Способ передней послойной оптической кератопластики

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для выполнения послойной кератопластики. На роговице реципиента за 2 недели до трансплантации производят предварительный кольцевидный надрез по центру зрачка в виде круга диаметром 7-8 мм на глубину 200-220 мкм, затем микрокератомом выкраивают донорский диск-трансплантат толщиной 180-200 мкм, диаметром, равным диаметру предварительного кольцевидного надреза роговицы реципиента, и деэпителизируют его, в роговице реципиента микрокератомом формируют лоскут на ножке диаметром 9-10 мм, на котором химическим путем с помощью этилового спирта 15-20% с экспозицией 25-30 с производят отслоение эпителиального пласта от стромы без его повреждения в границах предварительного кольцевидного надреза, лоскут отворачивают кверху, изнутри отсепаровывают от эпителия стромальный диск по линии предварительного надреза, а на его место помещают донорский диск, лоскут роговицы укладывают на прежнее место и адаптируют, накрыв бандажной мягкой контактной линзой.

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для выполнения послойной кератопластики донорским трансплантатом при наличии неглубоких (до 200 мкм) центральных помутнений передних слоев роговицы с целью улучшения оптических свойств глаза и повышения остроты зрения.

Известен способ проведения послойной кератопластики, который выполняют поэтапно следующим образом. На первом этапе проводят подготовку донорских тканей. Донорский глаз закрепляют в специальном устройстве, обеспечивающем его неподвижность, счищают эпителий. Делают лимбальный разрез в виде хорды на соответствующую глубину (толщина ламеллярного трансплантата определяется предварительно, исходя из толщины роговицы и глубины помутнения тканей реципиента). Далее роговичным шпателем или круглым ножом проводят расслоение тканей стромы роговицы по всей площади на глубину предварительного разреза. Формируемый карман роговицы должен быть равномерен по всей протяженности.

На втором этапе проводят подготовку глаза реципиента. С помощью тщательной биомикроскопии и ультразвукового измерения толщины роговицы убеждаются в отсутствии участков истончения, что может привести к перфорации. Расслоение роговицы реципиента проводят аналогично первому этапу, однако разрез начинают в верхнем правом сегменте.

Затем с помощью трепанов различного диаметра и глубины производят иссечение тканей роговицы реципиента и донора на глубину отсепаровки. Донорский трансплантат укладывают в сформированное ложе роговицы реципиента и пришивают узловыми швами в количестве 8-12 (Oxford textbook of ophthalmology. V.2, Sec.2.11-3.24. Ed. By D.L. Easty, J.M. Sparrow. Oxford University Press Inc. , N.Y., 1999,-P. 1181-1183).

Недостатками настоящего способа являются: значительная погрешность точности метода, не позволяющая прецизионно дозировать глубину расслоения тканей донора и реципиента, что может привести к неконгруентности слоев тканей после операции и снижению зрительных функций; длительное отсутствие эпителия роговицы в раннем послеоперационном периоде, которое приводит к снижению прозрачности трансплантата и сохранению корнеального синдрома; необходимость наложения швов на трансплантат для его фиксации, что способствует формированию индуцированного астигматизма после операции и приводит к необходимости проведения процедуры их снятия.

Известен также способ применения профилирующих масок для лазерной послойной кератопластики. Сущность данного устройства и возможностей его применения состоит в одномоментном фигурном профилировании по краю и по полю роговичного ложа или трансплантата с формированием барьера из собственной ткани для защиты центральной оптической зоны от врастания сосудов и помутнения.

Корпус устройства выполнен в форме круглой пластины с расположенными на ней фигурами, пропускающими и задерживающими лазерное излучение. При этом все фигуры не соприкасаются друг с другом, причем на периферии имеется одна замкнутая криволинейная фигура, внутри которой находится, по крайней мере, еще одна криволинейная замкнутая фигура.

В устройстве, предназначенном для формирования роговичного ложа на глазу реципиента, все замкнутые криволинейные фигуры выполняются непрозрачными, а корпус прозрачным для лазерного излучения. В свою очередь, в устройстве для выкраивания роговичного трансплантата корпус выполняется непрозрачным, а замкнутые криволинейные несоприкасающиеся фигуры прозрачными для лазерного излучения. Устройство размещают на пути лазерного излучения непосредственно на глазу или опосредованно (Федоров С.Н., Семенов А.Д., Корниловский И.М., Орлов М. Ю. , Тюрин B.C. Профилирующая маска для лазерной послойной кератопластики. Патент РФ RU 2063202 С1, 1992).

