Способ повторной операции сублоскутной фотокератэктомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано при повторной операции сублоскутной фотокератэктомии. Отыскивают край лоскута и приподнимают его в точке воздействия в нижненаружном квадранте роговицы шпателем, конец которого загнут под углом атаки лезвия микрокератома, в созданный подлоскутный ход вводят конец обоюдоострого шпателя и разрезают эпителиальную пробку по типу "консервного ножа", приподнимая только край лоскута, далее лоскут тотально отсепаровывают при подлоскутном движении круглого шпателя по направлению от основания ножки к свободному краю и складывают вдвое двумя шпателями, расположенными по обе его стороны, продвигая один в направлении основания, а другой - от противоположного ножке края, расправляют и прижимают лоскут после кератоабляции через мягкую контактную линзу, добиваясь полного сопоставления краев эпителиальной раны по краю лоскута. Способ позволяет получить стойкий рефракционный и визуальный эффект.

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и предназначено для проведения повторных операций после ранее выполненной сублоскутной фотокератэктомии с целью докоррекции аметропии, независимо от срока проведения первичной операции.

Первичная операция лазерного кератомилеза проводится следующим образом. В роговице глаза выкраивают поверхностный ламеллярный лоскут толщиной от 130 до 180 мкм, который остается прикрепленным в нетронутом участке, называемом "ножкой". Ножка лоскута может располагаться горизонтально и вертикально. Она составляет по ширине от 10 до 30 градусов окружности лоскута. Затем лоскут роговицы отворачивают кверху, а на поверхности стромального ложа выполняют моделирование стромы лазерным лучом различной формы, изменяя кривизну ее согласно заданному алгоритму операции. Изменение кривизны связано с изменением оптической силы роговицы в месте абляции. Расположение главного фокуса преломления лучей в глазном яблоке совпадет при этом с положением сетчатки. Увеличивается разрешающая способность глаза. Лоскут роговицы укладывают на прежнее место. После завершения процессов эпителизации и рубцевания он остается довольно прочно фиксированным в течение всей последующей жизни пациента. Но иногда существует необходимость проведения повторной операции в различные сроки после первой. Причинами могут быть недокоррекция, гиперкоррекция, регресс рефракции, нежелательные включения под лоскутом, иррегулярный и индуцированный регулярный астигматизм. Возможны два варианта повторной операции: повторный срез и повторный подъем лоскута. При повторном срезе существует опасность новых осложнений. Повторный подъем лоскута более безопасен и позволяет получить хороший визуальный результат. При этом необходимо найти край первичного лоскута роговицы, устранить механизмы его фиксации, отвернуть лоскут, провести повторную фотокератоабляцию ложа роговицы, вернуть лоскут в прежнее положение и адаптировать его.

Известен способ поднятия лоскута роговицы после лазерного in situ кератомилеза, который выполняют поэтапно в следующей последовательности. Глаз подготавливают по схеме стандартной капельной анестезии, проводят инстилляцию антибиотиков и прикрытие век и ресниц прозрачной салфеткой. Центр роговицы намечают красителем при взгляде пациента на фиксирующую метку микроскопа. Роговицу размечают 8-лучевым кератотомическим маркером, используя розовый бенгальский краситель. С помощью изогнутого острого крючка Sinskey находят край лоскута по представляемой линии в зоне 45 градусов к виску и разрушают фиксирующие ткани. Пинцетом без зубцов типа Macpherson захватывают, отделяют и приподнимают лоскут. Укладывают его задней поверхностью кверху в области конъюнктивы согласно особенностям расположения ножки. Медицинской губкой типа Merosel оттесняют эпителий по краю среза. Затем проводят стандартным способом фотокератоабляцию ложа роговицы для устранения остаточной аметропии. Лоскут репонируют канюлей и промывают поверхности под ним сбалансированным солевым раствором. Кератотомическую разметку поверхности используют в качестве направления для правильного сопоставления лоскута при укладке его. Медицинской губкой лоскут разглаживают. Ожидают около 4-5 минут для достижения достаточной адгезии. Четыре капли антибиотика инстиллируют в конъюнктивальную полость в течение последующих 30 сек. Глаз заклеивают повязкой и накладывают пластиковую шильду на 1 сутки (Durrie D.S., Aziz A.A. Lift-flap re-treatment after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 1999. V.15. N 3. P. 150-153).

