. Выполняют селективную флебографию. Определяют длину центральной вены надпочечника. Вводят в просвет вены световод. Располагают конец световода в устье вены. Подключают световод к источнику света. Отключают осветитель лапароскопа. Визуализируют центральную вену надпочечника в проходящем свете. Используют эффект трансиллюминации. Выделяют и клипируют центральную вену надпочечника. Удаляют макропрепарат надпочечника. Способ позволяет объективно визуализировать центральную вену надпочечника.

Изобретение относится к медицине, эндовидеохирургии, лапароскопической хирургии и может быть использовано при эндохирургической адреналэктомии.

Общеизвестны преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной. Они выражаются прежде всего в снижении травматичности операции. Существенное уменьшение объема рассекаемых тканей, величины кровопотери способствует бурному развитию техники эндохирургии в последнее время, изменению принципов оперативного лечения многих заболеваний.

Анатомическое расположение надпочечников позволяет максимально использовать преимущества эндохирургии для их удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры. Однако расположение надпочечников в забрюшинном пространстве в непосредственной близости с жизненно важными органами, крупными сосудами требует специальной разработки оригинальных методик, позволяющих осуществлять надежную визуализацию и выделение надпочечника и его сосудов.

Эндоскопическая адреналэктомия может быть отнесена к относительно недавно разработанной процедуре. Известны различные методики ее выполнения с использованием главным образом трансабдоминального или забрюшинного доступов (Савельев B. C. Эндоскопическая хирургия. Геотар. Медицина. М., 1998, 289-295).

Наиболее близким к заявленному является способ эндохирургической адреналэктомии трансабдоминальным доступом, выбранный нами в качестве прототипа (Борисов А.Е. и др. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства. Санкт-Петербург, 2000, 117-127). Известный способ включает выделение и клипирование центральной вены надпочечника с использованием титановых клипс, диссекцию, мобилизацию надпочечника и его удаление путем помещения в пластиковый или латексный эндоконтейнер.

Выполнение оперативного вмешательства по известному способу нередко осложняется длительными поисками центральной вены надпочечника, ее повреждениями при выделении, что ведет к массивному кровотечению и требует перехода к лапаротомии.

Часто визуализация и клипирование центральной вены надпочечника возможны только после обширной диссекции тканей. Однако в этом случае тракция опухоли нередко сопровождается повреждением невизуализированной и поэтому неклипированной центральной вены надпочечника.

Вариабельность размеров, а также положения центральной вены надпочечника по отношению к окружающим органам, различные варианты впадения в нижнюю полую вену справа и в левую почечную вену слева усложняют поиски центральной вены надпочечника во время эндохирургического вмешательства.

Известный способ не предполагает использования специальных приемов, направленных на визуализацию центральной вены надпочечника. Между тем раннее клипирование центральной вены надпочечника позволяет избежать серьезных осложнений при выделении макропрепарата патологически измененного надпочечника, а также избежать нежелательного выброса гормонов при гормонально активных опухолях. Раннее клипирование центральной вены надпочечника обеспечивает подвижность тканей при выделении патологически измененного надпочечника, существенно упрощая процесс его мобилизации.

Нами поставлена задача разработать методику эндохирургической адреналэктомии, позволяющую надежно клипировать центральную вену надпочечника на ранних этапах вмешательства перед мобилизацией макропрепарата надпочечника.

Технический результат предлагаемого способа заключается в уменьшении числа интраоперационных осложнений за счет четкой, объективной визуализации центральной вены надпочечника в результате получения ее изображения при исследовании в проходящем свете с использованием эффекта трансиллюминации при эндохирургической адреналэктомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией выполняют катетеризацию правой или левой бедренной вены по Сельдингеру (на больной стороне). Выполняют селективную флебографию центральной вены надпочечника. Определяют длину центральной вены надпочечника. Через катетер в нее вводят световод. Располагают конец катетера в устье центральной вены надпочечника. Конец световода при этом устанавливают так, чтобы он выступал из катетера на величину, равную длине вены. Для достижения указанного взаиморасположения катетеров используют метки на катетере и световоде. Последний фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку в области пункции вены.

Под эндотрахеальным наркозом для создания оперативного доступа накладывают пневмоперитонеум в параумбиликальной точке выше пупка при помощи иглы Вереша и устанавливают в параумбиликальной точке 10-мм торакопорт. Через последний вводят тубус лапароскопа. Выполняют обзорную лапароскопию для оценки топографоанатомических соотношений органов. Выбирают оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Обычно при правосторонней адреналэктомии второй троакар устанавливают в точке под мечевидным отростком несколько левее средней линии и ретрактором отводят печень краниально.

При левосторонней адреналэктомии второй троакар, для отведения селезенки медиально, устанавливают в точке под мечевидным отростком несколько правее средней линии. Расположение остальных троакаров аналогично для правосторонней и левосторонней адреналэктомии.

