Способ оценки тяжести течения заболевания и определения показаний к антиоксидантной терапии у больных ишемической болезнью сердца

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, общей патологии и клинической патофизиологии. Разведенную стандартным буферным раствором 1:20-1:50 плазму крови пациента окисляют водным раствором CuSO₄•5Н₂О с концентрацией CuSO₄ 10-20 мкмоль, через 4 и 24 ч инкубации при 37^oС регистрируют накопленное количество продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой в пересчете на 1 мл неразведенной плазмы, и при значениях соответственно выше 70 и 100 нмоль/мл констатируют высокий риск осложненного течения ИБС и необходимость дополнительной антиоксидантной терапии. Способ позволяет повысить эффективность терапии путем дифференцированного подхода к лечению больных с различными формами ИБС, выделения функциональных классов стенокардии в качестве одного из значимых факторов риска осложненного течения ИБС и учета его наличия и степени выраженности при избирательном назначении дополнительной антиоксидантной терапии. 10 ил., 8 табл.

Изобретение относится к медицине - области кардиологии, общей патологии, клинической патофизиологии.

Согласно современным представлениям о механизмах атерогенеза, все большее значение в развитии атеросклероза придается свободнорадикальной атерогенной модификации липопротеинов (ЛП) [1-3]. Показано, что все стадии атерогенеза связаны с окислительной модификацией ЛП низкой плотности (ЛПНП). В научных исследованиях последнего десятилетия определение уровня окислительной устойчивости выделенных ЛПНП уже заняло прочное место. Активно исследовалась окислительная устойчивость ЛПНП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Она снижена по сравнению со здоровыми лицами [4-6]. Появились первые сообщения, в которых данный метод применялся для оценки антиатерогенной активности и клинической эффективности препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антиоксидантов [7,8].

Однако сложный и дорогой метод выделения отдельных фракций ЛП и их окисления in vitro не позволяет внедрить его в широкую клиническую практику. Кроме того, оценка готовности к окислению выделенных ЛПНП является односторонней и не учитывает окисляемость ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), а также ЛП высокой плотности (ЛПВП). Известно, что окисленные ЛПВП уменьшают способность акцептировать холестерин из клеток, что способствует его накоплению в сосудах [9,10] . Окисление плазмы является более адекватным и в большей степени приближено к условиям in vivo, поскольку позволяет учитывать функциональные изменения как ЛПНП, так и ЛПВП и ЛПОНП.

В настоящее время клиницисты ограничиваются лишь количественной оценкой липидного спектра крови, не учитывая его качественных изменений. Количественная оценка составляющих липидного спектра крови важна, доказана и не вызывает сомнений. Однако в клинической практике группа больных ИБС крайне неоднородна, тяжесть течения заболевания и темпы прогрессирования атеросклероза у больных ИБС имеют большие различия и далеко не у всех больных липидный спектр крови имеет выраженную атерогенность. Особенность ИБС состоит и в том, что в основе патогенеза многих из ее клинических проявлений и осложнений лежит повышенная активация свободнорадикальных процессов (СРП). В связи с этим актуальна проблема дополнительной антиоксидантной терапии при ИБС. Отношение клиницистов к применению антиоксидантов неоднозначно. Несмотря на многочисленные исследования, в повседневную клиническую практику не внедрены методы оценки СРП; нет простых, не требующих дорогих реактивов и дорогостоящего оборудования тестов для их оценки, разработанных критериев для определения показаний к назначению антиоксидантной терапии и контроля ее эффективности. Объясняется это прежде всего незавершенностью проводимых в настоящее время первых многолетних многоцентровых исследований эффективности антиоксидантной терапии при ИБС, а также отсутствием избирательного подхода к назначению антиоксидантной терапии.

Цель предложенного способа - повышение эффективности терапии и профилактики ИБС и атеросклероза путем дифференцированного (с учетом активности СРП - окислительной устойчивости плазмы) подхода к оценке их степени тяжести, прогнозу и лечению, в том числе превентивному.

С этой целью мы изучили соотношение степени тяжести стенокардии, ее стабильности, роли факторов риска (сопутствующих артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного спектра крови) с окислительной устойчивостью плазмы крови.

Материалы и методы исследования Обследовано 253 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов (ФК). Из них 141 больной - с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ), 23 больных - с сопутствующими АГ и компенсированным сахарным диабетом II типа (СД); у 14 больных III ФК за год наблюдения имели место госпитализации по поводу нестабильной стенокардии; уровень ХЛ-ЛПНП >130 мг/дл отмечался у 103 больных; уровень ТГ>200 мг/дл - у 51 больного; ХЛ-ЛПВП <35 мг/дл - у 56 больных. Аналогичные показатели изучались у 11 больных ИБС с нестабильной стенокардией, 30 больных с постинфарктным кардиосклерозом и без стенокардии напряжения (ПК) и 40 здоровых лиц (доноров).

