Способ лечения больных язвенной болезнью желудка со сниженной секрецией желудка

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных язвенной болезнью желудка. Способ представляет собой лечение ранитидином в половинной дозе по 75 мг 2 раза в сутки в сочетании с каптокрилом (капотеном) по 12,5 мг 2 раза в сутки в течение одного месяца. Способ позволяет повысить эффективность терапии, оказывая целенаправленное действие на процессы репарации язвы. 5 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням.

Во всем мире известен способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки и пилороантрального отдела желудка с повышенной секреторной функцией желудка блокаторами Н₂ гистаминовых рецепторов 2-го или 3-го поколения или блокаторами кислотной помпы в течение 1-1,5 месяцев с хорошим результатом лечения.

В настоящее время в литературе имеется большое количество работ, свидетельствующих об эффективности блокаторов Н₂-рецепторов гистамина при язвенной болезни (В.Д.Водолагин, Л.И.Цветкова, А.П.Эттингер с соавт., 1987; П.Я. Григорьев, Э.П.Яковенко, 1996; В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 1999; А.С.Логинов, Ю. В.Васильев, Э.А.Бендиков с соавт., 1986; А.С.Логинов, Ю.В.Васильев, 1997; В. Н.Медведев с соавт., 1998; P.K.Honig, D.C.Wortham, K.Lamani et al., 1993; J. AJohnson, A.R.Northult, D.J.McSorley, 1992; J.G.Penston, K.G.Rogers, H.M. Holmfield, 1993; K.J.Wormsley, 1993).

Ранитидин, блокатор Н₂-рецепторов гистамина второго поколения, до настоящего времени является "золотым стандартом" и в ряде случаев оказывается более эффективным, чем фамотидин - блокатор Н₂-рецепторов гистамина третьего поколения (А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, 1998).

Основным патогенетическим действием ранитидина является значительное ингибирующее влияние на желудочную секрецию, стимулированную пептагастрином. Известно, что под влиянием гистамина происходит стимуляция всех пищеварительных желез. Наиболее выраженная стимуляция наблюдается со стороны париетальных клеток желудка, продуцирующих соляную кислоту, ₂-рецепторы желудка сопряжены с аденилатциклазой, под влиянием гистамина увеличивается циклический АМФ, активирующий карбоангидразу, участвующую в образовании свободных ионов хлора и водорода. Ранитидин тормозит выработку париетальными клетками соляной кислоты и пепсина (Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин, 1993; Справочник Видаль, 2000). Поэтому ранитидин особенно показан больным язвенной болезнью с локализацией язвы в 12-перстной кишке и антральном отделе желудка, протекающие, как правило, с повышенной секреторной функцией желудка. Доза ранитидина варьируется от 300 до 600 мг в сутки в два приема, утром и вечером.

В настоящее время пересматривается традиционный подход к лечению язвенной болезни - устранение повышенной кислотности желудочного сока. Имеются данные, что соляная кислота играет не только важную роль в пищеварении, но и обладает выраженным антибактериальным действием (C. W. Howden, R.H.Hunt, 1987). При повышении рН желудочного содержимого до 4,0 и выше, что является результатом традиционной кислотосупрессивной терапии, бактерии размножаются, образуют колонии, которые приводят к осложнениям (пневмония, септицемия) - P. L. Marino, 1998. В связи с этим происходит и размножение Helicobacter pilori, являющихся одним из этиологических факторов язвообразования и препятствующих заживлению язвы.

Исходя из этих положений нами была использована половинная доза ранитидина 150 мг в сутки (по 75 мг 2 раза) для лечения больных язвенной болезнью с субкардиальной и кардиальной локализацией язвы со сниженной желудочной секрецией. Логично полагать, что сниженная в 2-3 раза секреторная функция желудка при сопутствующем атрофическом гастрите со слабовыраженным болевым синдромом требует меньшей дозы ранитидина (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 1999).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются относительно новым классом препаратов, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Препараты этой группы ингибируют фермент АПФ (в крови, в тканях, в стенке сосудов), который отщепляет две аминокислоты от биологически неактивного декапептида ангиотензина I, превращая его в октапептид ангиотензин II, оказывающий мощное сосудосуживающее действие и стимулирующий секрецию альдостерона. Ангиотензин II препятствует "открытию" контролируемых рецептором кальциевых каналов и уменьшает высвобождение норадреналина из терминальных нейронов под влиянием ангиотензина II. АПФ также инактивирует сосудорасширяющий фермент брадикинин. Ингибиторы АПФ вызывают расширение кровеносных сосудов, уменьшают секрецию альдостерона, могут увеличивать чувствительность к инсулину и оказывать положительное действие на уровень глюкозы и липидов крови (Майкл Дебейки, Антонио Готто, 1998; В.С. Задионченко, С.Б. Хруленко, 1999; А.Я. Ивлева, 1998; М.А. Машковский, 1993; В.Ю. Мареев, А.А. Скворцов, Ф. Т. Агеев и др., 1999; Л.И. Ольбинская. Б.Н. Хапаев, 1999; Б.А. Сидоренко, М.В. Савченко, Д.В. Преображенский, 2000; Р.К. Шлант. Р.В. Александер, 1998; D.D.Potter, C.G.Sobey, P.K.Tompkins, 1998; N.Trippodo et al., 1998).