После создания зоны оперативного действия и осмотра места предполагаемых манипуляций световод, расположенный в центральной вене надпочечника, подключают к источнику ксенонового света, а осветитель лапароскопа отключают. Визуализируют световод в центральной вене надпочечника, определяют границы вены. Производят ориентировку при основном освещении лапароскопа. Визуализированную центральную вену надпочечника выделяют при помощи электрокоагуляции и тупо. Удаляют световод из центральной вены надпочечника. Центральный и периферический концы вены клипируют, вену пересекают ножницами. При необходимости для точного определения направления диссекции при выделении вены указанные приемы, направленные на визуализацию центральной вены надпочечника, повторяют несколько раз.

Макропрепарат надпочечника за счет диссекции посредством электрокоагуляции и тупо полностью выделяют из окружающей клетчатки. Все идущие к органу сосуды клипируют и коагулируют. Выделенный макропрепарат помещают в эндоконтейнер и удаляют.

Благодаря строгому соответствию взаиморасположения световода и русла центральной вены надпочечника при экранировании катетером отдела световода, расположенного в нижней полой вене (справа) или левой почечной вене (слева), достигается четкая визуализация вены, ее границ, что облегчает ее нахождение на операции.

Относительно небольшие размеры исследуемой структуры, ее частичное или полное прикрытие соседними структурами, исходный "темный" фон в брюшной полости при выключенном осветителе лапароскопа требуют обязательного соблюдения эмпирически подобранных нами условий выполнения исследования, касающихся взаиморасположения концов световода и катетера. Только в этом случае нам удавалось получить отчетливое изображение центральной вены надпочечника.

Предложенным способом эндохирургическая адреналэктомия выполнена 37 больным с различными опухолями надпочечников, во всех случаях получена четкая визуализация центральной вены надпочечника, произведено ее надежное клипирование на ранних этапах вмешательства. Осложнений, связанных с повреждением вены на операции, не отмечено.

Клинический пример 1.

Больная К. 64 лет оперирована по поводу смешанной гормонально-неактивной аденомы правого надпочечника.

Под местной анестезией выполнена катетеризация правой бедренной вены по Сельдингеру. Произведена селективная флебография центральной вены правого надпочечника. Длина центральной вены правого надпочечника 5 мм. Через катетер в центральную вену надпочечника введен световод. Катетер установлен в устье центральной вены правого надпочечника. Конец световода выступает из катетера на 5 мм.

Под эндотрахеальным наркозом в точке над пупком при помощи иглы Вереша наложен пневмоперитонеум закисью азота, введен тубус лапароскопа. Инструменты введены в типичных точках. Световод подключен к источнику ксенонового света. Осветитель лапароскопа отключен. Визуализирована центральная вена правого надпочечника. Последняя выделена. Световод удален из венозного русла. Центральная вена правого надпочечника клипирована с учетом полученного изображения. Посредством электрокоагуляции и тупо полностью выделен макропрепарат надпочечника из окружающих тканей, помещен в эндоконтейнер и удален через параумбиликальный разрез. Газ из брюшной полости удален, инструменты извлечены. Послойное ушивание ран, йод, асептическая повязка.

На макропрепарате опухоль желтого цвета 3,5 х 2,7 см с тканью измененного надпочечника.

Швы сняты на 7 сутки. На 8 сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2.

Больная Н., 41 года оперирована по поводу феохромоцитомы левого надпочечника. Под местной анестезией выполнена катетеризация левой бедренной вены по Сельдингеру. Произведена селективная флебография центральной вены левого надпочечника, длина вены 15 мм. Через катетер в центральную вену левого надпочечника введен световод, катетер установлен в устье вены, а световод выступает из катетера на 15 мм.

Под эндотрахеальным наркозом в брюшную полость в типичных местах введены инструменты для эндохирургической адреналэктомии. Используя эффект трансиллюминации в проходящем свете, визуализирована центральная вена левого надпочечника при отключенном осветителе лапароскопа и подключенном к источнику света световоде. Световод удален из венозного русла. Центральная вена левого надпочечника клипирована 1:1 и пересечена ножницами. При помощи электрокоагуляции и тупо макропрепарат патологически измененного надпочечника полностью выделен из окружающей клетчатки. К зоне операции поставлен страховочный дренаж. Макропрепарат помещен в силиконовый контейнер, извлечен через параумбиликальный разрез. Инструменты извлечены. Послойное ушивание ран. На макропрепарате - феохромоцитома левого надпочечника 6 мм в диаметре. Течение ближайшего послеоперационного периода гладкое. Интраоперационных осложнений, связанных с повреждением центральной вены левого надпочечника, не отмечено.

Формула изобретения

Способ эндохирургической адреналэктомии, включающий чрезбрюшинный доступ, выделение и клипирование центральной вены надпочечника, выделение и удаление макропрепарата патологически измененного надпочечника, отличающийся тем, что перед выделением центральной вены надпочечника выполняют селективную флебографию и определяют ее длину, по катетеру в просвет вены вводят световод, располагают конец световода в устье вены, после чего подключают световод к источнику света, отключают осветитель лапароскопа и визуализируют центральную вену надпочечника в проходящем свете, используя эффект трансиллюминации.