Однако применение вышеописанного устройства для лазерной послойной кератопластики связано со следующими недостатками. Фиксация тонких фигурных трансплантатов представляет большие трудности, так как не во всех случаях можно применить шовную фиксацию, смещение трансплантатов в послеоперационном периоде может индуцировать астигматизм; не всегда возможно получить конгруэнтные трансплантаты по толщине с помощью применения лазерного излучения, так как роговицы донора и реципиента могут иметь различный радиус кривизны, различный профиль и плотность тканей, а при этом коэффициент кератоабляции и точки ее приложения могут отличаться; воздействие лазерного излучения само по себе может привести к формированию участков помутнения в виде т.н. haze, а значит в отдаленном периоде возможно снижение оптических свойств ткани.

Наиболее близким к заявленному является способ проведения послойной задней ламеллярной кератопластики с использованием микрокератома. Он предназначен для замены части роговицы при ее заболеваниях, например эпителиально-эндотелиальной дистрофии. Этот способ включает этап подготовки стромального донорского диска и подготовку ложа роговицы реципиента.

Донорское глазное яблоко помещают в т.н. "искусственную переднюю камеру" и микрокератомом проводят формирование лоскута роговицы без ограничений для ножки диаметром 8,5-9,5 мм и толщиной 180 мкм. Затем донорскую роговицу переворачивают эндотелием кверху, обратной стороной помещают на тефлоновое покрытие, Трепаном 6,0-8,0 мм в диаметре формируют донорский стромальный диск с сохраненным эндотелием.

На роговице реципиента делают разметку маркером для последующего правильного сопоставления краев лоскута. С помощью микрокератома выкраивают лоскут роговицы на ножке в передних ее отделах диаметром от 8,5 до 9,5 мм толщиной 180 мкм. Установку вакуумного кольца-фиксатора проводят по центру зрачка. Лоскут роговицы приподнимают шпателем. Трепаном диаметром 6,0-8,0 проводят трепанацию на всю оставшуюся толщу роговицы под лоскутом (задняя строма, десцеметова мембрана, эндотелий). Вискоэластиком заполняют переднюю камеру и удаляют трепанированный участок.

Стромальный донорский диск располагают на ложе реципиента эндотелием вниз и пришивают по краю нейлоновыми швами 10-0. Передний лоскут роговицы репонируют и адаптируют по краю. Его фиксацию производят швами или бандажной мягкой контактной линзой (D.T. Azar, S.Jain, R.Sambursky, L.Strauss Microkeratome - assisted posterior keratoplasty. J Cataract and Refract Surgery, 2001, р.353-357).

Данный способ имеет следующие недостатки. Использование шовной фиксации на разных уровнях роговицы индуцирует значительный послеоперационный астигматизм и предполагает проведение повторных процедур для снятия швов, что вызовет дополнительную травматизацию тканей. Само по себе наличие швов во внутренних слоях роговицы может способствовать развитию помутнений в зоне соприкосновения роговичных слоев донора и реципиента. Перераспределение напряжений в слоях роговицы реципиента после кератопластики может способствовать развитию вторичной кератоэктазии в зоне внутреннего ламеллярного диска роговицы. В связи с тем, что практически трудно подобрать равную толщину роговиц донора и реципиента, толщина донорского диска и ложа роговицы реципиента может значительно отличаться. Вследствие этого существует значительная вероятность последующего изменения радиуса кривизны роговицы реципиента с нарушением клинической рефракции. Возникающие аномалии рефракции не могут быть повторно корригированы с применением лазерного излучения из-за существующих технических трудностей и лимита толщины донорского диска роговицы.

Задачей изобретения является создание прецизионного способа передней ламеллярной кератопластики с бесшовной фиксацией трансплантата и возможностью повторной коррекции аномалий рефракции с целью восстановления оптических свойств роговицы при ее заболеваниях.

Технический результат достигается тем, что в способе передней послойной оптической кератопластики, включающем подготовку роговичного трансплантата и ложа роговицы реципиента с последующей заменой передних слоев роговицы реципиента на донорский трансплантат, за 2 недели до трансплантации на роговице реципиента производят предварительный кольцевидный надрез по центру зрачка в виде круга диаметром 7-8 мм на глубину 200-220 мкм, затем выкраивают с помощью микрокератома донорский диск-трансплантат толщиной 180-200 мкм, диаметром, равным диаметру предварительного кольцевидного надреза роговицы реципиента, и дээпителизируют его, на роговице реципиента микрокератомом формируют лоскут на ножке диаметром 9-10 мм, на котором химическим путем с помощью этилового спирта 15-20% с экспозицией 25-30 сек производят отслоение эпителиального пласта от стромы без его повреждения в границах предварительного кольцевидного надреза, лоскут отворачивают кверху, изнутри отсепаровывают от эпителия стромальный диск по линии предварительного надреза, а на его место помещают донорский диск, лоскут роговицы укладывают на прежнее место и адаптируют, накрыв бандажной мягкой контактной линзой.