Диагноз ИБС ставили на основании критериев ВОЗ. ФК стенокардии определяли по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Больные получали терапию, включавшую нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Окислительная устойчивость плазмы крови определялась по накоплению вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), реагирующих с тиобарбитуровой кислотой - ТБК-рtактивных продуктов (ТБК-РП). [Метод патентуется. Заявка направлена в ФИПС.] Метод выполняется следующим образом: Для исследований проводили забор крови утром натощак в интервале между 8.00 и 9.00 часами. 5,0 мл крови из локтевой вены вносили в пластиковый контейнер, содержащий 1 мл 1% раствора нитрата натрия (для определения продуктов ПОЛ) и в стеклянную пробирку без консерванта - 10 мл (для определения липидного спектра).

Плазму разводили стандартным буферным раствором, в состав которого входили 150 мМ NaCl и 10 мМ NaH₂PO₄ (на 400 мл H₂O 3,42 г NaCl, 0,48 г NaH₂PO₄, pH 7,2-7,4) в интервале 1:20-1:50. В качестве инициатора окисления использовали водный раствор CuSO₄• 5H₂O. С целью сохранения точного соотношения между плазмой и медью разведению подвергали заранее подготовленный раствор: к 2 мл плазмы добавляли 0,1 мл 20 мкмоль раствора CuSO₄. Свободнорадикальное окисление и аутоокисление проводили в стеклянных сосудах с завинчивающимися крышками емкостью 6 мл. Общий объем растворов во всех пробах соответствовал 2 мл. Инкубацию проб проводили при 37^oС (условия, близкие к физиологической температуре тела), периодически перемешивая. Через 4 ч и через 24 ч брали аликвоты для определения концентрации ТБК-РП, объем которых составлял 0,1-0,2 мл.

ТБК-активные продукты определяли, опираясь на методику [11]. К 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты добавляли аликвоты проб. Для прекращения процесса свободнорадикального окисления добавляли 0.025 мл 5•10^-4 М спиртового раствора ионола, затем 0,5 мл 0,5 % раствора 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК). Полученные растворы инкубировали в термостате при 100^oС в течение 45 мин. В охлажденные до комнатной температуры растворы добавляли 2 мл бутанола и интенсивно встряхивали в течение нескольких минут. После центрифугирования отделяли верхний слой и измеряли спектры поглощения бутанольной фракции. Спектры снимали в диапазоне 450-650 нм. Из спектров рассчитывали оптическую плотность в максимуме поглощения 532 нм при коэффициенте молярной экстинкции для продуктов реакции ТБК с альдегидными группами равным 1,56•10⁵ М^-1см^-1. В качестве контрольного раствора использовали бутанол. Концентрацию ТБК-РП выражали в нмоль/ на1 мл неразведенной плазмы. Дополнительно с целью подтверждения результатов, рассчитанных на 1 мл плазмы, делался перерасчет на 1 мг белка плазмы [12] и на 1 мг общих липидов [13].

Для контроля антиоксидантной терапии рекомендуется дополнительная регистрация показаний концентрации ТБК-РП через 4 ч инкубации плазмы. Данный временной интервал объясняется разной скоростью накопления продуктов ПОЛ на начальных и последующих этапах окисления. При исследовании кинетики накопления продуктов ПОЛ выявлено, что на начальных этапах окисления скорость их образования мала из-за присутствия в крови эндогенных антиоксидантов. Резкий скачок в накоплении продуктов окисления происходит лишь после расходования эндогенных антиоксидантов. Регистрируя накопления продуктов окисления на начальном этапе, можно получить информацию о влиянии присутствующих антиоксидантов как эндогенных, так и дополнительно назначаемых экзогенных. Применительно к разработанным нами условиям окисления низкая скорость накопления продуктов окисления наблюдалась во временном промежутке - от 0 до 6 ч инкубации. Для большинства больных скачок в накоплении продуктов окисления отмечался после 4 ч инкубации. Поэтому для оценки влияния экзогенных антиоксидантов на окисление плазмы нами было выбрано время окисления - 4 ч.

Паралельно с измерением окислительной устойчивости плазмы проводилось определение общих липидов, общею холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина ЛП низкой плотности (ХС-ЛПНП) и холестерина ЛП высокой плотности (ХС-ЛПВП). Общие липиды выделяли путем экстрагирования плазмы хлороформметанольной смесью по Фолчу [13].Содержание ХС, ТГ и ХС-ЛПВП в сыворотке крови определяли на автоанализаторе "Centrifichem - 400" после ферментативного гидролиза с разным набором реагентов, готовых к использованию (фирма "Boechringer Mannheim GmbH", Германия). Определение ХС-ЛПВП проводили после осаждения апо-В-содержащих ЛП фосфорно-вольфрамовой кислотой и MgCl₂ [14]. ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле W.Friedewald и соавт. [15].

Математическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica". Результаты представлены в виде средней арифметической и ее средней ошибки (М±т), различия считали достоверными при р<0,05.

