Способ определения границ рубцового поля при дуоденальной язве

 

Способ может быть использован в медицине, в частности в хирургии. Задача изобретения - точное определение границ рубцового поля при дуоденальной язве, снижение травматичности оперативного вмешательства, повышение качества лечения. Разметку рубцового поля проводят с помощью устройства для лазерной флуометрии. Отмечают границу, при которой величина отраженного сигнала будет находиться в пределах 0 - 10% среднего показателя прибора в области стенки 12-перстной кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Способ позволяет повысить точность определения. 1 табл., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению осложненной дуоденальной язвы.

Одним из основных способов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы (стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация) является радикальная дуоденопластика. Технология операции заключается в предельно полном иссечении рубцовой ткани при максимальном сохранении неизмененных участков стенки кишки для пластического восстановления формы и функции луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Основой предотвращения рецидивов язвы ДПК после выполнения данной операции является полноценное иссечение рубцового поля. Оставление даже небольших участков рубцового поля приводит к рецидиву язвы. Вместе с тем, избыточное иссечение стенки кишки с захватом неизмененной стенки затрудняет возможность адекватного пластического восстановления луковицы ДПК.

Определение границ рубцового поля при осложненной дуоденальной язве основаны на визуальных признаках - "белесоватый" срез без дифференциации на слои, небольшая кровоточивость тканей, хруст при рассечении скальпелем. При этом предлагается производить множественные пробные насечки от центра рубца к периферии и иссекать края кишки до участков с хорошим кровоснабжением, которые должны "хорошо кровоточить" (Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. - 296 с.).

Однако этот способ имеет следующие недостатки: - субъективность критериев, особенно при оценке границ в области контакта рубца с пилорической мышцей (стенка кишки в этой зоне гипертрофируется и утолщается, при поперечном рассечении мышечных волокон пилоруса может ощущаться хруст, поперечный срез может иметь белесоватую окраску и т.д.); - трудоемкость и травматичность, так как при сложной геометрической форме рубцового поля требуется нанесение множества пробных насечек, что приводит к излишней кровоточивости и затрудняет оценку среза стенки кишки. Кроме того, подобный прием повышает риск ошибки и случайного повреждения неизмененных важных функциональных структур (пилорический жом, фатеров сосок).

Задача изобретения - точное определение границ рубцового поля при дуоденальной язве, снижение травматичности оперативного вмешательства и, следовательно, повышение качества лечения. Это достигается использованием устройства для лазерной флуометрии со шкалой от 0 до 80 мВ, при этом точечным игольчатым датчиком производят разметку границ рубцового поля еще до рассечения стенки кишки со стороны серозной оболочки. Предварительно получив средний показатель прибора в области стенки кишки, не вовлеченной в патологический процесс, составляющий 72-80 мВ, а затем, двигая точечный датчик либо от центра рубца, либо от неизмененных участков к центру, отмечают границу, при которой регистрируют величину отраженного оптического сигнала в пределах не более 10% максимального показателя (72 мВ), где и выполняют точечную разметку электрокоакулятором до вскрытия просвета кишки.

Результаты проведенных гистологических исследований различных участков рубцового поля дуоденальной язвы у 20 больных показали прямую зависимость между показателем выраженности воспалительно-рубцового процесса (удельный объем толщины рубцового слоя) в стенке кишки и снижением показателей отраженного сигнала точечного датчика лазерного флуориметра.

Удельный объем грануляционной и грубоволокнистой соединительной ткани стенки ДПК до 10% (не менее чем в 10 полях зрения) принят за безопасную величину, характерную для неизмененной стенки кишки ДПК (хронический неактивный дуоденит). Результаты представлены в таблице.

Изучение при помощи флуометрического датчика подтверждают морфологические исследования. В центральной зоне поражения (значения отраженного сигнала 0-49 мВ) найдены регенерирующий эпителий, незрелые железы псевдопилорического типа, участки фибриноидного некроза, грануляционной ткани, грубоволокнистой соединительной ткани, волокна гладкомышечных клеток, продуктивный эндартериит, нервные волокна, иногда формирующие "ампутационные невромы", утолщенная фиброзированная серозная оболочка. Морфометрически с использованием 100-точечной сеточки для стереометрических исследований Г.Г. Автандилова при увеличении 200 в 10 полях зрения на ступенчатых срезах рассчитывали средние показатели удельного оъема участков фибриноидного некроза, грубоволокнистой и грануляционной ткани, а также эпителиального компонента в процентах. Удельный объем грануляционной ткани и грубоволокнистой ткани в этой зоне составил 50 - 80% (фиг. 1 и 2).

