Способ диагностики эффективности непрямой васкуляризации миокарда после операции динамической кардиомиопластики

 

Изобретение относится к медицине, сердечно-сосудистой хирургии. Проводят операцию динамической кардиомиопластики лоскутом широчайшей мышцы спины (ШМС). При селективной антиографии в торакодорзальную артерию вводят микросферы, меченные ^99mТс, в дозе 3-5 мКи. Проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда. Определяют регионарную перфузию лоскута ШМС и миокарда ЛЖ. Непрямую васкуляризацию считают эффективной при визуализации средней части лоскута. Способ позволяет повысить точность и уменьшить травматичность при оценке непрямой реваскуляризации миокарда. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидной диагностике и сердечно-сосудистой хирургии, в частности к методам оценки результатов операции динамической кардиомиопластики.

Известен способ оценки непрямой реваскуляризации миокарда после операции кардиомиопластики. Для визуализации кровоснабжения миокарда от лоскута ШМС через вновь образованные сосуды требовалось проведение селективной ангиографии левой торакодорзальной артерии. Для подтверждения направления кровотока от лоскута к миокарду проводилась канюляция коронарного синуса и забор крови из него в течение 36 с с интервалами 2 с после введения 10 мКи ^99mТс-пертехнетата в устье торакодорзальной артерии с помощью автоматического инжектора с дальнейшим расчетом радиоактивности проб крови на гамма-счетчике "Tracor Analitic" (США). Появление двух пиков активности свидетельствовало о наличии прямого кровотока через артериальную систему торакодорзальной артерии в миокард [1].

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатками данного способа являются необходимость в дополнительной канюляции коронарного синуса и увеличении количества вводимого рентгеноконтрастного препарата, что повышает его травматичность и себестоимость, а также то, что радионуклидная оценка проводится радиометрическим методом, что снижает его точность.

Таким образом, цель изобретения - повышение точности и уменьшение травматичности способа.

Поставленная цель достигается тем, что при селективной ангиографии в торакодорзальную артерию вводятся микросферы, меченные ^99mТс, в дозе 3-5 мКи, а затем проводится однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда с определением регионарной перфузии лоскута ШМС и миокарда ЛЖ.

Новым в предлагаемом способе является визуальная оценка регионарной перфузии лоскута ШМС и эффекта непрямой реваскулдризации миокарда при помощи введения микросфер непосредственно в просвет артерии, кровоснабжающей лоскут ШМС.

Отличие предлагаемого способа от известного заключается в том, что проведение ОЭКТ лоскута ШМС и ЛЖ после введения микросфер, меченных ^99mТс, обеспечивает уменьшение травматичности и повышение точности оценки состояния лоскута ШМС и обусловленной им непрямой васкуляризации миокарда.

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка одним из методов хирургического лечения является динамическая кардиомиопластика. При этой операции лоскутом широчайшей мышцы спины оборачивают сердце, затем имплантируют электростимулятор, который в кардиосинхронном режиме вызывает сокращение лоскута. Основными механизмами положительного эффекта операции являются: непрямая реваскуляризация за счет прорастания сосудов из ШМС в миокард ЛЖ, улучшение внутрисердечной гемодинамики во время сокращения лоскута (механический эффект). После выполнения операции динамической кардиомиопластики в ряде случаев лоскут ШМС подвергается дегенеративным изменениям и замещению соединительной тканью, вследствие чего нивелируются действия положительных механизмов этой операции. Как следствие, отпадает необходимость в электрической стимуляции лоскута и требуется коррекция медикаментозной терапией. Исходя из сказанного, необходимо динамическое наблюдение за состоянием лоскута широчайшей мышцы спины и эффективностью непрямой реваскуляризации миокарда.

Каждый вновь введенный в формулу изобретения признак выполняет присущую ему функцию, вытекающую из известных положений.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, что привело к достижению нового положительного эффекта у заявляемого решения. Впервые показана возможность визуальной сцинтиграфической оценки васкуляризирующего эффекта динамической кардиомиопластики. Идентичной совокупности в известных решениях не обнаружено.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.