К недостаткам известного способа можно отнести сложность обнаружения края лоскута роговицы и проведения его начальной отсепаровки. При применении освещения микроскопа лазерной установки невозможно отдифференцировать зону перехода. Поэтому необходимо использование дополнительных методов для более точной локализации края лоскута на операционном столе и обеспечения более простого формирования тоннельного тканевого входа под лоскут. Кроме того, применение фиксирующих пинцетов для захвата и отделения лоскута усиливает травмирование тканей и создает неровности эпителиального слоя по краю ложа роговицы. Это, в свою очередь, может привести к усилению послеоперационного отека тканей, замедлению адаптации лоскута и возможному врастанию эпителия в подлоскутное пространство. К недостаткам способа можно отнести также механизмы реукладки и адаптации лоскута роговицы. Длительный период ожидания с наличием подсыхания эпителия, отсутствие механизма расправления и адекватного прижатия лоскута могут в значительной степени замедлить процесс послеоперационной адаптации его вплоть до развития осложнений в виде диффузного ламеллярного кератита и последующего снижения остроты зрения.

Наиболее близким к заявленному способу является способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, который выполняют следующим образом. После инстилляции анестетика и фиксации век визуально определяют край лоскута после предыдущей операции. Отделение лоскута роговицы производят шпателем, выполненным в виде ручки с диском диаметром 3-4 мм, прикрепленным к ней под углом 40-50 градусов. После надреза в крае лоскута диск вводят под лоскут до его середины и опускают ручку шпателя вниз. Воздействуют на роговицу лучом лазера и репонируют лоскут (Куренков В.В., Шелудченко В.М., Диас Т.Е. Способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза. Патент РФ 2147854 от 31.05.99).

К недостаткам известного способа можно отнести следующие. Отсутствие приемов, способствующих более быстрому отысканию края лоскута роговицы. Это необходимо для формирования тканевого тоннеля под лоскут. Неадекватный способ подъема лоскута роговицы. Воздействие значительного по размерам диска шпателя на ламеллярный лоскут может привести к растяжению тканей лоскута, что, в свою очередь, затруднит его адаптацию при реукладке в пределах границы ложа, а также - к невозможности отделения его по краю при значительной фиксации и длительном сроке после первой операции, что само по себе травматично и требует использование дополнительных приемов. В способе не предложены методы послеоперационной адаптации лоскута роговицы в пределах ложа для скорейшего восстановления зрительных функций.

Задачей изобретения является создание способа повторной операции сублоскутной фотокератоабляции с подъемом лоскута роговицы, позволяющего получить стойкий рефракционный и визуальный эффекты.

Технический результат достигается тем, что в способе повторной операции сублоскутной фотокератэктомии, включающем отыскание края и подъем ламеллярного лоскута роговицы, проведение повторной фотокератоабляции и последующей реукладки лоскута, отыскание края лоскута и формирование подлоскутного тоннеля производят в нижненаружном квадранте роговицы шпателем, конец которого загнут под углом атаки лезвия микрокератома, край лоскута мобилизуют на всем его протяжении путем рассечения эпителиального пласта, лоскут тотально отсепаровывают при подлоскутном движении круглого шпателя по направлению от основания ножки к свободному краю и складывают вдвое двумя шпателями, расположенными по обе его стороны, а после кератоабляции ложа укладку, расправление и прижатие лоскута роговицы осуществляют мануально через мягкую контактную линзу, расположенную на его поверхности.

Способ выполняется следующим образом. Производят капельную анестезию конъюнктивы и роговицы. Веки иммобилизуют блефаростатом. Тонким шпателем, конец которого загнут под углом, равным "углу атаки" лезвия микрокератома, находят край лоскута методом многократных радиальных, скользящих по поверхности движений в направлении от лимба в нижненаружном отделе роговицы. Приподнимают лоскут концом шпателя только в точке воздействия. В созданный подлоскутный ход вводят конец обоюдоострого шпателя и в обе стороны, работая левой и правой рукой, разрезают ткани, и приподнимают только край лоскута на глубину введения конца шпателя (примерно 1 мм) по типу работы "консервного ножа" при открытии металлической банки. Эти действия заканчивают у краев ножки лоскута роговицы. Тонкий прямой шпатель вводят под лоскут у основания ножки, проходя насквозь. Медленными расслаивающими движениями в направлении от ножки к его противоположному краю лоскут отделяют на всем протяжении. Приподнимают лоскут двумя шпателями, которые помещают со стороны внутренней и внешней поверхностей, лоскут складывают вдвое обращенными друг к другу внутренними поверхностями и располагают с внешней стороны лимба. Подготавливают поверхность стромального ложа и проводят фотокератоабляцию. Лоскут укладывают на прежнее место, промывают подлоскутное пространство изотоническим раствором хлорида натрия и адаптируют мануально через мягкую контактную линзу (МКЛ). Для этого не удаляют векорасширитель, роговицу покрывают МКЛ, и через нее хирург двумя пальцами (средним и указательным) осторожно разглаживает и прижимает лоскут роговицы, МКЛ снимают, удаляют векорасширитель и пациент производит 2-3 легких контрольных моргания. Затем инстиллируют в конъюнктивальную полость стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики. Повязку не накладывают.