В промежуточной зоне при значении отраженного сигнала 50-71 мВ, гистологические изменения имели умеренно выраженный характер, удельный объем грануляционной и грубоволокнистой соединительной ткани составил 11 - 49%(фиг. 3 и 4). Наряду с выраженной соединительно-тканной трансформацией стенки ДПК, были обнаружены регенерирующий эпителий, фибриноидный некроз, лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью лейкоцитарной инфильтрации, тяжи гипертрофированных гладкомышечных клеток, продуктивный эндартериит, извитые нервные волокна, склерозированная серозная оболочка. Все эти морфологические находки не позволяют оставить их вне операционного поля.

На границе рубцового поля, где проводилась разметка при абсолютном значении сигнала 72 - 80 мВ изменения имели характер неактивного хронического дуоденита (фиг. 5), объем грануляционной и грубоволокнистой соединительной ткани в этой зоне не превышал 10%, что принято за безопасную величину.

Преимущества данного способа: - возможность разметки границ рубцового поля до вскрытия просвета кишки; - выявление и иссечение участков кишки со сниженным кровоснабжением, которые возникли в результате избыточной мобилизации кишки, имеющие в последующем высокий риск развития рубцовых изменений; - объективность количественных критериев, которые имеют прямую корреляционную связь с гистологическими изменениями стенки кишки; - малая травматичность и простота приема, так как не требуется нанесения множественных насечек, при этом исключается опасность случайного повреждения неизмененных анатомических структур - пилорический жом, фатеров сосок.

Пример 1. Больной К., история болезни 3-4467, оперирован по поводу декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза луковицы ДПК. Интраоперационно выявлено наличие тубулярного стеноза второго и третьего отделов луковицы ДПК. После мобилизации стенок выполнена интраоперационная лазерная флоуметрия аппаратом BLF 21 (Transsonic System Inc.) с игольчатым датчиком (HL-E1015, диаметром 1,8 мм), со шкалой регистрации интенсивности отраженного сигнала от 0 до 80 мВ. При исследовании датчиком заведомо вне зоны рубцовых изменений в нескольких участках ДПК (постбульбарный отдел, нисходящий отдел - не менее 5 измерений) среднее значение отраженного сигнала составило 78 мВ. В зоне визуальных максимальных рубцовых изменений стенки кишки значения составили 10-49 мВ. При движении датчика от центра рубца к периферии значения постепенно повышались, на участке в интервале значений 72 - 78 мВ (- 10%) сделана точечная метка электрокоагулятором (на предельно малом режиме). Таким образом, выполнена разметка границ рубцового поля до вскрытия просвета кишки. С учетом этих данных выполнена сегментарная радикальная дуоденопластика с сохранением привратника. Больной осмотрен через 1 и 2 года после операции - рецидива язвы нет, жалоб не предъявляет.

Пример 2. Больной А., 21 года, история болезни 280, Диагноз: ГЛПС, среднетяжелая форма, стадия реконвалесценции (6 месяцев от начала заболевания). Пенетрирующая рубцующаяся язва в деформированной луковице двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный стеноз. Хронический дуоденит. Интраоперационно обнаружена грубая рубцово-язвенная деформация первого отдела луковицы с вовлечением пилорической мышцы. Из-за выраженных воспалительных изменений и дилатации пилоруса в результате стеноза четко дифференцировать границу рубцового поля и неизмененные мышечные волокна пилоруса не представлялось возможным. Произведена разметка рубцового поля с помощью игольчатого датчика (HL-E1015, диаметром 1,8 мм), лазерного флуориметра BLF 21 (Transsonic System Inc.), использовали шкалу 0-80 млвольт. На неизмененных участках ДПК среднее значение отраженного сигнала составило 77 мВ. При исследовании датчиком зоны контакта с пилорической мышцей выявлен участок рубцовых изменений на участке 0,5 х 0,5 см. Значения отраженного оптического сигнала в этой зоне составило 20-30 мВ, что расценено как рубцовое поражение пилорической мышцы. Больному выполнено строго экономное клиновидное иссечение пилоруса по границе тканей с показателями отраженного оптического сигнала не менее 72 мВ (-10%) с последующим восстановлением его непрерывности отдельными швами. Послеоперационный период без осложнений. Больной осмотрен через 0,5 года, 1 и 2 года после операции - жалоб не предъявляет, при эндоскопическом исследовании признаков рецидива язвы нет, привратник функционирует, смыкание его достаточное, рефлюкса нет (фиг. 6).

Формула изобретения

Способ определения границ рубцового поля при дуоденальной язве, состоящий в визуальной оценке рубцового поля, отличающийся тем, что разметку делают до рассечения стенки двенадцатиперстной кишки точечным игольчатым датчиком флуометриметра, получив предварительно средний показатель прибора в области стенки кишки, не вовлеченной в патологический процесс, двигая датчик от центра рубца к периферии, и при регистрации величины отраженного сигнала в пределах 0-10% среднего показателя в области стенки кишки, не вовлеченной в процесс, выполняют разметку.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7