Способ дренирования брюшной полости при перитоните

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении перитонита. Дренируют жидкостные образования брюшной полости в дорзо-вентральном направлении. Сквозную дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения. Располагают больного в положении на животе в послеоперационном периоде. Способ позволяет эффективно дренировать брюшную полость при перитоните. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении перитонита.

Лечение перитонита продолжает оставаться серьезной проблемой для практической медицины, сопровождается развитием большого числа осложнений в послеоперационном периоде, достигающих от 13,5 до 41,3% (Сажин В.П. и др. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита. - Кубанский научный медицинский вестник, 1998, 1-2, с.29), и высокой летальностью. По данным ряда авторов она достигает 60-90% (Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981, с.287; Гринев М.В. и др. Некоторые механизмы развития токсико-септического шока при перитоните. - Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.582).

Общепринятым в лечении перитонитов является выполнение оперативного вмешательства, как правило, путем срединной лапаротомии (Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровья, 1986, с.287). Во время операции производят: устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости.

Известно множество способов дренирования брюшной полости с применением марлевых, резиновых, трубчатых дренажей, способов комбинированного применения дренажных устройств. Дренирование осуществляют с целью создания благоприятных условий для оттока патологического экссудата с высокой микробной контаминацией из брюшной полости (Казанский В.И. Заболевания брюшины. - Рук-во по хирургии под ред. Петровского Б.В., 1960, т.7, с.689; Шапошников В.И. Этиопатогенетическое лечение острого перитонита. Темрюк, 1991, с.59). Однако все аналоги дренирования брюшной полости принципиального отличия друг от друга не имеют и не обеспечивают адекватного оттока патологических жидкостных образований (Савельев В. С. и др. Перфузия и инфузия в лечении гнойного перитонита. - Хирургия, 1974, N 4, c.3-9), ведут к прогрессированию перитонита, развитию осложнений и заставляют прибегать к релапаротомии в 4,9-6,1% случаев после операций по поводу перитонита (Сажин В.П. и др. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита. - Кубанский научный медицинский вестник, 1998, N 1-2, c.26). Не решили проблемы адекватного оттока и различные модификации дренажей - пакетное, веерное, мембранное дренирование (Нестеров М. А. и др., 1989; Нифантьев и др., 1989), методы активной аспирации, проточно-промывное дренирование.

Известен способ дренирования брюшной полости, осуществляемый во время оперативного вмешательства после устранения очага воспаления, санации брюшной полости. Брюшную полость дренируют 4-я перчаточно-трубчатыми дренажами через проколы в области обоих подреберий и подвздошно-поясничных областях. Концы трубок устанавливают в подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза. Возможна активная аспирация экссудата из брюшной полости в сочетании с введением в нее антибиотиков и антисептиков (Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровья, 1986, с.288). Данный способ дренирования брюшной полости при перитоните принят за прототип. Положение устанавливаемых дренажей представлено на чертеже.

Недостатком этого способа дренирования брюшной полости при перитоните является недостаточная эффективность в послеоперационном периоде проводимых дренажных устройств. Данные дренажи удаляют патологический экссудат из брюшной полости частично и способствуют формированию остаточных полостей в брюшной полости.

Анатомические особенности строения брюшной полости, крепления брыжейки кишечника, расположение и ориентация связок брюшной полости, пространственная ориентация карманов и заворотов брюшины и ее сумок в классическом положении больного на спине не позволяют адекватно дренировать патологический экссудат из всех полостей, образованных брюшиной, путем установки дренажей способом по прототипу. Недостаток дренирования брюшной полости при перитоните этим способом подтверждается также тем, что продолжаются разработки новых методов лечения перитонита с целью осуществления адекватного дренирования брюшной полости. Совершенствуются методы лечения перитонита путем выполнения плановых или программируемых лапаротомий (Гостищев В.К. и др. Лапаростомия при распространенном перитоните. - Вестник хирургии, 1991, N 2, с.180-183; Марченко Н.В. Метод повторных ревизий брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита. - Дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1995).