Заявленный способ характеризуется следующими отличительными этапами. Первый этап: отыскание края лоскута роговицы, формирование сублоскутного тоннеля, мобилизация края.

Возможности освещения операционного поля в лазерных установках не позволяют точно отдифференцировать край лоскута роговицы, сформированный при предыдущей операции. Причинами могут быть отсутствие щелевидных источников света, нежное рубцевание, асимметричное расположение лоскута. Край лоскута роговицы фиксирован эпителиальной пробкой, которая располагается в месте бывшей стромальной бороздки, и стромальным рубцеванием, которое формируется по всей поверхности в срок более 4 недель после операции. При деформациях роговицы деформация лоскута происходит самостоятельно. По нашим наблюдениям наименее прочно край лоскута фиксирован в нижненаружном квадранте роговицы. Для быстрого и нетравматичного отыскания края лоскута роговицы предлагается использовать шпатель с изогнутым концом под углом, равным углу атаки лезвия микрокератома, которым выполняли срез при предыдущей операции. Шпателем производят движения с небольшим нажимом на поверхность роговицы в радиальном направлении от периферии к центру в нижненаружном квадранте роговицы. При этом эпителиальная пробка в зоне бороздки среза будет обнаружена по сформированной складке эпителиального пласта, препятствующей дальнейшему продвижению шпателя. При дальнейшем углублении шпателем в этой зоне можно сформировать сублоскутный тоннель глубиной 2-3 мм. В этот тоннель вводят обоюдоострый шпатель на глубину 1-2 мм и в обе стороны производят прорезание эпителиальной пробки с краевой отсепаровкой лоскута на всем его протяжении до краев основания ножки. Отсепаровка позволяет нетравматично мобилизовать весь край лоскута.

Второй этап: тотальная отсепаровка лоскута, приподнимание и складывание его.

Тонкий круглый шпатель вводят у основания ножки параллельно ей на всю ширину лоскута под него и одним плавным движением от основания до свободного противоположного края отсепаровывают лоскут. При этом не нарушается его топография, и он остается лежащим на ложе роговицы. Так как ткани роговицы при выполнении выше описанного этапа не орошают растворами, приподнять его и сложить одним движением шпателя невозможно из-за повышенной упругости. Для приподнимания и складывания лоскута в настоящем способе используют одновременно два шпателя. Один из них вводят под лоскут у основания и продвигают в направлении основания, формируя складку. Другой располагают на лоскуте в 3-5 мм от противоположного основанию ножки края. Им придерживают лоскут от заворачивания кверху в момент движения первого шпателя. Таким образом, удается сложить лоскут пополам обращенными друг к другу внутренними поверхностями. Открывшаяся таким образом поверхность стромального ложа уже готова к фотоабляции и не требует дополнительных приемов для осушения.

Третий этап: полная предварительная адаптация лоскута роговицы.

Для предотвращения высыхания сложенного лоскута роговицы в момент проведения фотоабляции его предварительно смачивают 1-2 каплями сбалансированного солевого раствора. Этот прием позволяет упростить процесс реукладки лоскута. При повторной операции критерием правильной первичной адаптации лоскута может служить полное сопоставление краев эпителиальной раны. Это возможно, так как ткани не подвергаются сильному механическому воздействию микрокератома, и их отек практически отсутствует. Для достижения результата полной первичной адаптации нами предложен прием укладки, расправления и прижатия лоскута мануально через мягкую контактную линзу. Для этого после репонирования лоскута канюлей поверхность роговицы покрывают мягкой контактной линзой. Хирург через МКЛ разглаживающими движениями в направлении от ножки лоскута моделирует поверхность роговицы, добиваясь полного сопоставления краев эпителиальной раны по краю лоскута. Так как делает он это двумя пальцами (средним и указательным), то поверхность роговицы более полно подвергается воздействию, при котором лоскут прижимается к ложу и расправляется. Затем МКЛ удаляют. Такой прием восстанавливает оптическую гомогенность тканей и позволяет ускорить процесс нарастания остроты зрения сразу после операции.

Пример.

