Способ регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости. Осуществляют субарахноидальную анестезию и при появлении признаков восстановления чувствительности в послеоперационном периоде для обезболивания выполняют продленную блокаду поясничного сплетения паховым доступом с постановкой периневрально катетера в фасциальном футляре бедренного сосудисто-нервного пучка из точки вкола иглы на 2-4 см ниже пазовой связки и на 1 см кнаружи от бедренной артерии с последующим продвижением его на 3-6 см вверх в периневральном ложе сосудисто-нервного пучка после предварительной гидравлической препаровки фасциального футляра. Способ обеспечивает безопасное и эффективное послеоперационное обезболивание.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к способам, вызывающим изменения в состоянии сознания и касается способа спинально-проводниковой анестезии при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ спинально-эпидуральной анестезии, описанный Brownridge P. //Anaesthesia. - 1981. - Vol. 36. - P. 70-72.

Этот способ представляет собой сочетание двух центральных сегментарных блокад: субарахноидальной, предусматривающей пункцию твердой мозговой оболочки тонкой иглой (22 G и меньше) с последующим введением небольшого количества местного анестетика (1,5-4 мл) и эпидуральной анестезии, осуществляемой довольно толстой иглой (16-18 G) с введением через нее эпидурального катетера в основном для послеоперационного обезболивания.

Однако этот способ может сопровождаться рядом нежелательных осложнений: боль в спине, выраженная и длительная головная боль после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки толстой иглой, повреждение сосудов с развитием эпидуральной гематомы, повреждение нервов, инфекционные осложнения.

Задача изобретения - обеспечение безопасного и эффективного послеоперационного обезболивания, уменьшение опасности инфекционных и неврологических осложнений.

Эта задача решается за счет того, что при появлении признаков восстановления чувствительности в послеоперационном периоде для обезболивания выполняют продленную блокаду поясничного сплетения паховым доступом с постановкой периневрально катетера в фасциальном футляре бедренного сосудисто-нервного пучка из точки вкола на 2-4 см ниже паховой связки и на 1 см кнаружи от бедренной артерии с последующим продвижением его на 3-6 см вверх в периневральном ложе сосудисто-нервного пучка после предварительной гидравлической препаровки фасциального футляра.

С учетом того, что бедренная кость иннервируется одноименным нервом, а тазобедренный сустав иннервируется в основном из поясничного сплетения, предлагаемый способ предусматривает сочетание субарахноидальной блокады в качестве центральной и продленной блокады поясничного сплетения в качестве периферической.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией больному по общепринятой методике выполняется субарахноидальная анестезия изобарическим раствором маркаина на уровне L₃-L₄. После развития блокады оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной субарахноидальной анестезией. В послеоперационном периоде для обезболивания через 4-5 часов после выполнения субарахноидальной анестезии при появлении признаков восстановления чувствительности выполняется продленная блокада поясничного сплетения паховым доступом с постановкой катетера периневрально в фасциальном футляре бедренного сосудисто-нервного пучка. Для этого из точки, расположенной на 2-4 см ниже паховой связки и на 1 см кнаружи от бедренной артерии осуществляется вкол иглы с надетым на нее катетером под углом 35-45 градусов к поверхности кожи в краниальном направлении параллельно бедренной артерии. Пунктирующая игла подключается к стимулятору и после прокола фасциального футляра осуществляется верификация положения кончика иглы относительно ствола бедренного нерва по индуцированным сокращениям четырехглавой мышцы. Далее через иглу вводят 40 мл 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида, что способствует гидравлической препаровке фасциального футляра и облегчает проведение катетера. После этого катетер продвигается на 3-6 см вверх в периневральное ложе сосудисто-нервного пучка. Длительность обезболивания после блокады поясничного сплетения паховым доступом 40 мл 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида колебалась от 6 до 14-15 часов, после появления болезненности в зоне оперативного вмешательства осуществлялось повторное введение местного анестетика - 20 мл 0,25% раствора бупивакаина через катетер. Эффективность обезболивания контролировалась по аналого-визуальной шкале боли. У 20% больных, оперированных на тазобедренном суставе (эндопротезирование, межвертельные остеотомии) в первые сутки после операции потребовалось дополнительно только однократное введение наркотических анальгетиков.

Клинические примеры.

Больной Ш., 64 г., И.Б. 191273.

Диагноз: двухсторонний диспластический коксартроз 3 ст.

Операция: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом протек на цементе.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз. Риск анестезии - ASA III.

Обезболивание: взят на стол с исходным АД 180/110 мм рт.ст. Катетеризирована левая кубитальная вена, седация 10 мг реланиума. АД снизилось до 150/100 мм рт. ст. После инфузии 800 мл 0,9% хлорида натрия в положении на левом боку на уровне L₃-L₄ иглой 22 G выполнена субарахноидальная пункция, введено 3 мл 0,5% бупивакаина гидрохлорида. Седация в ходе оперативного вмешательства - диприван капельно. Длительность операции 190 минут. Расход дипривана - 1200 мг. Дыхание самостоятельное, через воздуховод. Мониторинг ЕТСО₂, ЕТО₂, SpО₂. Кровопотеря 1,5 литра. Перелито 2200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 1 литр 6% "HAES-sterile", 500 мл одногрупной крови и 300 мл одногрупной эритроцитарной массы В (III) Rh (-). Гемодинамика в ходе операции стабильная, уровень артериального давления - 100-120 мм рт.ст., пульс - 64-78 в минуту. Проснулся на столе, после операции переведен в ОРИТ.

