Способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации и эндокринной миопатией

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации и эндокринной миопатией. Производят малотравматичный разрез конъюнктивы в наружном или нижненаружном отделах глазного яблока, через который удаляется до 10 мл ретробульбарной жировой клетчатки. Этим достигается выраженная декомпрессия орбиты на фоне снижения травматичности хирургического вмешательства, уменьшение застойных явлений зрительного нерва, уменьшение экзофтальма, несмыкания глазной щели, явлений кератопатии и, как следствие, исчезновение болей и улучшение остроты зрения.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации, устойчивой к астероидной и лучевой терапии, и для лечения больных с эндокринной миопатией.

В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы, связанные с нарушением функции щитовидной железы. Патологический процесс в орбите представлен отеком и клеточной инфильтрацией экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки, что приводит к увеличению их объема. Развиваются выраженный экзофтальм, несмыкание глазной щели, отек век, отек и хемоз конъюнктивы, внутриглазная гипертензия. Вследствие резкого увеличения объема экстраокулярных мышц происходит сдавливание зрительного нерва с развитием застойного диска и атрофии последнего. Указанные симптомы неизбежно сопровождаются выраженным дискомфортом, резкими болями в области глаз, значительным снижением остроты зрения, а при отсутствии адекватного лечения и полной слепотой.

Основными способами лечения больных с тяжелой формой эндокринной офтальмопатии являются использование астероидных препаратов и лучевая терапия (Scott I.U. Thyroid eye disease. Semin. Ophthalmol., 1999 Jun; 14(2):52-61. Бровкина А. Ф. и др. Оптическая нейропатия при отечном экзофтальме. Клиническая офтальмология, 2000, т.1, 2, с. 41-43. Sakata К. et al. Radiotherapy in the management of Graves' ophthalmopathy. Jpn. J. Clin. Oncol., 1998 Jun. ; 28(6):364-7).

Однако существует группа больных, у которых указанные способы не приносят желаемого результата. Единственной возможностью сохранения зрения в подобных случаях является хирургическое лечение, направленное на увеличение объема орбиты.

В настоящее время могут быть использованы 2 основных хирургических метода декомпрессии орбиты. В основе одного из них лежит удаление одной или нескольких костных стенок орбиты. Декомпрессия орбиты происходит за счет смещения ретробульбарной клетчатки через сформированные "окна" в стенках орбиты в соседние зоны (передняя черепная ямка, придаточные пазухи носа, височная ямка). Данная операция является крайне травматичной и зачастую сопровождается опасными осложнениями (Graham S.M. et al. New techniques for surgical decompression of thyroid-related orbitopathy Ann. Acad. Med. Singapore, 1999, Jul; 28(4): 494-7. Pligo M.A. et al. Orbit decompression surgery in patients with exophthalmos caused by Graves'-Basedov disease. Gac. Med. Мех. 2000. Jan-Feb.; 136(1): 11-5). Другим способом является так называемая транспалпебральная декомпрессия орбиты с эвакуацией орбитального жира. При данной методике операционный доступ происходит транскутанно через зоны верхнего и нижнего век в наружное хирургическое пространство, из которого затем происходит удаление части ретробульбарной жировой клетчатки. Для более полного удаления жировой клетчатки из наружного хирургического пространства производят 2 кожных разреза (на нижнем и верхнем веках). Удаление жировой клетчатки только из наружного хирургического пространства ограничивает возможность более полной декомпрессии (Kazim M. et al. Reversal of dysthyroid optic neuropathy following orbital fat decompression. Brit. J. Ophthalmol., 2000, v. 84, 6, p. 600-605.; Frokel L. et al. Orbital fat removal decompression for Graves orbitopathy. Ophthalmology, 1993, v. 100, p. 674-682.; Wolf S. Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy by removal of intraorbital fat. Plast. Reconstr. Surg., 1991, v. 876, p. 42-43).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий удаление орбитальной клетчатки из наружного и внутреннего хирургического пространства. Наружным хирургическим пространством считается объем орбиты, отграниченный с одной стороны надкостницей костных стенок орбиты и с другой - прямыми мышцами глаза и межмышечной фасцией. Внутреннее хирургическое пространство заключено в пределах объема, отграниченного прямыми мышцами и межмышечной фасцией. Один разрез кожи век производят во внутренней трети верхнего века, другой - под ресницами нижнего века параллельно им. Раздвигают волокна круговой мышцы век, вскрывают тарзоорбитальную фасцию. Жир удаляют из наружного хирургического пространства, дополнительно вскрывают межмышечную перегородку и удаляют клетчатку из внутреннего хирургического пространства. Экзофтальм уменьшается в среднем на 3,2 мм. Недостатком описанного способа является необходимость вскрытия верхнего века, что может привести к птозу последнего (Olivari N. Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy (Graves'disease) by removal of intraorbital fat (Plast. Reconstr. Surg., 1991, v.87, p. 627-43).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение выраженной декомпрессии орбиты на фоне снижения травматичности хирургического вмешательства, в результате чего происходит уменьшение застойных явлений зрительного нерва, уменьшение экзофтальма, несмыкания глазной щели, явлений кератопатии и, как следствие, исчезновение болей и улучшение остроты зрения.