На фиг.1 представлены томосрезы больного С., выполненные при проведении ОЭКТ миокарда после введения микросфер, меченных ^99mТс, в торакодорзальную артерию. На томосцинтиграммах визуализируется весь лоскут ШMC; на фиг. 2 - томосрезы больного К., выполненные при проведении ОЭКТ миокарда после введения микросфер, меченных ^99mТс, в торакодорзальную артерию. На томосцинтиграммах визуализируется место введения радиофармпрепарата и часть ножки мышечного лоскута.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование выполняют через 5-10 мин после проведения селективной ангиографии, во время которой в торакодорзальную артерию пациента вводят микросферы, меченные ^99mТс, на гамма-камере с параллельным высокоразрешающим низкоэнергетическим коллиматором при настройке на энергетический пик ^99mTc (140 кэВ). ОЭКТ выполняется пациентам в положении лежа на спине с закинутой за голову левой рукой с записью нативного сцинтиграфического изображения в 31 проекции, начиная с правой передней косой (RAO -45^o), в матрицу 64х64 пиксела с поворотом детектора гамма-камеры на 180^o и радиусом вращения 35-40 см. Время экспозиции на одну проекцию составляет 25 с.

Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формируют 20-25 поперечных и косых срезов ШМС и сердца.

Все сцинтиграфические исследования проводились на гамма-камере "Omega 500" (производства Technicare Co., Германия-США). Сбор информации и обработку нативных изображений производили на специализированном компьютере "Сцинти" (НПО "Гелмос") с использованием коммерческих программ фирмы производителя.

Примером является следующее клиническое наблюдение.

Пациент К. , 56 лет, 4448, поступил в ОССХ 19.11.99 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ф. кл. I-II, ПИКС (1991), атеросклероз аорты, коронарных артерий, состояние после операции аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии, электростимуляционная кардиомиопластика фиксированным лоскутом левой ШМС, имплантация ЭКС-445, Н I ст.

Соп: Облитерирующий атеросклероз брахиоцефальных сосудов, субтотальный стеноз правой подключичной артерии. "Steal" синдром. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения III cт.

Из анамнеза: ишемическая болезнь сердца с 1991 года, в октябре 1991 года перенес крупноочаговый задний ИМ, обследовался и лечился в ОНК НИИ кардиологии, при выписке ТФН 75 Вт, КПН боль за грудиной. С ноября 1992 года отмечал ухудшение: боли стали возникать в покое, появилась одышка при минимальной физической нагрузке. В 1993 обследовался в ОССХ НИИК. При выполнении пробы с физической нагрузкой: толерантность к физической нагрузке 50 Вт, критерий прекращения нагрузки стенокардия, депрессия ST V₅-V₆ на 3 мм. По данным ЭХОКС: гипокинез задней стенки ЛЖ, ФВ 51%, КДО 160, КСО 66. При левой вентрикулографии и коронарографии: ЛЖ стремится к шару, пристеночный тромб диафрагмального сегмента, выраженный гипокинез переднебокового, верхушечного, заднебазального сегментов, ФВ 40%, КДД более 20, при правом типе кровоснабжения стеноз ПКА 75% в средней трети, стеноз 1 ДА 50% в устье, множественная узурация всех коронарных артерий.