У больных с ПК и без стенокардии напряжения концентрация ТБК-РП была достоверно выше показателя доноров па 15%. Далее уровень ТБК-РП последовательно увеличивался с нарастанием степени тяжести стенокардии. У больных II ФК концентрация ТБК-РП достоверно превышала показатель больных с ПК на 28% и на 46% была выше показателя группы доноров. При III ФК концентрация ТБК-РП оказалась достоверно выше, чем у доноров, на 77%. Достоверное различие с группой больных II ФК составило 21%. У больных со стенокардией III ФК и нестабильными состояниями в анамнезе и в группе больных с нестабильной стенокардией выявлена максимальная степень окисляемости плазмы или наименьшая окислительная устойчивость плазмы. У больных со стенокардией III ФК и нестабильными состояниями в анамнезе концентрация ТБК-РП достоверно превышала показатель группы больных III ФК на 18,5%. У больных с нестабильной стенокардией достоверное различие с группой больных III ФК составило 25%. При этом в рассматриваемых группах больных не обнаружено достоверных различий по показателям липидного спектра крови (табл.1, фиг.2). У больных с нестабильной стенокардией липидный спектр крови не определялся, поскольку при остром коронарном синдроме инициируются воспалительные реакции, которые существенно влияют на липидный обмен. Поэтому определение составляющих липидного спектра крови у больных с острым коронарным синдромом некорректно.

Кроме данных, полученных при расчете на 1 мл плазмы, использовался вариант пересчета концентрации ТБК-РП на 1 мг белка плазмы и на 1 мг липидов. Такие варианты пересчета провести целесообразно, поскольку белки плазмы могут влиять на процессы ПОЛ - некоторые фракции сами подвергаются окислению, другие выступают в роли антиоксидантов. Вместе с тем основным субстратом окисления в ЛП являются липиды. Поэтому логичной представляется попытка расчета образования ТБК-реактивных продуктов и на 1 мг липидов. Такой расчет позволяет уравнять качественные и количественные аспекты окисляемости ЛП плазмы. Выставляя в знаменателе общее количество липидов, можно получить показатель, иллюстрирующий накопление продуктов ПОЛ, образующихся из 1 мг липидов, что позволяло бы нивелировать различия в содержании ЛП плазмы у того или иною больного.

При анализе уровней ТБК-РП в пересчете на 1 мг белка плазмы и на 1 мг липидов у больных с различной степенью тяжести ИБС прослеживалась аналогичная данным пересчета на 1 мл плазмы взаимосвязь: концентрация ТБК-РП нарастала со степенью тяжести стенокардии (табл.1).

Взаимосвязь окисляемости плазмы с тяжестью течения стенокардии подтверждена результатами корреляционного анализа. Выявлена достоверная (р<0,000001) прямая связь между уровнем ТБК-РП и функциональным классом стенокардии (коэффициент корреляции Спирмена R=0,54 при расчете ТБК-РП/мл плазмы, R =0,45 при расчете ТБК-РП на 1 мг белка, R =0,56 при расчете ТБК-РП на 1 мг липидов). Это подтверждает достоверность выявленной тенденции: чем тяжелее течение стенокардии напряжения, тем выше уровень ТБК-РП в плазме. Поскольку продукты ПОЛ образуются в основном из полиненасыщенных жирных кислот, входящих в состав ЛП плазмы, представляется целесообразной проверка взаимосвязи этих показателей с данными липидного спектра крови. Выявлена прямая зависимость между показателем ТБК-РП/мл плазмы и уровнем ХС (R=0,296 при р=0,01), с уровнем ТГ (R=0,43 при р=0,0003) и с уровнем ХС-ЛПНП (R=0,27 при р= 0,02). Уровень ХС-ЛПВП достоверно с показателем ТБК-РП/мл плазмы не связан, что согласуется с данными работ по патогенезу атеросклероза, в которых обнаружена минимальная степень окисляемости ХС-ЛПВП: незначительное окисление этой фракции дает минимальное количество продуктов окисления.

При расчете ТБК-РП на 1 мг липидов подобные взаимосвязи оставались достоверными, хотя их сила несколько снижалась: достоверная прямая зависимость с ХС (R=0,28 при р=0,05), с ТГ (R=0,26 при р=0,05) и с ХС-ЛПНП (R=0,33 при р=0,01). При пересчете ТБК-РП на 1 мг белка сохранялась достоверная, но менее сильная зависимость с уровнем ХС (R=0,29 при р=0,01) и ТГ (R=0,39 при р= 0,001). Достоверной корреляции с уровнем ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП не выявлено, что свидетельствует о меньшей надежности и информативности такого варианта расчета. Следует особо отметить, что достоверной зависимости между показателями липидного спектра крови (ХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП) и степенью тяжести стенокардии (функциональным классом) выявлено не было.