Способ выполняется следующим образом. После иммобилизации век векорасширителем под местной капельной анестезией (раствор инокаина - 0,4%-ный раствор, 2 капли) в центральной зоне роговицы (соотнесенной с центром зрачка) реципиента трепаном 7,0-8,0 мм производят кольцевидный надрез на глубину 200-220 мкм. Удаляют блефаростат. В конъюнктивальный мешок закапывают антибиотик и нестероидный противовоспалительный препарат.

Через 2 недели выполняют следующий этап операции. Подготавливают донорский материал. Трупное глазное яблоко плотно фиксируют салфеткой до достижения ВГД по шкале пальпаторной оценки Т+3 (при необходимости можно дополнительно инъецировать в глазное яблоко изотонический раствор хлорида натрия). После фиксации глазного яблока вакуумным кольцом микрокератомом производят формирование ламеллярного донорского лоскута роговицы толщиной 180 - 200 мкм. Затем удаляют эпителий, отделяя его от стромы химическим путем (аппликация 15-20% этилового алкоголя) эпителий. Трепаном диаметром, равным диаметру предполагаемого иссечения стромального диска реципиента, выкраивают донорский стромальный диск на всю толщину стромальной части лоскута роговицы.

Реципиенту проводят местную анестезию раствором инокаина 0,4%, 2 капли, и иммобилизуют веки. Производят фиксацию глазного яблока вакуумным кольцом микрокератома и выполняют ламеллярный срез роговицы толщиной 180-200 мкм. Лоскут роговицы остается лежащим на стромальном ложе. В центральную зону роговицы на эпителий помещают бумажный диск диаметром 7,5-8,0 мм, смоченный 15-20%-ным этиловым алкоголем на 25-30 сек. После этого диск убирают и контролируют под ним возникновение помутневшей в виде флера зоны отслоения эпителиального пласта. Шпателем осторожно отбрасывают лоскут роговицы стромальной поверхностью кверху. Затем микроинструментами медленно отсепаровывают от эпителия стромальный диск изнутри по границе предварительного надреза трепаном и удаляют его. Этот диск помещают в сформированное субэпителиальное ложе лоскута роговицы реципиента. Лоскут возвращают на прежнее место в стромальном ложе. Производят промывание подлоскутного пространства и первичную укладку лоскута тонким шпателем.

После удаления векорасширителя на роговицу надевают бандажную мягкую контактную линзу, через которую хирург пальпебрально производит расправление и прижатие лоскута роговицы. В конъюнктивальную полость вводят капли стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антибиотик. Мягкую контактную линзу оставляют на роговице в течение 1,5-2 суток. Затем снимают. Послеоперационное лечение проводят заместительными препаратами слезы, антибиотиками и трофическими препаратами.

Заявленный способ характеризуется следующими отличительными моментами его этапов.

Первый этап: предварительное проведение кольцевидного надреза роговицы на заданную глубину. Этот этап производится с высокой точностью и с центровкой надреза по краю зрачка. Он необходим для того, чтобы сформировать диск роговицы реципиента, содержащий помутнения или патологически измененные ткани и подлежащий удалению. После проведения надреза его первичная эпителизация завершается через 1-2 суток, наиболее прочной эпителиальная "мозоль" становится через 4 недели, но уже через 2 недели состояние регенерированного эпителия довольно прочно, чтобы выдержать давление микрокератома при проведении ламеллярного среза. Срез проводят на достаточную глубину, чтобы отсечь зоны с помутнениями или патологическими изменениями (например, остаточный стойкий haze после фоторефракционной кератэктомии).

Второй этап: подготовка донорского трансплантата. Ламеллярный срез роговицы выполняют микрокератомом при обязательном поддержании высокого ВГД для донорского глаза. Это условие необходимо, так как позволяет получить равномерный срез и соответственно донорский диск роговицы равной толщины, заданной по величине. Удаление эпителия, произведенное химическим способом, позволяет в меньшей степени травмировать строму роговицы, так как механическое удаление эпителия вызовет смещение тканей нефиксированного лоскута и их деформацию.