Технический результат достигается за счет удаления большого объема жировой клетчатки через малотравматичный разрез конъюнктивы, локализующийся в наружном и нижненаружном отделах глазного яблока.

Способ осуществляют следующим образом. С использованием микрохирургической техники производят разрез конъюнктивы вдоль наружного и нижненаружного сводов. Тупым путем вскрывают тарзоорбитальную фасцию. Поэтапно удаляют дольки орбитального жира вначале из нижнего, затем из верхнего отделов наружного хирургического пространства. Дополнительно после вскрытия межмышечной фациальной перегородки удаляют дольки жира и из внутреннего хирургического пространства. В ходе оперативного вмешательства хирург получает возможность атравматично удалить до 10 миллилитров ретробульбарной жировой клетчатки, в результате чего величина экзофтальма уменьшается на 7-8 мм. Операция завершается наложением непрерывного шва (8/0) на конъюнктиву. Накладывают давящую повязку на 24 часа, холод на орбиту - на 3-4 часа.

Клинический пример. Больной К., 40 лет поступил в стационар с жалобами на чувство инородного тела в глазах, слезотечение, экзофтальм, диплопию. При осмотре отмечается значительный отек век и конъюнктивы, красный хемоз, выраженный экзофтальм, рефракция верхнего века, несмыкание глазной щели. При экзофтальмометрии по Гертелю выстояние правого глаза 32 мм, левого 35 мм. Левый глаз отклонен кверху на 50-60 градусов, кнаружи на 10-15. В нижнем отделе роговицы левого глаза - инфильтрат. Передний отрезок и хрусталик без особенностей. Плавающие помутнения в стекловидном теле. На глазном дне начальные явления застойного диска зрительного нерва. При компьютерной топографии орбит выявляется значительный отек ретробульбарной клетчатки и резкое утолщение экстраокулярных мышц с формированием единого конгломерата у вершины орбиты. Глазные яблоки деформированы. Острота зрения снижена до 0,2. Была произведены операции декомпрессии орбиты по описанной выше методике сначала слева, а спустя 2 недели и справа. Эвакуировано по 10 мл орбитальной клетчатки. Через 1 неделю после каждой операции выстояние правого глаза 24 мм, левого 25 мм. Таким образом, удалось добиться уменьшения экзофтальма соответственно на 8 и 10 мм. Слева уменьшилось отклонение глаза вверх до 30-35 градусов, появилось практически полное смыкание глазной щели, исчез инфильтрат роговицы. Острота зрения повысилась до 0,8-0,9.

Таким образом, предложенный способ лечения эндокринной офтальмопатии позволяет добиться уменьшения экзофтальма на 8-10 мм за счет удаления до 10 мл орбитальной клетчатки из наружного и внутреннего хирургического пространства при минимальной травматизации окружающих тканей и отсутствии операционных осложнений.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации и эндокринной миопатией, включающий удаление жировой клетчатки из наружного и внутреннего хирургических пространств, отличающийся тем, что клетчатку удаляют через единый разрез в наружном и нижне-наружном конъюнктивальных сводах.