Известно, что основными механизмами развития "нестабильности" стенокардии являются морфологические изменения атеросклеротической бляшки (разрывы), тромбоз на поверхности бляшки и развитие динамического компонента (спазм стенки артерии) в результате нарушения функции эндотелия. Вероятно, активация СРП, увеличивая окисляемость (тем самым уменьшая окислительную устойчивость плазмы крови), является не только причиной атерогенеза, но и оказывает влияние на стабильность атеросклеротической бляшки и функцию эндотелия, определяя стабильность и тяжесть течения стенокардии. Это может объяснять выявленную в нашем исследовании взаимосвязь между степенью тяжести стенокардии, ее стабильностью и уровнем окислительной устойчивости плазмы. Чем тяжелее течение стенокардии, тем выше окисляемость плазмы крови и ниже ее окислительная устойчивость.

Такой вывод позволяет рассматривать наличие стенокардии как фактора риска осложненного течения ИБС и риска прогрессирования атеросклероза. В качестве подтверждения этой гипотезы нами проведено исследование взаимосвязи между окислительной устойчивостью плазмы и степенью тяжести стенокардии у больных с различными факторами риска ИБС.

II. Взаимосвязь между окислительной устойчивостью плазмы и степенью тяжести стенокардии у больных с различными факторами риска ИБС Были изучены особенности окисляемости плазмы при наличии следующих основных факторов риска ИБС: сопутствующих артериальной гипертензии (АГ); сахарного диабета II типа (СД); гиперхолестеринемии (ГХС - уровень ХС-ЛПНП >130 мг/дл): гипертриглицеридемии (ГТГ - уровень ТГ>200 мг/дл); ХС-ЛПВП <35 мг/дл, Как видно из представленных (табл. 2, фиг.1) данных, у больных ИБС со стабильной стенокардией сопутствующие СД и АГ увеличивают окисляемость плазмы, тем самым уменьшая ее окислительную устойчивость. В группе больных ИБС без АГ концентрация ТБК-РП в пересчете на 1 мл плазмы достоверно превышала показатель доноров на 41%. У больных с сочетанием ИБС и АГ концентрация ТБК-РП в пересчете на 1 мл плазмы оказалась достоверно выше, чем у доноров, и на 63% и на 15% превышала показатель группы больных без АГ.

Еще более высокой оказалась окисляемость плазмы у больных с сочетанием ИБС, АГ и СД, где концентрация ТБК-РП в пересчете на 1 мл плазмы превышала аналогичный показатель доноров на 94%, и была достоверно выше, чем у больных ИБС без сопутствующих АГ и СД, на 37%. Достоверное различие с группой больных с АГ составило 19%.

Полученные результаты показывают, что сопутствующая АГ увеличивает окисляемость плазмы крови больных ИБС и особенно значительно это увеличение при сочетании АГ и СД. Вместе с тем при сопоставлении показателей ТБК-РП/мл плазмы у больных II ФК и III ФК выявлено достоверное различие как в группе больных без АГ -14%, так и в группах с АГ -17,6% и АГ с СД -17% (табл.3). При этом достоверные различия между данными II ФК и III ФК в уровне ХС, ТГ и ХС-ЛПНП отмечались только в группе больных ИБС с сопутствующей АГ(табл.2,3 и фиг.2).

Достоверное влияние ФК стенокардии на окисляемость плазмы выявлено и при сопоставлении показателей ТБК-РП/мл плазмы в группах больных с различными вариантами дислипидемии (табл. 4,5, фиг.3). У больных с ХС-ЛПНП >130 мг/дл уровень окисляемости плазмы при стенокардии III ФК был выше, чем у больных II ФК, на 21% (табл. 4). В группе больных с содержанием ХС-ЛПНП<130 мг/дл это различие между II ФК и III ФК составило 24,5%. При этом уровень ТГ при III ФК у больных из группы с ХС-ЛПНП>130 мг/дл был достоверно выше, чем у больных II ФК, на 23%. По остальным показателям липидного спектра крови различий между группами больных II ФК и III ФК не выявлено.

Аналогичные результаты получены и при анализе влияния ФК стенокардии на окисляемость плазмы в группах больных с ХС-ЛПВП>35 мг/дл и ХС-ЛПВП<35 мг/дл (табл. 5). У больных с уровнем ХС-ЛПВП>35мг/дл и ХС-ЛПВП<35 мг/дл различие между ПФК и ШФК составило 20 и 29% соответственно при сопоставимых показателях уровней ХС и ХС-ЛПНП и достоверном различие в уровне ТГ на 30%. В группах больных с уровнем ТГ>200 мг/дл и ТГ<200 мг/дл различие между II ФК и III ФК составило 23 и 18% соответственно, при сопоставимых показателях остальных составляющих липидного спектра крови.