Третий этап: подготовка ложа роговицы реципиента для донорского трансплантата и его фиксация. Применение химического способа отслоения эпителиального пласта от стромальной поверхности позволяет отделить стромальный диск реципиента, подлежащий замене, не нарушая целостности эпителия. На образовавшееся субэпителиальное ложе укладывают донорский стромальный диск, формируя как бы новую целостную систему "лоскута роговицы". При дальнейшей окончательной укладке этого лоскута создается прочность фиксации без швов, которую усиливают временным наложением бандажной контактной линзы. При этом поверхность донорского стромального диска остается прикрытой слоем эпителия, что снижает степень воспалительной постоперационной реакции и устраняет опасность помутнения трансплантата. При формировании клинической рефракции, отличной от эмметропии, существует возможность в отдаленном периоде дополнительной коррекции с помощью эксимерной фотокератоабляции при подъеме вновь сформированного лоскута и его реукладки.

Пример.

Пациент X. , 29 лет обратился за консультацией по поводу миопии средней степени для хирургической коррекции. Близорукость с детства. Очки носил в школе. Очками пользовался в дальнейшем от случая к случаю. Проведен сбор анамнеза. Отмечены частые аллергические реакции типа поллинозов. Рубцевание кожи атипично. После проведения полного офтальмологического обследования установлено следующее. Правый глаз. Острота зрения без коррекции 0,08. Очковая коррекция - сфера - 3,75 дптр, острота зрения 0,95. Левый глаз. Острота зрения без коррекции 0,6. Очковая коррекция - 0,75 дптр. ВГД в норме и составляет 22 мм рт. ст. Длина оси глазного яблока справа 25,3 мм, слева 24,17 мм. Толщина роговицы в центре для обоих глаз 575 и 565 мкм. Радиус кривизны правой роговицы 7,67 мм, левой - 7,50 мм. Характер зрения бинокулярный. Ведущий глаз - правый. Клинический диагноз: анизометропия, миопия средней степени правого глаза, слабой степени - левого глаза. После обследования периферии глазного дна была произведена профилактическая лазеркоагуляция мелких разрывов сетчатки левого глаза. Пациенту была предложена фоторефракционная кератэктомия правого глаза для коррекции анизометропии.

Операция правого глаза была произведена на эксимерлазерной установке. Оптическая зона составила 6 мм, переходная 7 мм. Глубина абляции составила 56 мкм. Энергия эксимерного лазера 75 мДж, пульсовая частота 30 Гц. В первые 7 дней после операции у пациента отмечена задержка эпителизации роговицы с переходом в первичный флер в центральной оптической зоне с формированием стойкого помутнения тканей в отдаленном послеоперационном периоде. Средний радиус кривизны роговицы в центре через 3 месяца после операции был равен 7,99 мм. Острота зрения без коррекции 0,4, коррекция не улучшает. Клиническая рефракция сфера -0,25 дптр, цилиндр -0,5 дптр ось 40 град. На компьютерной кератотопограмме в центре роговицы участок в виде центрального островка и картина иррегулярного астигматизма. Дальнейшая рассасывающая терапия не привела к улучшению зрительных функций.

Через 1 год после фотокератэктомии острота зрения с коррекцией и без коррекции равна 0,45. Жалобы на глэр и размытость изображения перед правым глазом. Трудности бинокулярного восприятия объектов. Профиль роговицы уплощен в центральной оптической зоне. Толщина роговицы 507 мкм. На роговице в центре округлое помутнение в передних слоях размерами 3 на 3 мм с размытыми краями, неинтенсивное, в виде флера. Клинический диагноз: состояние после эксимерной фотокератоабляции роговицы по поводу миопии. Вторичное частичное помутнение оптической зоны роговицы. Для улучшения оптических свойств роговицы пациенту была предложена и произведена передняя послойная оптическая кератопластика по заявленному способу.

За 14 дней до предполагаемой трансплантации донорского материала под местной капельной анестезией 0,4%-ным раствором инокаина трепаном 7 мм по центру роговицы реципиента, совпадающем с центром зрачка, был сделан кольцевидный разрез на глубину 200 мкм. Полная эпителизация краев раны наступила через 1 сутки. Применялась противовоспалительная и регенерационная терапия в течение 1 недели. Предварительно при биомикроскопии было установлено, что глубина расположения центрального помутнения стромы не более 1/3 ее толщины.