Сцинтиграфии: стабильный дефект перфузии по заднебазальной и верхушечной области 11%, ФВ 37%, акинезия нижневерхушечной области. Учитывая данные обследования, пациенту была выполнена кардиомиопластика фиксированным лоскутом левой широчайшей мышцы спины и аортокоронарное аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии без искусственного кровообращения, имплантация ЭКС 445. Послеоперационный период осложнился образованием серомы в области взятия лоскута ШМС и расхождением послеоперационной раны на протяжении 10 см, рана зажила вторичным натяжением. После выписки чувствовал себя удовлетворительно в течение 1 года, затем отметил неритмичное сокращение ножки лоскута ШМС, а также неритмичные сигналы ЭКС по радио в коротком диапазоне волн. При контрольном обследовании выявлена нарушение синхронизации работы ЭКС 445. При попытке замены стимулятора порог стимуляции более 8 В, выполнена эксплантация ЭКС. В течение года чувствовал себя удовлетворительно. В конце 1995 отметил появление неритмичного сердцебиения. При обследовании мерцательная аритмия, тахи-форма. Была выполнена имплантация ЭКС 445 и эндокардиального электрода в правый желудочек, после операции ритм навязанный, кардиосинхронная стимуляция лоскута ШМС 4\1.

По данным ЭКГ: ритм навязанный, 61 в минуту, с устойчивой стимуляцией желудочков. Регистрируются циклы стимуляции мышцы.

Спирография: признаков дыхательной недостаточности нет.

Рентгенография органов грудной клетки: легочная ткань эмфизематозна. Умеренный диффузный пневмосклероз. Умеренное перераспределение кровотока в верхние отделы - легочно-венозная гипертензия 1 степени. Слева купол диафрагмы приподнят, фиксирован. Слева тень мышечного лоскута. Сердце умеренно увеличено влево, левый контур деформирован, талия сохранена. Контрастированный пищевод не отклонен. Аорта удлинена, расширена. Тени электродов (мышечный и эндокардиальный), проволочных лигатур.

Эхокардиография: уплотнены стенки корня аорты, фиброзное кольцо и створки аортального клапана, градиент норма, регургитации нет. Неравномерно уплотнены створки митрального клапана, небольшая митральная регургитация. Гипокинез задненижнего и заднесреднего сегмента и части верхушечного. Умеренно увеличена в размерах полость ЛП и незначительно ЛЖ. Электрод визуализируется в правых отделах. Трикуспидальная регургптация 1-2 ст. Сократительная способность ЛЖ незначительно снижена. Ао 29 мм, синус Вальсальвы 34.6 мм, восходящая Аорта 33 мм, ЛП 44 мм, КДР 57.2 мм, КСР 39.3 мм. КДО 106 мл. КСО 49.6 мл, ФВ 58%, МЖП 7.4 мм, ЗС 7.4 мм.

Селективная артериография торакодорзальной артерии.

Во время селективной артернографии левой торакодорзальной aртерии были введены микросферы, меченные ⁹⁹Тc, и выполнены сцинтиграфия с визуализацией лоскута широчайшей мышцы спины. На сериях сцинтиграфических снимков отчетливо визуализируется ножка мышечного лоскута.

Семенихин А.В., 47 лет, поступил 15.04.97 с диагнозом дилатационная кардиомиопатия. Синдром Фредерика. НК 1 ст. С жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, перебои в ритме сердца. Из анамнеза: с 1983 года выставлялся диагноз ревматизм, суставная форма. В 1995 году при мед.осмотре поставили диагноз дилатационная кардиомиопатия. Полная Ав-блокада. С 1996 г. стала беспокоить одышка при физической нагрузке. При эхокардиографии обнаружили увеличение ЛЖ, по ЭКГ полная АВ-блокада. При поступлении: отмечается увеличение левых перкуторных границ сердца до среднеключичной линии, пульс аритмичный, ЧСС 52 в минуту.

Данные инструментального обследования: ЭКГ- ритм - мерцание и трепетание предсердий в сочетании с полной АВ-блокадой. Поздние желудочковые экстрасистолы. Ритм желудочков с ЧСС 40 в минуту. Для предсердий 300 в минуту (Синдром Фредерика).