Поскольку максимальная окисляемость, т.е. наименьшая окислительная устойчивость плазмы выявлена у больных с сочетанием ИБС, АГ и СД, можно предположить, что наблюдаемое в клинической практике быстрое прогрессирование ИБС у больных СД, возможно, определяется и высокой окислительной модификацией ЛП на фоне интенсификации IIОЛ, а также выраженного снижения антиоксидантного потенциала плазмы у этой категории больных [16]. Минимальную степень окислительной устойчивости плазмы у больных СД можно объяснить следующими причинами: а) атерогенностью липидного профиля, которая сочетается со снижением синтеза простациклина в сосудистой стенке и увеличением тромбогенного потенциала крови [17] ; б) глубокими и необратимыми изменениями ЛП в результате "двойной" модификации - гликозилирования и пероксидации [18,19]; в) гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, которые увеличивают окислительную модификацию ЛПНП [20] . При этом у больных СД формируется совокупность (кластер) факторов риска, где число нарушений у одного больного достигает 6-8 видов и они взаимосвязаны друг с другом подобно "порочному кругу", когда изменения одного из составляющих приводят к усугублению другого. Суммарный результат всей совокупности факторов риска приводит, по нашим данным, к увеличению окисляемости плазмы (т.е. увеличению уровня окислительной модификации всех ее составляющих, прежде всего всех фракций ЛП) и ускоренному развитию атеросклероза.

Подтверждением влияния совокупности нескольких факторов риска на окисляемость плазмы, течение и стабильность стенокардии является наличие трех и более факторов риска у больных с нестабильными состояниями в анамнезе. Прогноз этих больных наиболее неблагоприятен и они находятся в состоянии повышенного риска осложнений. Поэтому такие больные подлежат наиболее агрессивному специфическому лечебному и профилактическому воздействию препаратами с антиоксидантным действием.

Таким образом, выявлено достоверное влияние не только общепризнанных основных факторов риска ИБС на окислительную устойчивость плазмы, но и влияние на нее степени тяжести стенокардии. Применение метода определения окислительной устойчивости плазмы позволяет выявить достоверные различия между больными II ФК и III ФК в окисляемости плазмы при всех вариантах сочетания сопутствующих факторов риска, что позволяет выделить ФК стенокардии (степень ее тяжести) в качестве одного из значимых факторов риска осложненного течения ИБС и учитывать его наличие и степень выраженности при назначении дополнительной антиоксидантной терапии.

III. Еще одним аргументом в пользу эффективности практического применения предлагаемого метода являются данные о его высокой чувствительности при оценке эффективности дополнительной антиоксидантной терапии антиоксидантом коэнзимом Q₁₀ (убихиноном).

Через 2 месяца после включения в комплексную терапию стенокардии перорально 150 мг/сут CoQ10 (у 32 больных) или 90 мг/сут его солюбилизированной формы Кьюджель-форте (у 26 больных) концентрация ТБК-РП достоверно снижалась до уровня показателей группы доноров (табл.6, фиг.4).

У больных II ФК концентрация ТБК-РП в пересчете на 1 мл плазмы достоверно снизилась (относительно показателей после курса плацебо) на 21,5%,а у больных III ФК - на 27,3%. Одновременно отмечалось достоверное клиническое улучшение: у всех больных II ФК и у 82% больных III ФК. Изменения окислительной устойчивости плазмы сопровождались положительной динамикой клинических показателей: урежением приступов стенокардии - у больных II ФК с 2,5±0,87 до 1,1 ±0,6 приступов/сутки - в 2,27 раза; у больных III ФК - с 4,1±0,32 до 1,6±0,25 приступов/сутки, т.е. в 2,56 раза (р<0,01); уменьшением количества принимаемых таблеток нитроглицерина - у больных II ФК с 2,25±0,83 до 1,1±0,78 таблеток/сутки - в 1,6 раза; у больных III ФК - с 4,1±0,5 до 1,5±0,86, т.е. в 2,7 раза (р<0,05).

Традиционная терапия не приводит к нормализации показателей окислительной устойчивости плазмы. Дополнительная антиоксидантная терапия повышает окислительную устойчивость плазмы, что сопровождается клиническим улучшением течения стенокардии. Взаимосвязь между окисляемостью плазмы и клиническими характеристиками коронарного синдрома, а также толерантностью к физической нагрузке свидетельствует о том, что не только окислительная модификация составляющих плазмы крови является причиной прогрессирования ИБС, но и сама степень тяжести стенокардии влияет на окисляемость плазмы и является риск-фактором прогрессирования ИБС и ее осложненного течения. Клинический пример: Больной С. , 66 лет, был включен в исследование 10.12.96 г. Ранее (в январе 1996 г.) пациент проходил курс терапии в отделении ИБС ФТК ММА им. И. М. Сеченова с клиническим диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

Атеросклеротический и постинфарктный (1991г.) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Больному была рекомендована терапия, включавшая 80 мг/сут нитросорбида, 120 мг/сут обзидана, аспирин 1/4 т/сут. На фоне принимаемой в последующие 10 месяцев терапии у больного сохранялись приступы стенокардии (до 4-5 приступов в сутки), по поводу которых он дополнительно принимал 4-5 т/сут нитроглицерина.

Объективно: состояние удовлетворительное. Больной повышенного питания, видимых отеков нет. При аускультации легких - дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС -76 уд/мин, АД - 140/80 мм рт. ст., пульсация на артериях голеней и стоп сохранена. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень - по краю реберной дуги.