Каптоприл (капотен) - первый представитель ингибиторов АПФ, синтезированный D.Cushman и M.Ondetti в 1975 году, остается одним из основных препаратов для лечения больных артериальной гипертонией, в том числе при метаболическом синдроме, ИБС, с синдромом сердечной недостаточности, с сахарным диабетом II типа (Г.Г. Арабидзе с соавт., 1999; Ю.Б. Белоусов в соавт., 1993; А. Я. Ивлева, 1998; В.И. Метелица, 1996, 1999; Б.А. Сидоренко с соавт.. 2000; многоцентровое рандомизированное исследование САРР, 1998 и др.).

Нами впервые использован капотен для лечения больных язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка в сочетании с гипертонической болезнью и ИБС с целью улучшения микроциркуляции в желудке и благоприятного действия на метаболический синдром. Язвенная болезнь с данной локализацией язвы у всех больных развивается в возрасте старше 50 лет в сочетании с ИБС и гипертонической болезнью, когда ведущая роль в патогенезе язвообразования принадлежит снижению кровотока и питания в слизистой оболочке желудка, и патогенетически обосновано применение ингибиторов АПФ (капотена).

Технический результат заявляемого способа заключается в сокращении сроков рубцевания язв при локализации язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка и в средней трети желудка со сниженной желудочной секрецией за счет ежедневного лечения в течение месяца ранитидином в половинной суточной дозе по 75 мг 2 раза в сутки в сочетании с ингибитором АПФ каптоприлом (капотеном) в общепринятой дозе по 12,5 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца.

В условиях областного и городского гастроэнтерологических отделений г. Владимира на базе кафедры терапии и гастроэнтерологии 2 ФПОВ Ивановской государственной медицинской академии обследовано 82 больных: 33 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка и 49 больных с локализацией язвы в средней трети желудка со сниженной секреторной функцией желудка.

Средний возраст больных был соответственно 52,3±5,6 лет и 43,0±5,8 лет. Преобладали мужчины: 25 и 29 человек.

У 56 из 82 больных (68,29%) наблюдалась ИБС, проявляющаяся стенокардией I-II функциональных классов, и гипертоническая болезнь I - II стадии, которые на 2-10 лет предшествовали язвообразованию (табл.1).

Болевой синдром в эпигастральной области был незначительно или умеренно выраженным у всех больных. Синдром желудочной диспепсии в той или иной степени имелся у всех больных.

У большинства больных был снижен тонус желудка по данным рентгенологического и фиброгастродуоденоскопического (ФГДС) исследований.

Стимулированная гистамином секреторная функция желудка при локализации язвы в субкардиалъном, кардиальном отделах и в средней трети желудка в среднем была снижена более чем в 2 раза по сравнению с нормой (табл.2).

При ФГДС и гастробиопсии у большинства больных выявлен атрофический гастрит (табл.3 и 4).

Учитывая развитие атрофического фундального гастрита, снижение тонуса, секреторной недостаточности желудка и сочетания язвенной болезни желудка с локализацией язвы в верхней и средней трети желудка с ИБС и гипертонической болезнью, приводящих к снижению питания (кровотока) в слизистой оболочке желудка, проведено лечение больных в 2 группах.

Первая группа больных (29 человек) в возрасте 43,2±5,7 лет получала традиционное лечение ранитидином в полной суточной дозе по 150 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца (табл 5).

Вторая группа больных (основная), включавшая 53 больных в возрасте 51,4±4,7 лет, получала ранитидин в половинной суточной дозе по 75 мг 2 раза в сутки и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - капотен 25 мг/с (по 12,5 мг 2 раза в сутки) в течение 1 месяца.

В случаях обнаружения хеликобактерной инфекции в обеих группах проводилась одинаковая противохеликобактерная терапия.

В результате сравнительного изучения эффективности терапии установлено, что во 2 группе больных болевой синдром в эпигастрии уменьшался и полностью исчезал на 4,1±1,3 дня быстрее, чем при тридиционной терапии. Диспептический синдром был одинаковым и уменьшался или исчезал одинаково в обеих группах.