Задачи изобретения - улучшение результатов лечения перитонита: снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение количества повторных оперативных вмешательств и послеоперационной летальности.

Сущность изобретения состоит в выполнении дренирования брюшной полости через контрапертуры по средней линии живота сквозной силиконовой трубкой, проведенной через точки, расположенные на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения, причем лечение в послеоперационном периоде осуществляют в положении больного на животе. Ранее этот способ проведения дренажной трубки с целью дренирования всей брюшной полости рассматривался как анатомически не выгодный, так как выполнялся в самой передней точке полости брюшины и не обеспечивал адекватного и эффективного дренирования (в положении больного на спине эти точки являются самыми верхними). Дренажную трубку укладывали по белой линии живота между петлями кишечника и сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой в связи с тем, что в послеоперационном периоде больному придают положение, адекватно дренирующее жидкостные скопления брюшной полости в дорзо-вентральном направлении. В комплексе с этим признаком оправдано проведение дренажной трубки именно по белой линии живота. В положении на животе передняя брюшная стенка будет иметь форму пологой ладьи, края которой представлены брюшиной в проекции прямых мышц живота, и проекция белой линии живота будет соответствовать самым нижним точкам брюшной полости.

Брюшная полость представляет собой самую большую из внутренних полостей тела и является целомической полостью тела. Брюшная полость выстлана изнутри серозной оболочкой - брюшиной. Пристеночный листок брюшины, выстилая стенки живота изнутри, образует целый ряд складок, различных углублений и выступов. Висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы, имеет различное отношение к этим органам. В одних случаях брюшина выстилает орган полностью с образованием брыжейки, в других - с трех сторон, в третьих - только спереди. Брыжейки тонкого и толстого кишечника крепятся к задней стенке брюшной полости. В пределах верхнего этажа брюшной полости располагаются 7 карманов, образованных брюшиной: слепой мешок селезенки, верхний выворот сальниковой сумки, кардиальный карман полости малого сальника, селезеночный выворот, двенадцатиперстно-селезеночный выворот, желудочно-поджелудочный выворот, нижний выворот сальниковой сумки. В нижнем этаже брюшной полости залегает 6 карманов, или выворотов: межсигмовидный выворот, двенадцатиперстно-тощекишечный выворот, верхний подвздошно-слепокишечный карман, нижний подвздошно-слепокишечный карман, позадислепокишечный карман или ямка, околоободочные вывороты. В брюшной полости различают следующие сумки: сальниковую, правую печеночную, левую печеночную, поджелудочную; две брыжеечные пазухи - правую и левую. В брюшной полости имеются два канала - правый и левый (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. Казань, 1966, с.80-105).

В патологических условиях все описанные карманы, сумки, каналы, образованные брюшиной, все отлогие места брюшной полости могут являться вместилищем для скопления различного экссудата. Используемые способы дренирования не позволяют ввиду особенностей анатомического строения образований брюшины полностью эвакуировать патологический экссудат. Проведенные исследования на телах умерших путем прокрашивания брюшной полости красителем с последующим удалением окрашивающего вещества различными дренажными устройствами, применяемыми в настоящее время, позволили подтвердить данные о невозможности удаления экссудата из брюшной полости в традиционном положении тела человека на спине даже при условии проведения дренажей через контрапертуру в самой дорзальной точке каналов живота, что на практике встречается редко, так как сопряжено с проведением дренажей через мощный мышечный массив спины и поясничных областей. Оказалось не эффективным и проведение активной аспирации. Так, практически не дренируются 9 карманов из 13 существующих, 2 сумки из 4 существующих, правый брыжеечный синус, частично правый и левый боковые каналы, полость малого таза. Не дренируются и межбрыжеечные пространства тонкого кишечника, что приводит к частому развитию межпетлевых абсцессов. Проведенные исследования с прокрашиванием брюшной полости красителем с последующим помещением тела человека (исследования проводились на телах умерших) в положение на живот позволили показать, что самой нижней точкой брюшной полости в данном положении является отрезок в проекции белой линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка грудины и на 2-3 см выше лонного сочленения. Это послужило причиной выбора места выполнения контрапертур для последующего дренирования брюшной полости. Исследования позволили подтвердить анатомические данные о полном дренировании жидкостных скоплений брюшной полости в дорзо-вентральном направлении в предлагаемом дренажном положении из всех анатомических образований брюшины, за исключением полости сальниковой сумки. Следует отметить, что в последней при перитонитах скопление экссудата наблюдается редко, однако дренирование сальниковой сумки при необходимости возможно путем проведения дополнительного дренажа через отверстие в желудочно-ободочной связке.