Данные анализов крови и мочи в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин, горизонтальное положение эл. оси сердца, зубец Q и изоэлектричный зубец Т в III и в AVF отведениях. Рентгенологическая картина органов грудной клетки - в пределах возрастной нормы. При мониторировании ЭКГ по Holter выявлены 2 эпизода депрессии сегмента ST на 0,25 мВ в отведении типа V5-V6 при ходьбе. Показатели ВЭМ: пороговая мощность нагрузки 100 Вт, общий объем выполненной работы 575 кДж, общее время работы 8 мин. Исследование окислительной устойчивости плазмы выявило: концентрация ТБК-РП через 24 ч инкубации с ионами меди 116,9 нмоль/мл плазмы; концентрация ТБК-РП через 4 ч инкубации 70,2 нмоль/мл плазмы.

После курса плацебо мониторирование ЭКГ по Holter выявило 1 эпизод депрессии сегмента ST на 0,25 мВ в отведении типа V5-V6 при ходьбе. Показатели ВЭМ: пороговая мощность нагрузки 75 Вт, общий объем выполненной нагрузки 300 кДж, общее время работы 5 мин. В остальном состояние больного было без существенной динамики; концентрация ТБК-РП через 24 ч инкубации с ионами меди 120 нмоль/мл плазмы; концентрация ТБК-РП через 4 ч инкубации 66,4 нмоль/мл плазмы.

После одного месяца дополнительной терапии СоQ10 состояние больного несколько улучшилось. Уменьшилось число приступов стенокардии до 3 приступов/сут и снизилось количество таблеток нитроглицерина до 3 т/сут. При мониторировании ЭКГ по Holter эпизоды депрессии сегмента ST выявлены не были. Показатели ВЭМ: пороговая мощность нагрузки -100 Вт, общий объем выполненной работы 675 кДж, общее время работы 9 мин. При этом уменьшились показатели концентрации ТБК-РП через 24 ч инкубации с ионами меди на 35% (88,7 нмоль/мл плазмы), а через 4 ч инкубации - на 40% (47,2 нмоль/мл плазмы).

Дальнейшая терапия CoQ10 в течение второго месяца привела к снижению числа приступов стенокардии до 2 приступов/сут и количества таблеток нитроглицерина до 2 т/сут. При мониторировании ЭКГ по Holter эпизоды депрессии сегмента ST не регистрировались. Увеличилась толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ: пороговая мощность нагрузки составила 125 Вт, общий объем выполненной работы вырос до 925 кДж, общее время работы - до 11 мин.

Уровень концентрации ТБК-РП через 24 ч инкубации достиг 81,3 нмоль/мл плазмы (на 47% ниже уровня ТБК-РП после курса плацебо). Концентрация ТБК-РП через 4 ч инкубации снизилась до 38,4 нмоль/мл плазмы, что на 73% ниже по сравнению с уровнем после курса плацебо.

Приведенный клинический пример демонстрирует высокую эффективность дополнительной антиоксидантной терапии у больных с высоким функциональным классом стенокардии и исходно высоким уровнем окисляемости плазмы, т.е. с низкой окислительной устойчивостью плазмы крови.

IV.Обследование больных в динамике позволяет рассматривать окислительную устойчивость плазмы в качестве прогностического фактора Окислительная устойчивость плазмы и толерантность к физической нагрузке (по данным велоэргометрии) были оценены в динамике (через 3 года) у 21 больного. У 15 больных (7 больных II ФК и 8 больных III ФК) выявлено прогрессирование ИБС: у всех больных уменьшилась толерантность к физической нагрузке, более высокий ФК стенокардии выявлен у 5 больных II ФК, двое больных II ФК перенесли острый инфаркт миокарда и двое больных II ФК направлены на операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Уровень ТБК-РП плазмы недостоверно увеличился в данной группе больных со 120 до 126,5 нмоль/мл. При этом достоверно уменьшилась (по данным ВЭМ) толерантность к физической нагрузке: пороговая мощность нагрузки на 36%, общий объем выполненной нагрузки - на 50% и общее время работы - на 35% (табл.8, фиг.8).

Клинический пример:
Больной К. , 64 лет, был включен в исследование 5.08.97 г. Ранее (в январе 1997 г.) пациент проходил курс терапии в отделении ИБС ФТК ММА им. И.М. Сеченова с клиническим диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Больному была рекомендована терапия, включавшая 40 мг/сут изосорбида динитрата и 50 мг/сут атенолола. На фоне принимаемой терапии у больного сохранялись редкие приступы стенокардии (не более 1-2 приступов в сутки), по поводу которых он дополнительно нерегулярно принимал таблетки нитроглицерина.

Объективно: состояние удовлетворительное. Больной нормостеничного телосложения, видимых отеков нет. При аускультации легких - дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 64 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст., пульсация на артериях голеней и стоп сохранена. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень - по краю реберной дуги.