Средние сроки рубцевания язв в обеих группах представлены с табл. 5. Как видно из данных в табл. 5, при лечении больных язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в субкардиальном, кардиальном отделе и в средней трети желудка ранитидином в половинной суточной дозе (150 мг) в сочетании с капотеном (25 мг в сутки) наблюдалось достоверное снижение сроков рубцевания язв (р<0,05). Так, при локализации язв в верхней трети желудка по предлагаемому способу сроки рубцевания язв в среднем составляли 30,36±1,33 дней, в то время как в контрольной группе рубцевание язв наступало позднее - 34,50±1,55 дней.

Аналогичные результаты были получены при лечении больных язвенной болезнью с локализацией язвы в средней трети желудка (р<0,05). При сочетанной локализации язв в желудке и 12-перстной кишке также наблюдалась положительная, но менее выраженная динамика снижения сроков рубцевания язв.

В качестве примера положительного влияния капотена в сочетании с ранитидином на сроки рубцевания язв при язвенной болезни желудка с локализацией в субкардиальном отделе приводим выписку из истории болезни " 10107 больного Ш. , 46 лет, находившегося на лечении в гастроэнтерологическом отделении Владимирской МСЧ "Автоприбор и Точмаш" с 20.10. no 18.11.1998 г. Клинический диагноз: язвенная болезнь с локализацией язвы в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне, активная фаза, средней тяжести с умеренным болевым и диспептическим синдромами с секреторной недостаточностью желудка II степени. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 ст.. При поступлении в отделение предъявлял жалобы на боли в верхней трети эпигастральной области тупого характера, возникающие через 20-30 минут после приема пищи. Боли длятся 30-40 минут и уменьшаются после приема алмагеля. Также беспокоят чувство давления в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом, пищей. Редко наблюдаются поносы. Больной считает себя больным около 2 недель, когда возникли тупые боли в эпигастрии, тошнота после приема пищи. Обратился к участковому врачу, в поликлинике была произведена ФГДС. Была выявлена язва в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне размером 1,5х1,8 см, покрытая желто-серым налетом фибрина. Инфильтративный вал 2 мм, слабо выраженный по всей окружности язвы. Слизистая оболочка желудка бледносерая с атрофичными складками. В антральном отделе небольшое количество желчи. Взяты биопсии из краев язвы, из тела и антрума желудка, всего 5 биопсий. По данным морфологического исследования биоптатов диагносцирован диффузный атрофический гастрит. Н. р. не обнаружены. Больной направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение. Отец больного страдал язвенной болезнью желудка. У больного диагностирована гипертоническая болезнь II ст. в течение 2 лет.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Рост - 168 см, вес - 81 кг. Границы сердца увеличены влево. Тоны незначительно приглушены. АД-165/100 мм рт. столба. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, выявлена зона гиперстезии кожи эпигастрия 3,0 х 3,0 см у мечевидного отростка, здесь был положительным симптом Менделя. Печень пальпируется у края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется. Пальпация толстого кишечника безболезненная. Стул, редко наблюдаются поносы.

При поступлении назначен стол 1, ранитидин 75 мг 2 раза в день, капотен 12,5 мг 2 раза в день. Противохеликобактерная терапия не проводилась в связи с отсутствием Н. р. Болевой синдром значительно уменьшился через 5 дней, исчез через 12 дней лечения. Синдром желудочной диспепсии уменьшился, но полностью не исчез.

Проведена интрагастральная рН-метрия на гистамин (0,6 мл п/к). В базалъный период рН - 6,0-3,0; после гистамина - 3,0-1,8 ед. рН.

Через 2 недели после госпитализации проведена повторная ФГДС, размеры язвы уменьшились, наблюдается эпителизация с краев язвы, стало более чистым дно язвы.

Через 4 недели от начала лечения (28 дней) проведена контрольная ФГДС. На месте язвы выявлен рубец розоватого цвета, радиальное направление складок к центру рубца.

Секреторная функция желудка по данным интрагастральной рН-метрии снижена (2 степень секреторной недостаточности).

При ФГДС и морфологическом исследовании биоптатов выявлен диффузный атрофический гастрит.

Общий анализ крови и мочи - патологии нет. Реакция кала на скрытую кровь положительная.

На ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.

Итак, у больного наблюдалось полное рубцевание язвы субкардиального отдела желудка при лечении половинной суточной дозой ранитидина (150 мг) и капотеном в суточной дозе 25 мг в течение 28 дней.

Таким образом, у больных язвенной болезнью с высокой локализацией язвы в желудке и с локализацией язвы в средней трети желудка предлагаемый способ лечения оказывает благоприятное целенаправленное действие на процесс заживления язвы, что достоверно по сравнению с контролем сокращает сроки рубцевания язв.

Формула изобретения

Способ лечения больных язвенной болезнью желудка со сниженной желудочной секрецией, включающий патогенетическую терапию, отличающийся тем, что ежедневно проводят лечение ранитидином в половинной дозе по 75 мг 2 раза в сутки в сочетании с каптоприлом (капотеном) по 12,5 мг 2 раза в сутки в течение одного месяца.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5