Практически способ осуществляют следующим образом. После ликвидации источника перитонита, тщательной санации брюшной полости и выполнения каких-либо других манипуляций (интубации кишечника, наложения энтеростом, катетеризации забрюшинного пространства и т.д.) осуществляют укладку дренажной силиконовой трубки для проточного дренирования по средней линии живота в проекции лапаротомного разреза. Дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота выше и ниже лапаротомной раны так, чтобы она располагалась между петлями тонкого кишечника и большим сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой стороны. При положении больного на животе дренажная трубка, занимая более низкое положение, чем петли кишечника, не оказывает на них давление и практически исключает образование пролежней. Это позволяет значительно продлить сроки ее пребывания в брюшной полости. Сам дренаж должен представлять собой однопросветную силиконовую трубку с внутренним диаметром 8-10 мм со стенками достаточной толщины (не менее 1,5 мм) для предотвращения его склеивания в случаях применения активной аспирации. Боковые отверстия наносят на расстоянии 15-20 мм друг от друга на всем протяжении части трубки, располагающейся в брюшной полости. Диаметр боковых отверстий не менее 5 мм. Это позволяет эвакуировать из брюшной полости гнойный экссудат со значительным количеством фибрина. При необходимости, в частности для дренирования осумкованных полостей, возможно выполнение дренирования дополнительными дренажными трубками. Дренаж фиксируют к коже живота. При необходимости с целью усиления эффекта дренирования жидкостных образований по периметру дренажных трубок, возможно установление перчаточных дренажей. В дальнейшем больного укладывают на специально смоделированную кровать в положении на животе. В этом положении и осуществляют дальнейшее лечение. Для осуществления перевязок, иных процедур допустим переворот больного на спину на непродолжительное время. Критерием для перевода больного в традиционное положение "на спину" для дальнейшего лечения служит купирование явлений перитонита.

Клиническая апробация предлагаемого способа дренирования брюшной полости была проведена на 23 пациентах с разлитым перитонитом на базе кафедры общей хирургии Кубанской медицинской академии в отделении гнойной хирургии Краевой клинической больницы Краснодарского края.

Примеры: Б-й Б. 36 лет, ИБ 17299, переведен из Крымской центральной районной больницы Краснодарского края в отделение гнойной хирургии Краевой клинической больницы, где находился на лечении с 05.09. по 23.09.99 г., с диагнозом: распространенный фибринозно-гнойный перитонит после проникающего колото-резанного ранения брюшной полости с ранением ободочной кишки. 07.09. ввиду подозрения на несостоятельность ушитой раны ободочной кишки произведена релапаротомия. Обнаружено скопление гнойного экссудата во флангах живота, под печенью, в области селезенки, между петлями тонкого кишечника и в малом тазу. Несостоятельности швов ободочной кишки не обнаружено. Применены санация брюшной полости с применением ультразвуковой кавитации и дренирование брюшной полости однопросветной силиконовой трубкой, уложенной между петлями тонкого кишечника, большим сальником и передней брюшной стенкой строго в проекции белой линии живота. Концы дренажной трубки выведены вне лапаротомной раны под мечевидным отростком грудины и над лоном отступя 2 см от последних. Лапаротомная рана ушита съемными апоневротическими швами. На кожу наложены редкие широкозахватные узловые швы. Больной для дальнейшего лечения переведен в реанимационное отделение, где уложен в положение на живот на специальный матрац. Налажена постоянная аспирация из дренажной трубки с периодическим промыванием дренажа растворами антисептика.