Пациент П. , 43 лет обратился за консультацией по поводу миопии и возможной хирургической коррекции. Близорукостью страдает с 17 лет. Пользовался постоянно очками. 7 лет назад ему была выполнена операция склеропластики для профилактики прогрессирования близорукости. Проведено полное офтальмологическое обследование. Левый глаз. Острота зрения без коррекции 0,03. Очковая коррекция - 5,0 дптр, острота зрения 0,95. ВГД в норме. Длина оси глазного яблока 25,4 мм. Толщина роговицы в центре 620 мкм. Характер зрения бинокулярный. В правом глазу также близорукость (-4,5 дптр). Диагноз для левого глаза: миопия средней степени. Пациенту была предложена операция лазерного кератомилеза на оба глаза. Пациент на операцию согласился. Операция левого глаза проведена по алгоритму: сфера -3,9 дптр. Толщина ламеллярного лоскута роговицы 160 мкм. Оптическая зона кератоабляции 6,5 мм, переходная 7,0 мм. Глубина абляции 68 мкм. Энергия эксимерного лазера 76 млДж, пульсовая частота 30 Гц. Во время проведения среза микрокератомом отмечен линейный неполный сдвиг эпителия с растяжением в верхней половине роговицы. Через 1 месяц после операции острота зрения 1,0. Рефракция сфера 0,0 цилиндр - 0,40 ось 22 град. Через 3 месяца после операции жалобы на дискомфорт при зрительной нагрузке на левый глаз. Острота зрения без коррекции 0,85. При коррекции сфера +0,87 дптр = 1,0. При определении рефракции в условиях циклоплегии показатели авторефрактометра - сфера +0,87 дптр. Учитывая возраст пациента и пресбиопию, было сделано заключение о рефракционном гиперэффекте. Предложена повторная коррекция с подъемом прежнего лоскута роговицы.

Повторная операция по предложенному методу была выполнена через 6 месяцев после первичной. После проведения капельной анестезии и иммобилизации век первоначально был определен край лоскута роговицы. Для этого использовали шпатель, конец которого загнут под углом 30 град., что соответствовало углу атаки микрокератома, которым была выполнена предыдущая операция. В нижненаружном квадранте роговицы шпатель перемещали с нажимом от лимба к предполагаемому месту края лоскута в радиальном направлении. После обнаружения эпителиальной пробки конец шпателя перевернули на 180 град и проделали им тоннель под лоскут на ширину шпателя длиной 2 мм. Затем обоюдоострым шпателем с загнутым концом в обе стороны от тоннеля произвели рассечение эпителиального пласта и приподнятие края лоскута по всей его окружности, кроме ножки. Тонкий круглый шпатель провели под лоскут у основания ножки и медленно отсепаровали лоскут, перемещая шпатель от основания ножки по направлению к свободному краю. Лоскут был полностью отсепарован, но находился в своем ложе на роговице. Круглый шпатель разместили у основания ножки лоскута под ним, а второй шпатель над передней поверхностью лоскута в нижней его трети. Движением шпателя, находящегося под лоскутом, в сторону ножки при одновременном придерживании передней поверхности другим шпателем от заворачивания произвели складывание лоскута вдвое обращенными друг к другу внутренними поверхностями. Лоскут расположили в проекции конъюнктивы. Смочили его 1 каплей сбалансированного солевого раствора. Произвели фотокератоабляцию по алгоритму + 0,85 дптр. Оптическая зона 5,5 мм, переходная зона 7,5 мм. Глубина абляции 9,4 мкм, величина энергии 93 млДж, импульсная частота 46 Гц. После промывания поверхности роговичного ложа сбалансированным солевым раствором произведена реукладка лоскута роговицы. Промыли подлоскутное пространство сбалансированным солевым раствором. На роговицу наложили мягкую контактную линзу. Через нее мануально средним и указательным пальцем хирург произвел разглаживание и прижатие лоскута в направлении от основания ножки лоскута. При этом контроль над окончанием процедуры был приостановлен в момент полного сопоставления краев эпителиальной раны по окружности лоскута. Контактная линза была удалена. Веки мобилизованы. Пациент совершил несколько активных миганий. В конъюнктивальную полость были инстиллированы антибиотик тобрекс, стероид дексаметазон. Через 2 час после операции острота зрения без коррекции была 0,8. Через 3 месяца после операции острота зрения 1,0. Рефракция: сфера - 0,25 дптр, цилиндр - 0,25 дптр. Жалоб у пациента нет. Отдаленные результаты стабильны.

Формула изобретения

Способ повторной операции сублоскутной фотокератэктомии, включающий отыскание края и подъем ламеллярного лоскута роговицы, проведение повторной фотокератоабляции и последующую реукладку лоскута, отличающийся тем, что отыскание края лоскута и приподнятие его производят в точке воздействия в нижненаружном квадранте роговицы шпателем, конец которого загнут под углом атаки лезвия микрокератома, в созданный подлоскутной ход вводят конец обоюдоострого шпателя и разрезают эпителиальную пробку по типу "консервного ножа", приподнимая только край лоскута, далее лоскут тотально отсепаровывают при подлоскутном движении круглого шпателя по направлению от основания ножки к свободному краю и складывают вдвое двумя шпателями, расположенными по обе его стороны, продвигая один в направлении основания, а другой - от противоположного ножке края, расправляют и прижимают лоскут после кератоабляции через мягкую контактную линзу, добиваясь полного сопоставления краев эпителиальной раны по краю лоскута.