Для окончательного этапа операции был подобран донорский свежий трансплантат от донора 35 лет, погибшего в автомобильной катастрофе. Срок после наступления смерти составил 14 часов. Проведенные анализы крови трупа на ВИЧ инфекцию и РВ были отрицательными. Кадаверное глазное яблоко было фиксировано ассистентом хирурга с помощью марлевой салфетки и хирургического зажима. Тургор глаза был достаточен для фиксации микрокератома. После установления фиксационного кольца диаметром 10,5 мм по центру зрачка микрокератомом произведен ламеллярный срез роговицы на глубину 180 мкм, диаметром 9 мм, на ножке. Фиксационное кольцо и микрокератом удалили. Трепаном 7 мм по центру сформированного лоскута сделали разрез на всю толщину лоскута и, не смещая лоскут, на его центральную часть поместили кружок фильтровальной бумаги диаметром 9 мм, смоченный 20%-ным этиловым алкоголем. Через 25 секунд бумагу убрали, и поверхность роговицы промыли изотоническим раствором. Отслоившийся эпителиальный пласт роговицы сняли микроинструментами. Донорский стромальный диск толщиной 180 мкм и диаметром 7 мм отделили от тканей донорской роговицы и поместили во влажную камеру.

После капельной местной анестезии 0,4%-ным раствором инокаина правого глаза реципиента провели иммобилизацию век векорасширителем. С помощью микрокератома салазочной конструкции произвели формирование ламеллярного среза роговицы с горизонтальным расположением ножки. Диаметр лоскута составил 9,5 мм, толщина 180 мкм. После снятия микрокератома лоскут не смещали. По центру зрачка на поверхность роговицы поместили бумажный диск диаметром 8 мм, смоченный 15%-ным этиловым алкоголем и выдержали экспозицию 20 секунд. Затем бумажный диск удалили, а поверхность промыли изотоническим раствором. Отметили снижение прозрачности эпителиального слоя в зоне воздействия этилового алкоголя. Шпателем приподняли лоскут роговицы и уложили основанием кверху. С помощью микроинструментов осторожно отсепаровали центральный стромальный диск лоскута диаметром 7 мм без повреждения эпителиального пласта. На его место уложили донорский диск, тщательно осушили поверхность стромы. Придерживая двумя шпателями вставленный донорский стромальный диск, лоскут роговицы вернули в прежнее положение на стромальном ложе реципиента. Провели осторожное промывание интерфейса изотоническим раствором. Расправили лоскут медицинской губкой типа Merosel. Роговицу покрыли бандажной мягкой контактной линзой диаметром 8,2 мм. Через линзу пальпаторно провели расправление и прижатие вновь сформированного лоскута роговицы. В конъюнктивальную полость инстиллировали раствор антибиотика и нестероидного противовоспалительного препарата. Векорасширитель удален.

Мягкая контактная линза была удалена к концу вторых суток после операции. Отек и опалесценция эпителия роговицы исчезли к концу второй недели. Трансплантат был прозрачен уже через 1 месяц после операции. Острота зрения без коррекции составила 0,6, с коррекцией сферой -1,25 дптр равна 0,8. Толщина роговицы в центре 590 мкм.

Через 6 мес после операции данные практически не изменились. По просьбе пациента ему была произведена лазерная докоррекция вторичной миопии эксимерным лазером при поднятии лоскута роговицы и его последующей реукладке. Окончательная клиническая рефракция составила: сфера +0,25 дптр, цилиндр -0,5 дптр, ось 16 градусов. Острота зрения без коррекции составила 0,9.1

Формула изобретения

Способ передней оптической кератопластики, включающий подготовку роговичного трансплантата и ложа роговицы реципиента с последующей заменой передних слоев роговицы реципиента на донорский трансплантат, отличающийся тем, что на роговице реципиента за 2 недели до трансплантации производят предварительный кольцевидный надрез по центру зрачка в виде круга диаметром 7 - 8 мм на глубину 200 - 220 мкм, затем микрокератомом выкраивают донорский диск-трансплантат толщиной 180 - 200 мкм, диаметром, равным диаметру предварительного кольцевидного надреза роговицы реципиента, и деэпителизируют его, в роговице реципиента микрокератомом формируют лоскут на ножке диаметром 9 - 10 мм, на котором химическим путем с помощью этилового спирта 15 - 20% с экспозицией 25 - 30 с производят отслоение эпителиального пласта от стромы без его повреждения в границах предварительного кольцевидного надреза, лоскут отворачивают кверху, изнутри отсепаровывают от эпителия стромальный диск по линии предварительного надреза, а на его место помещают донорский диск, лоскут роговицы укладывают на прежнее место и адаптируют, накрыв бандажной мягкой контактной линзой.