В послеоперационном периоде лечение проводилось в положении больной на животе в течение первых 5 суток. Перевязки осуществлялись в положении больного на боку. В комплексе лечения перитонита проводились интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, полиантибиотикотерапия, иммунотерапия, стимуляция перистальтики кишечника, терапия анальгетиками. На третьи сутки после операции больному проведен плазмоферез. В течение первых двух суток количество отделяемого из брюшной полости без учета вводимых антисептиков достигло 500 мл в сутки. На третьи сутки количество отделяемого снизилось до 200 мл, а к концу пятых суток прекратилось. На третьи сутки появилась перистальтика кишечника, на четвертые сутки был самостоятельный стул. На 5 сутки произведен перевод больного в положение "на спину". Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Трубчатый дренаж удален на 6 сутки. Швы сняты на 14 сутки ввиду того, что рана была ушита съемными апоневротическими швами. Заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Б-й Р. 31 год, ИБ 17299, 25.07.99 г. госпитализирован в Белореченскую центральную районную больницу с диагнозом: острый панкреатит. Лечился консервативно. 25.08.99 г. в связи с ухудшением состояния переведен в Краевую клиническую больницу Краснодарского края. По поводу наличия у больного гнойного панкреатита, разлитого гнойно-фибринозного перитонита по экстренным показаниям выполнена операция: срединная лапаротомия, секвестр- и некрэктомия поджелудочной железы, санация сальниковой сумки и брюшной полости. Операция закончилась наложением бурсооментопанкреатостомии в левом подреберье и проведением сквозной силиконовой однопросветной дренажной трубки через контрапертуры вне лапаротомной раны по белой линии живота, выполненные на 3 см ниже мечевидного отростка грудины и на 3 см выше лонного сочленения. Дренажная трубка уложена между петлями кишечника и сальником с одной стороны и париетальной брюшиной с другой. Лапаротомная рана ушита съемными апоневротическими швами. На кожу наложены редкие широкозахватные узловые швы.

В послеоперационном периоде больной уложен в положение на живот на специальный матрац, проведены комплексная многокомпонентная терапия, проточно-промывное дренирование с активной аспирацией из брюшной полости. Лечение в дренирующем положении проводилось в течение 6 суток, перевязки осуществлялись при повороте больного на бок. На фоне проводимой терапии явления перитонита купированы на 6 сутки. Дренаж брюшной полости удален на 7 сутки, больной переведен для дальнейшего лечения в традиционное положение "на спине". Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Релапаротомии больному не потребовалось. Швы сняты на 14 сутки, заживление первичным натяжением. В дальнейшем проведено лечение, направленное на дренирование и санацию во время перевязок бурсооментопанкреатостомы. Отхождение мелких секвестров поджелудочной железы и дренирование скудного серозно-гнойного отделяемого из сальниковой сумки наблюдались в течение четырех недель после операции. Проводились смена дренажей сальниковой сумки и промывание ее полости. Рана в зоне бурсооментопанкреатостомии зажила вторичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания на 35 сутки после операции.

Клинические результаты применения данного способа расценены как удовлетворительные, что подкрепляется успешным применением способа для лечения 23 больных с разлитыми перитонитами.

Медико-социальное значение изобретения состоит в разработке способа, адекватно дренирующего брюшную полость при перитоните и позволяющего снизить количество послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств и снизить послеоперационную смертность.

Формула изобретения

Способ дренирования брюшной полости при перитоните, отличающийся тем, что для обеспечения дренирования жидкостных образований в дорзо-вентральном направлении сквозную дренажную трубку проводят через контрапертуры по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка и на 2-3 см выше лонного сочленения, а больного в послеоперационном периоде располагают в положении на животе.

РИСУНКИ

Рисунок 1