Данные анализов крови и мочи в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 62 уд/мин, вертикальное положение эл. оси сердца. Рентгенологическая картина органов грудной клетки - в пределах возрастной нормы. При мониторировании ЭКГ по Holter эпизоды депрессии сегмента ST не зарегистрированы. Показатели ВЭМ: пороговая мощность нагрузки 125 Вт, общий объем выполненной работы 1175 кДж, общее время работы 15 мин. Исследование окислительной устойчивости плазмы выявило: концентрация ТБК-РП через 24 ч инкубации 100,3 нмоль/мл плазмы.

В период наблюдения с 1997 по 2000 г. у больного последовательно прогрессировала стенокардия напряжения со II ФК до IY ФК. Больной получал кардикет 120 мг/сут, атенолол 50мг/сут, триметазидин 60 мг/сут. От проведения коронароангиографии (КАГ) и интервенционного лечения ИБС до 2000 г. отказывался. С января 2000 г. приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к физической нагрузке; в марте 2000 г. перенес острый инфаркт миокарда с последующей постинфарктной стенокардией. На фоне комплексной терапии с максимально увеличенными дозами препаратов у больного сохранялись приступы стенокардии (до 5-6 приступов в сутки), по поводу которых он дополнительно принимал до 6 таблеток нитроглицерина в сутки. Показатели ВЭМ: пороговая мощность нагрузки уменьшилась на 40% -75 Вт, общий объем выполненной работы уменьшился в 4 раза -300 кДж, общее время работы уменьшилось более чем в 2 раза -7 минут. Исследование окислительной устойчивости плазмы выявило увеличение уровня концентрации ТБК-РП через 24 ч инкубации со 100,3 до 143,6 нмоль/мл плазмы.

При проведении КАГ выявлены множественные стенозы коронарных артерий, изменения дистального русла. Больной направлен на операцию АКШ.

Приведенный клинический пример подтверждает предположение о высоком риске прогрессирования и осложненного течения ИБС у больных II ФК с повышенными значениями показателя окисляемости плазмы, т.е. у больных с низкой окислительной устойчивостью плазмы.

V. Определение границ показателя окислительной устойчивости плазмы, при которых высок риск осложненного течения ИБС и необходима дополнительная антиоксидантная терапия
Для определения границ нормы и патологии показателя окисляемости плазмы был применен непараметрический метод математического анализа - дисперсионный анализ (Kruskal - Wallis ANOVA test для сравнения достоверности различий в нескольких группах). При помощи этого метода мы проследили распределение показателей внутри групп здоровых лиц и больных II ФК. Данные концентрации ТБК-РП представлены как медиана ± разница 25 и 75 процентиля, в которые укладывается 50% исследованной выборки (нижняя граница -25 процентиль, верхняя -75 процентиль).

Такой подход позволяет определить границы нормы для здоровых и больных стенокардией, дает возможность выделить больных, нуждающихся в антиоксидантной терапии. Например, выбрав в данном исследовании тех лиц, чьи показатели на фигурах располагаются выше медианы группы больных II ФК, равной 100 нмоль/мл плазмы, что соответствует верхней границе максимального отклонения в группе здоровых (фиг.9,10). При обследовании больных в динамике, выявлено прогрессирование и осложненное течение ИБС у больных с уровнем ТБК-РП > или = 100 нмоль/мл плазмы (табл.8). Для контроля эффективности антиоксидантной терапии можно использовать границы значений (нижняя граница -25 процентиль, верхняя -75 процентиль) здоровых лиц. Показатель нормы для здоровых лиц, рассчитанный таким образом, будет составлять: через 4 ч инкубации с ионами меди - 30-45 нмоль/мл, а через 24 ч инкубации с ионами меди - 65-85 нмоль/мл. Значения выше 70 нмоль/мл (для 4 ч инкубации) и 100 нмоль/мл (для 24 ч инкубации) следует рассматривать как показатели высокого риска осложненного течения ИБС у обследуемых больных с необходимостью назначения дополнительной антиоксидантной терапии.

Научное и практическое значение изобретения:
1. Результаты проведенных исследований позволяют выделить патогенетическую взаимосвязь между свободнорадикальной атерогенной модификацией плазмы крови и вариантами клинического течения стенокардии у больных ИБС. Возможно, следует выделять в симптомокомплексе больных ИБС "свободнорадикальный синдром" и с учетом степени его выраженности прогнозировать нестабильность коронарного синдрома, проводить превентивную дополнительную антиоксидантную терапию, направленную на стабилизацию течения стенокардии и атеросклероза у данной категории больных.

2. Метод определения окислительной устойчивости плазмы крови позволяет выделить ФК стенокардии (степень ее тяжести) в качестве одного из значимых факторов риска осложненного течения ИБС и учитывать его наличие и степень выраженности при назначении дополнительной антиоксидантной терапии.

3. Показатель окислительной устойчивости плазмы может служить дополнительным критерием для оценки степени тяжести, стабильности, эффективности терапии атеросклероза и различных форм ИБС и, возможно, рассматриваться в качестве прогностического фактора.

