Способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, и может быть использовано при экстирпации матки. После экстирпации матки при опущении стенки влагалища и относительном недержании мочи забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели, фиксируют через них культю влагалища к надкостнице к задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети. Способ позволяет производить коррекцию положения влагалища при экстирпации матки. 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области гинекологии и может быть использовано в хирургической практике клиник, больниц и госпиталей.

Известна хирургическая операция - позадилонная кольпоуретропексия по методу Маршалла-Маркетти-Крантца, выполняемая при показаниях: опущение стенок влагалища, цистоцеле и относительное недержание мочи. Эта операция включает рассечение передней брюшной стенки до предбрюшинного слоя жира; вскрытие ретциевого или позадилонного пространства; отсепаровку дна и передней стенки мочевого пузыря; смещение мочевого пузыря в области шейки в сторону уретры и освобождение боковых сводов влагалища. При помощи ассистента осуществляют прошивание правого и леваго сводов влагалища лавсановой нитью 5-6 по два раза с каждой стороны и фиксацию лигатур к надкостнице лонной кости сзади. Затем производят ушивание передней брюшной стенки с дренированием ретциевого пространства [1].

Основным недостатком позадилонной кольпоуретропексии является невозможность выполнения хирургической операции при сопутствующей патологии шейки или тела матки (рак шейки матки, рак тела матки, миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки), требующей ее экстирпации.

К другим недостаткам операции относятся: 1. Рецидив опущения стенки влагалища.

2. Нарушение функции сфинктерного аппарата нижних мочевых путей.

3. Возможность травматизации стенки мочевого пузыря при наложении швов на своды влагалища, что приводит к формированию мочевых свищей.

4. Возможность перевязки устьев мочеточников при наложении швов на своды влагалища, что приводит к необходимости выполнения экстренной операции на восстановление пассажа мочи.

5. Диссенергическое нарушение функции малого таза.

6. Операция невыполнима при сопутствующей патологии матки (миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки).

Наиболее близким медико-техническим решением, принятым нами в качестве способа-прототипа, является экстирпация матки с придатками или без придатков при патологии шейки или тела матки [2].

Прототип-операция экстирпации матки включает дезинфекцию кожи передней брюшной стенки, влагалища и влагалищной части шейки матки, общего (эндотрахеальный или внутривенный наркоз) или проводникового (эпидуральная анестезия) обезболивания, разрез передней брюшной стенки и вскрытие брюшной полости, вывод в операционную рану матки, отграничение малого таза и области операции от остальной брюшной полости марлевыми салфетками. Затем накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы (при экстирпации матки без придатков) или воронкотазовые связки (при экстирпации матки с придатками). После чего надсекают оба листка широкой маточной связки вплоть до ребра матки, дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточной складки от одной культи круглой маточной связки до другой. Мочевой пузырь полностью отсепаровывают от шейки матки и сдвигают вниз до влагалищного свода. После того как пузырно-маточная складка брюшины вскрыта поперечным разрезом, накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двумя кетгутовыми нитями 5-6, перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно ребру матки на нисходящие ветви маточных артерий, которые также рассекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок, на которые также накладываются зажимы, крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошиваются и перевязыаются кетгутовыми нитями 5-6. Отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Затем боковые своды влагалища прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6, переднюю и заднюю стенки влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом. Затем приступают к перитонизации культей связок, сосудов и влагалища, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки. Переднюю брюшную стенку ушивают в обратном порядке.

Основными недостатками способа-протопита являются невозможность выполнения хирургического вмешательства путем позадилонной кольпоуретропексии по методу Маршалла-Маркетти-Крантца при сопутствующем опущении стенок влагалища и относительном недержании мочи, вследствие отсутствия сводов влагалища, а также надежной фиксации культи влагалища после экстирпации матки.

Задача изобретения - повышение эффективности хирургической операции экстирпации матки при патологии ее шейки и тела в сочетании с опущением стенок влагалища и относительным недержанием мочи путем расширения возможностей операции экстирпации матки с придатками и без них за счет одновременного выполнения экстирпации матки и позадилонной кольпоуретропексии по модифицированному методу Маршалла-Маркетти-Крантца с последующей позадилонной фиксацией культи влагалища после экстирпации матки через туннель в паравезикальной клетчатке.

Поставленную задачу решают одновременным выполнением хирургических операций экстирпации матки и позадилонной кольпоуретропексии по модифицированному методу Маршалла-Маркетти-Крантца с последующей позадилонной фиксацией культи влагалища после экстирпации матки через туннель в паравезикальной клетчатке. Для чего после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища прошивают боковые отделы культи влагалища кетгутовыми нитями 5-6 в области бывшего правого и левого сводов влагалища, а переднюю и заднюю стенку влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом. После чего через нижний конец операционного разреза обнажают позадилонное пространство, выполняя этап модифицированной операции позадилонной кольпоуретропексии по методу Маршалла-Маркетти-Крантца. Далее кетгутовые нити с культи влагалища проводят через околопузырное клетчаточное пространство к задней поверхности лонной кости. Затем этими же нитями прошивают надкостницу лонной кости, а нити завязывают. В итоге культю влагалища фиксируют к надкостнице задней поверхности лонной кости в ее нижней, средней или верхней трети через туннель в паравезикальной клетчатке.