В послеоперационном периоде выполнена продленная блокада поясничного сплетения паховым доступом. Катетеризация периневрального пространства бедренного нерва выполнена одноразовым катетером для катетеризации центральных вен "Secalon Т" диаметром 1,2 мм длиной 9 см после предварительной гидравлической препаровки футляра 40 мл 0,25% раствора анекаина. Контроль боли в послеоперационном периоде по аналого-визуальной шкале боли. Оценка болевых ощущений в области операционной раны - 0. В связи с болью в спине из-за вынужденного положения внутримышечно введено 100 мг кетонала. Через 7 часов в связи с появлением неприятных ощущений в области послеоперационной раны в периневральный катетер введено 20 мл 0,25% раствора анекаина с положительным эффектом. Ночь больной спал, уровень болезненных ощущений по АВШБ - 0. Наркотические анальгетики не вводились. В 8 часов на следующий день перед переводом больного в отделение в периневральный катетер дополнительно введено 20 мл 0,125% раствора анекаина.

Больная М., 73 г. 189692.

Диагноз: закрытый межвертельный перелом левой бедренной кости.

Операция: открытая репозиция и отеосинтез конструкцией Бакычарова.

Риск анестезии - ASA 3.

Обезболивание. Взята в операционную с АД 120/80 мм рт.ст. После предварительной инфузии 600 мл 0,9% хлорида натрия в положении на правом боку на уровне L₃-L₄ выполнена субарахноидальная пункция иглой 22 G, введено 3 мл 0,5% бупивакаина гидрохлорида. Седация поверхностная, реланиум 5 мг в/в. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, уровень артериального давления - 90/70-100/75, пульс - 80-88 в минуту. Кровопотеря незначительная. Длительность операции - 50 минут. После операции переведена в ОРИТ.

В послеоперационном периоде выполнена продленная блокада поясничного сплетения паховым доступом одноразовым катетером "Secalon" диаметом 1,2 мм после предварительной гидравлической препаровки футляра 30 мл 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида. Контроль боли в послеоперационном периоде по аналого-визуальной шкале боли. Оценка болезненных ощущений в области операционной раны - 0. Ночь больная спала, уровень болезненных ощущений по АВШБ - 0-1. Наркотические анальгетики не вводились. В 7 часов на следующий день перед переводом больной в отделение в периневральный катетер дополнительно введено 20 мл 0, 25% раствора анекаина.

Предлагаемый способ безопасен по сравнению с другими методами продленной анестезии (спинально-эпидуральной или продленной спинальной анестезией) при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости, позволяет сочетать положительные качества субарахноидальной анестезии (простота, быстрое начало действия, отличный анальгетический и миорелаксирующий эффекты) при операции и проводниковой блокады в послеоперационном периоде (безопасность и хороший обезболивающий эффект). Кроме того, при данном способе отсутствует опасность грозных геморрагических осложнений, даже на фоне применения гепарина и дезагрегантов для профилактики тромбообразования, существенно снижается вероятность инфицирования оболочек спинного мозга. Также следует отметить, что постановка катетера в послеоперационном периоде осуществляется безболезненно в спокойной обстановке на фоне сохранившейся кожной гипостезии. Длительное послеоперационное обезболивание способствует ранней активизации больных в послеоперационном периоде, сокращается использование наркотических анальгетиков и, соответственно, снижает вероятность нежелательных эффектов, связанных с их применением (тошнота, рвота, дыхательная депрессия, гиповентиляция и возрастание риска послеоперационной пневмонии).

Таким образом, предлагаемый нами способ комбинированной спинально-проводниковой анестезии позволяет сочетать положительные свойства спинальной анестезии и проводниковой блокады поясничного сплетения паховым доступом и может явиться разумной и более безопасной альтернативой методике спинально-эпидуральной анестезии при травматичных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе и бедренной кости, в том числе и при противопоказаниях к продленной эпидуральной анестезии.

Формула изобретения

Способ регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости, предусматривающий выполнение субарахноидальной анестезии, отличающийся тем, что при появлении признаков восстановления чувствительности в послеоперационном периоде для обезболивания выполняют продленную блокаду поясничного сплетения паховым доступом с постановкой периневрально катетера в фасциальном футляре бедренного сосудисто-нервного пучка из точки вкола на 2-4 см ниже паховой связки и на 1 см кнаружи от бедренной артерии с последующим продвижением его на 3-6 см вверх в периневральном ложе сосудисто-нервного пучка после предварительной гидравлической препаровки фасциального футляра.