4. Способ оценки тяжести течения ИБС с определением окислительной устойчивости плазмы может оказаться чувствительным и доступным тестом для дифференцированного подхода к ведению больных ИБС, предупреждению нестабильных состояний, рестенозов после оперативного лечения ИБС, при лечении как конкретных больных, так и при проведении профилактических программ, направленных на предупреждение атеросклероза, ИБС и их осложнений.

Литература
1. Климов А. Н. , Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. Санкт-Петербург, 1995, 297.

2. Berliner J. A., Heinnecke J. W. The role of oxidized lipoproteins in atherogenesis. Free Radic. Biol. Med. 1996;20:707-727.

3. Steinbrecher S., Zheng H., Lougheed M. Role of oxidatevely modified LDL in atherosclerosis. Free. Radic. Biol. Med. 1990; 9:155-168.

4.Азизова О.А., Вахрушева Т.В., Дремина Е.С. Динамика образования первичных и вторичных продуктов ПОЛ при медьзависимом окислении липопротеинов низкой плотности сыворотки крови больных ИБС. Бюлл. экспер. биол. и мед. 1996;7:32-36.

5. Derijke Y.B., Verwey H. F., Vogelezang С. G. M., Vandervelde E. A. et al. Enhanced susceptibility of low-density lipoproteins to oxidation in coronary artery bypass patients with progression of atherosclerosis, dim. Chem. Acta. 1995; 243:137-149.

6. Miwa К. , Miyagi Y., Fugita M. Susceptibility of plasma low-density lipoprotein to Cu²⁺ ion-induced peroxidation in patients with variant angina. J. Am. Col. Cardiol. 1995;26:632-638.

7. Fuller C. J. , Chadalia M., Garg A., Grundy S. M., Jialal I.. RRR-alpha-tocopheryl acetate supplementation at pharmacologyc doses decreases low-density lipoprotein oxidative susceptibility but not protein glycation in patients with diabetes mellitus. Am. J. Clin.Nutr. 1997;63:753-759.

8.Рагино Ю.И., Латынцева Л.Д., Иванова М.В., Никитин Ю.П. Резистентность к окислению липопротеинов низкой плотности у больных артериальной гипертонией при приеме валсартана и эналаприла. Клин. Фарм. и Терапия. 1999;8:32-34.

9. Musanti R. , Chirelli G. Interaction of oxidized HDLs with J774-A1 macrophages causes intracellular accumulation of unesterified cholesterol. Arterioscl. Thromb. 1993;13:1334-1345.

10. Nogano Y., Arai H., Kit A. High density lipoprotein loses its effect to stimulate efflux of cholesterol from foam cells after oxidative modification. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88:6457-6461.

11. Uchiyama M., Michara M. // Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. Analytical Biochemistry. 1978; 86: 271-278.

12. Locory O.H., Nira J. Rosebrough, A. et al. Protein measurement with the folin phenol reagent. J. Biol. Chem. 1951; 193:265-275.

13.Кейтс M. Техника липидологии. Москва 1975; 376.

14. Burstein M., Sholnick H.R., Morfin R. Rapid method for isolation of lipoproteins from human serum by precipitation with polyanions. J. Lipid. Res. 1970,11:583-595.

15.Friedewald W. Т., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Clin.Chem. 1972,18:499-502.

16. Santini S. A. , Marra G., Giardina В., Cotroneo P. et al. Defective plasma antioxidant defenses and enhanced susceptibility to lipid peroxidation in uncomplicated IDDM. Diabetes. 1997;46:1853-1858.

17.Crawford M.A. Background to Essential Fatty Acids and their prostanoid derivatives British. Medical Bulletin. 1983; 39:210-213.

18. Bowie A, Owens D, Collins P, Johnson A, Tomkin G. Glycosylated low density lipoprotein is more sensitive to oxidation: implications for the diabetic patient? Atherosclerosis. 1993; 102 (1):63-67,
19. Lyons Т. J. Glycation and oxidation/ A role in the patogenesis of atherosclerosis. Am. J. Cardiol. 1993;71:B26-B31.

20.Rifici V.A., Schneider S.H., Khachadurian A.K. Stimulation of low-density lipoproteins oxidation by insulin and insulin like growth factor. Atherosclerosis. 1994; 107:99-108.

Формула изобретения

Способ оценки тяжести течения заболевания и определения показаний для антиоксидантной терапии у больных ишемической болезнью сердца, заключающийся в том, что разведенную стандартным буферным раствором 1: 20-1: 50 плазму крови пациента окисляют водным раствором СuSO₄•5Н₂О с концентрацией СuSO₄ 10-20 мкмоль, через 4 и 24 ч инкубации при 37^oС регистрируют накопленное количество продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой в пересчете на 1 мл неразведенной плазмы и при значениях соответственно выше 70 нмоль/мл и 100 нмоль/мл констатируют высокий риск осложненного течения ИБС и необходимость дополнительной антиоксидантной терапии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16, Рисунок 17, Рисунок 18