Экстирпацию матки проводят под действием эндотрахеального наркоза или проводникового обезболивания - эпидуральной анестезии, причем при экстирпации матки без придатков накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы. При экстирпации матки с придатками отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки и воронкотазовые связки. При этом накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двумя кетгутовыми нитями 5-6. Перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно боковой поверхности перешейка и шейки матки на нисходящие ветви маточных сосудов, которые также отсекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок. Крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6, отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Дополнительно осуществляют вскрытие ретциева или позадилонного пространства 5, смещают мочевой пузырь 12 к центру и создают туннели 7 по обеим сторонам забрюшинно в паравезикальной клетчатке 6. После этого проводят в них лигатуры 10, прошивающие боковые участки стенки влагалища, - бывшие боковые участки стенки влагалища, и фиксируют их к надкостнице лонной кости сзади 2. Затем производят перитонизацию культей связок, сосудов и влагалища, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки, а переднюю брюшную стенку ушивают в обратном порядке.

До настоящего времени при выполнении операции экстирпации матки с придатками или без придатков по способу-прототипу культя влагалища после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища фиксировалась к элементам подвешивающего аппарата матки: круглые маточные связки, воронкотазовые связки (если выполнялась экстирпация матки с придатками) или собственные связки яичников и маточные трубы (если выполнялась экстирпация матки без придатков).

Заявителем и авторами предложен новый способ фиксации культи влагалища за надкостницу задней поверхности лонной кости в ее нижней, средней или верхней трети. Для этого после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища последние прошивают в области бывшего правого и левого сводов лавсановой нитью 5-6.

После этого выполняют этап модифицированной операции Маршалла-Маркетти-Крантца - обнажают позадилонное пространство. Лавсановые нити с культи влагалища проводят через околопузырное клетчаточное пространство к задней поверхности лонной кости. Этими же нитями прошивают надкостницу лонной кости. Нити завязывают.

Таким образом, культя влагалища фиксируется к надкостнице задней поверхности лонной кости.

На чертеже приведены этапы операции по заявленному способу фиксации культи влагалища после экстирпации матки.

В заявляемом способе используют следующие элементы: 1 - культя влагалища, 2 - надкостница задней поверхности лонной кости, 3 - область бывшего правого и левого сводов влагалища, 4 - надлобковая область, 5 - позадилонное пространство, 6 - околопузырное клетчаточное пространство, 7 - туннель в паравезикальной клетчатке, 8 - передняя и задняя стенки влагалища,
9 - обвивной кетгутовый шов,
10 - лавсановые лигатуры,
11 - уретра,
12 - мочевой пузырь,
13 - матка.

Заявленный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки осуществляется следующим образом.

Перед операцией в мочевой пузырь 12 вводят катетер Фоллея 24, баллончик которого наполняют 5 мл изотонического раствора натрия. Сначала проводят экстирпацию матки 13. Для чего осуществляют дезинфекцию кожи передней брюшной стенки, влагалища 1 и влагалищной части шейки матки 13, общего (эндотрахеальный или внутривенный наркоз) или проводникового (эпидуральная анестезия) обезболивания, разрез передней брюшной стенки и вскрытие брюшной полости, вывод в операционную рану матки 13, отграничение малого таза и области операции от остальной брюшной полости марлевыми салфетками. Затем накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы (при экстирпации матки без придатков) или воронкотазовые связки (при экстирпации матки с придатками). После чего надсекают оба листка широкой маточной связки вплоть до ребра матки, дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточной складки от одной культи круглой маточной связки до другой, мочевой пузырь полностью отсепаровывают от шейки матки и сдвигают вниз до влагалищного свода. После того как пузырно-маточная складка брюшины вскрыта поперечным разрезом, накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двуми кетгутовыми нитями 5-6. Перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно ребру матки на нисходящие ветви маточных артерий, которые также рассекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок, на которые также накладываются зажимы. Крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6. Отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Затем боковые своды влагалища прошивают и перевязывают лавсановыми нитями 5-6, переднюю и заднюю стенки влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом 9.