ЭХОКГ - уплотнение корня аорты и створки аортального клапана. Створки митрального клапана тонкие, регургитация 2-3 степени. Створки пульмонального клапана тонкие, регургитация 2 ст. СДПЖ повышено 43-45 мм. Снижение кинеза стенок обоих желудочков, больше выражены в базальных отделах. Структура мышечного слоя ЛЖ имела выраженную неоднородность. Дилатированы левые и правые отделы. Сократительная способность ЛЖ снижена значительно, правого умеренно. ФВ 31%.

Рентген - увеличение сердца. ЛВ3. Расширение аорты и верхней полой вены.

КВГ - общий гипокинез. Коронарные артерии без стенозов. Коронарный кровоток замедлен. ФВ 30%. КДД 26.

Сцинтиграфия миокарда с таллием - преходящий дефект гипоперфузии 22% в заднебоковой, передневерхушечной области и стабильный дефект 2.7 % в передней стенке. Гипертрофия миокарда. КФ 3.1 М/Л 1.17.

РРВГ - ФВ 35%.

Учитывая данные обследования 13.05.97, проведена операция: одномоментная электростимуляционная кардиомиопластика. Имплантация ЭКС 445.

Послеоперационный период без осложнений. По данным ЭХОКГ ФВ 45.5%. Сцинтиграфия миокарда с таллием преходящий дефект перфузии 3% в передневерхушечной области.

При контрольном обследовании 29.11.99.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке. Объективно - расширение границ сердца влево, короткий систолический шум в т. Боткина, единичные влажные хрипы в н.о. легких, печень - 1 см из-под края реберной дуги.

ЭКГ: ритм навязанный, правильный с устойчивой стимуляцией желудочков, ЧСС 71.

Рентген грудной клетки: состояние после кардномиопластики, увеличение сердца. ЛАГ 2, ЛВГ 1-2. Спайки слева. Расширение аорты и полой вены.

ЭХОКГ: уплотнены стенки корня аорты. Клапанный аппарат без видимой деформации. Расширено фиброзное кольцо митрального клапана, митральная регургитация до 2 ст. , умеренно расширено фиброзное кольцо трикуспидального клапана. Увеличены в размерах всех полостей. Диффузно снижен кинез всех стенок, больше в проекции передних сегментов. Сократительная способность значительно снижена. Ао 30. ЛП 49.2, КДР 67.4, КСР 55.4, ФВ 36%, dS 17. КДО 187.8, КСО 144.8, ФВ 24%. ПЖ 38, МЖП 6.9, ЗС 7.4.

Вентрикулография: дилатация ЛЖ. Снижена сократительная функция ЛЖ. КДД 34, 400\ 700. Проведена селективная ангиография торакодорзальной apтерии. В просвет торакодорзальной артерии введены микросферы альбумина, меченные ⁹⁹Тс. Пациент перевезен в радиоизотопную лабораторию. На серии томосцинтиграмм (фиг.1) визуализировался весь лоскут ШМС. Наиболее отчетливо прослеживалась часть, непосредственно прилегающая к миокарду. Наряду с этим с достаточной степенью достоверности можно судить о жизнеспособности периферической части лоскута ШMC.

Метод апробирован на 7 больных с дилатационной кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца с вторичным обширным кардиосклерозом и доказана точность и безопасность заявленного способа.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, А.Л. Крылов, В.Ю. Усов, Е. В. Кривощеков, Ш. Д. Ахмедов, Т.Г. Волкова, В.В. Пекарский. Радионуклидная оценка непрямой реваскуляризации миокарда // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1995. - 40(2). - С. 10-13.

Формула изобретения

Способ диагностики эффективности непрямой васкуляризации миокарда после операции динамической кардиомиопластики путем определения васкуляризации миокарда из микрососудистого русла лоскута широчайшей мышцы спины с помощью введения радиофармпрепарата в торакодорзальную артерию, отличающийся тем, что проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, а в качестве радиофармпрепарата используют микросферы, меченные ^99mТс, и при визуализации средней части лоскута на томосрезах считают непрямую васкуляризацию эффективной.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2