Затем осуществляют позадилонную кольпоуретропексию. Для чего обнажают позадилонное пространство 5. Затем шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал выделяют широко вниз от задней поверхности лонного сочленения, не доходя 1 см до наружного отверстия уретры. Причем широко мобилизуют боковые своды влагалища, а кровоточащие сосуды лигируют. При этом ассистент вводит пальцы во влагалище и, нащупав катетер и баллончик, фиксирует мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря в операционном поле. Затем накладывают три хромированных атравматических кетгутовых шва 4-5 на одинаковом расстоянии друг от друга в поперечном направлении от уретры, подхватывая, но не прокалывая слизистую передней стенки мочевого пузыря. Причем на переднюю стенку шейки мочевого пузыря также накладывают отдельный поперечный шов. После чего все проведенные лигатуры 10 завязывают, чем достигают уменьшения просвета расширенной уретры и ее удлинения, ликвидируют воронкообразное изменение шейки мочевого пузыря 12, укрепляют сфинктер шейки мочевого пузыря 12, свободные концы завязанных лигатур 10 срезают. Затем под контролем введенных во влагалище пальцев ассистента прошивают лавсановыми нитями 10 5-6 максимально мобилизованные кнаружи переднебоковые своды влагалища, по две лигатуры с каждой стороны от края уретры на расстоянии не менее 2,5 см до ближайшей к ней лигатуры. Концы лигатур с помощью круто изогнутой иглы проводят через надкостницу верхнего края горизонтальных ветвей лонных костей в области прикрепления прямых и пирамидальных мышц передней брюшной стенки, а при завязывании лавсановых лигатур 10 переднюю стенку влагалища смещают высоко вверх, увлекая за собой кверху и кпереди и шейку мочевого пузыря 12, восстанавливают физиологическое соотношение между ними. Итак, дополнительно вскрыв позадилонное пространство и сместив мочевой пузырь к центру, создают туннели по обеим сторонам забрюшинно в паравезикальной клетчатке, проводят в них лигатуры, прошивают боковые стенки влагалища и фиксируют культю влагалища к надкостнице лонной кости сзади в ее нижней, средней или верхней трети.

Затем приступают к перитонизации культей связок, сосудов и влагалища 1, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки, передняя брюшная стенка ушивается в обратном порядке.

В гинекологическом отделении ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было проведено лечение 42 больных.

В основной группе было 15 больных. Сопутствующая гинекологическая патология, требующая хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки:
- миома матки - 11;
- аденомиоз матки, гормонорезистентная форма - 2;
- патология шейки матки (дисплазия шейки матки 3 ст.) - 1;
- аденоматоз эндометрия - 1.

Основной группе больных выполнено оперативное вмешательство по заявленному и реализованному способу экстирпации матки.

В контрольную группу вошли больные в количестве 27 человек с сопутствующей гинекологической патологией. Им выполнялись операции экстирпации матки по способу-прототипу.

В таблице приведены показатели операций, проведенных по заявляемому способу фиксации культи влагалища и экстирпации матки по способу-прототипу.

Пример.

Больная К. , 64 года, поступила в отделение с диагнозом: миома матки, соответствующая 14-недельной беременности, старые послеродовые разрывы шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле, относительное недержание мочи.

После обследования диагноз подтвержден. Ввиду наличия синхронной патологии, требующей хирургического лечения, больной показано выполнение следующего объема оперативных вмешательств.

По поводу миомы матки, соответствующей 14-недельной беременности, старых послеродовых разрывов шейки матки - экстирпация матки с придатками. По поводу опущения стенок влагалища, цистоцеле, относительного недержания мочи - позадилонная кольпоуретропексия по методу Маршала-Маркетти-Крантца. Ввиду невозможности сочетания данных двух операций при их выполнении традиционным методом, хирургическое вмешательство выполнено в предлагаемой модификации: экстирпация матки с придатками, позадилонная кольпоуретропексия методом подшивания культи влагалища к лонной кости через туннель в паравезикальной клетчатке.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Контрольное обследование через 3 года показало отсутствие рецидива опущения стенок влагалища.

Заявленный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки позволяет:
расширить возможности хирургического лечения больных с сопутствующей патологией матки (миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки);
избежать травматизации стенки мочевого пузыря при наложении швов на своды влагалища и предотвратить формирование мочепузырных свищей;
избежать перевязки устьев мочеточников при наложении швов на своды влагалища, что в свою очередь, позволяет не способствовать нарушению функции органов малого таза и верхних мочевых путей и необходимости выполнения экстренной операции на восстановление пассажа мочи;
позволяет достигать стабильности фиксации культи влагалища;
позволяет не нарушать акта мочеиспускания за счет восстановления анатомических структур;
не допускать рецидивов опущения стенки влагалища.

Источники информации
1. Климов М. М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища // - Дисс. Канд. Мед. Наук. - ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - М. - 1990. - С.31-40.

2. Брауде Н.Л. Оперативная гинекология // Фибромиома матки, раздел 2. - Медгиз. - М. - 1952. - С.243-267 (прототип).

Формула изобретения

Способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки при опущении стенок влагалища и относительном недержании мочи, отличающийся тем, что забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели и фиксируют через них культю влагалища к надкостнице задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2