Способ васкуляризированной аутонервной пластики дефекта лучевого нерва

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для васкуляризированной аутонервной пластики дефекта лучевого нерва на уровне плеча. Забирают трансплантат поверхностной ветви лучевого нерва одним блоком с трансплантатом латерального кожного нерва предплечья на лучевых питающих сосудах. Замещают дефект лучевого нерва двумя параллельно вшитыми васкуляризированными трансплантатами. Способ позволяет заместить около 2/3 площади сечения лучевого нерва, улучшить функциональные результаты лечения у больных с обширными дефектами лучевого нерва.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, восстановительной хирургии, и конкретно касается замещения дефектов периферических нервных стволов.

Известен способ замещения дефектов периферических нервов с помощью свободной (неваскуляризированной) аутонервной пластики [1] , при которой трансплантаты кожных нервов (чаще - икроножного) вшиваются в дефект поврежденного нервного ствола периневральными швами. Недостатками данного способа являются опасность развития некроза нервных трансплантатов до того, как восстановится их адекватное кровоснабжение за счет новообразованных сосудов, а наличие двух линий швов затрудняет прорастание регенерирующих аксонов в дистальный отрезок нерва. Кроме того, некоторые больные в течение длительного времени испытывают неприятные ощущения в зоне иннервации нерва-донора.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ, принятый за прототип и заключающийся в замещении дефекта лучевого нерва на плече с помощью трансплантации или транспозиции его поверхностной ветви в составе лучевого лоскута предплечья на лучевых питающих сосудах [2]. Однако при наличии дефекта нерва более 10 см данный способ позволяет получить только один кровоснабжаемый трансплантат, что существенно снижает шансы на получение полезной реиннервации мышц разгибательной группы предплечья, так как удается заместить не более 1/3 площади поперечного сечения лучевого нерва.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно - улучшения функциональных результатов у больных с обширными дефектами лучевого нерва на плече. Эта сущность заключается в том, что одним блоком с трансплантатом поверхностной ветви лучевого нерва на лучевых питающих сосудах забирают и пересаживают в область дефекта трансплантат латерального кожного нерва предплечья.

Замещение дефекта лучевого нерва на плече двумя параллельно вшитыми васкуляризированными трансплантатами позволяет заместить около 2/3 площади сечения лучевого нерва.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят выделение проксимального и дистального фрагментов поврежденного лучевого нерва, измеряют величину диастаза между ними. В случае наличия дефекта более 10 см выделяют лучевой лоскут на лучевых питающих сосудах с предплечья, в который, кроме поверхностной ветви лучевого нерва, включают латеральный кожный нерв предплечья. После выделения лоскута проводят гемостаз и оценивают жизнеспособность лоскута на непересеченной сосудистой ножке. Убедившись в хорошем кровоснабжении лоскута, производят его трансплантацию в область верхней трети плеча. При дефекте лучевого нерва в средней или нижней трети плеча возможна транспозиция лоскута. При пересадке лучевого лоскута его включают в кровоток, накладывая микрососудистые анастомозы между лучевыми сосудами (артерией и двумя венами) и плечевой артерией и комитантными венами. При этом кровоснабжение латерального кожного нерва предплечья, идущего через лучевой лоскут транзитом, восстанавливается автоматически с возобновлением кровотока в самом лоскуте. После восстановления кровоснабжения производят аутонервную пластику дефекта лучевого нерва двумя васкуляризированными трансплантатами (поверхностная ветвь лучевого нерва и латеральный кожный нерв предплечья) строго в соответствии со схемами внутриствольной топографии. Дефект кожи в донорской зоне закрывают с помощью аутодермопластики.

Клинический пример.

Больной Г-ев, 1974 г.р., история болезни 1121, поступил в отделение микрохирургии НИЦТ"ВТО" 31.03.99 с диагнозом: сросшийся перелом левой плечевой кости, травматическое повреждение задней группы мышц левого плеча 8-месячной давности, повреждение лучевого нерва в средней трети левого плеча, нейропатия локтевого нерва, кожнорубцовая деформация задней поверхности плеча.

06.04.99 произведена операция: иссечение рубцов задней поверхности левого плеча, аутотрансплантация лучевого лоскута с правого предплечья (с включением плечелучевой мышцы, поверхностной ветви лучевого нерва, латерального кожного нерва предплечья) в позицию средней и верхней трети левого плеча, васкуляризированная аутонервная пластика лучевого нерва, невролиз локтевого нерва.

Под общим наркозом произведено иссечение рубцов задней поверхности плеча. При ревизии был выявлен дефект лучевого нерва на плече длиной 13 см, обширный дефект трехглавой мышцы. Локтевой нерв находится в рубцовой ткани по всей длине плеча. После гидропрепаровки 0,25%-ным раствором новокаина произведен невролиз локтевого нерва. С правого предплечья из отдельного доступа забран свободный трансплантат лучевого лоскута с включением плечелучевой мышцы, поверхностной ветви лучевого нерва и латерального кожного нерва предплечья длиной 14 см, участка кожи площадью 30 см². Данный лоскут забран на сосудистой ножке, состоящей из лучевой артерии диаметром 2 мм, двух вен диаметром 0,8 и 0,6 мм. Трансплантат перенесен на левое плечо, произведены микрососудистые анастомозы его сосудов с плечевыми артерией и веной "конец-в-бок". При пуске кровотока определяется проходимость анастомозов. Васкуляризированная аутонервная пластика лучевого нерва по предлагаемому способу позволила получить два кровоснабжаемых нервных трансплантата длиной 14 см, заместив около 60% площади сечения лучевого нерва. Удалось также заместить дефект трехглавой мышцы плеча, включенной в лоскут плечелучевой мышцей, и произвести кожную пластику зоны дефекта мягких тканей плеча за счет участка кожи лучевого лоскута.

В послеоперационном периоде пациент получал диадинамические токи, магнитотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, мануальную терапию, электростимуляцию мышц, витамины, прозерин, трентал, реополиглюкин, антибиотики. Операционные раны зажили первичным натяжением, швы сняты через 2 недели. Пересаженный лучевой лоскут прижил полностью, осложнений не было.

Контрольное обследование через 1,5 года после операции показало восстановление активного разгибания левой кисти в лучезапястном суставе в объеме 90^o.

Источники информации I. Millesi Н., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. J.Bone and Joint Surg., 1972, v.54-a, 4, р. 727-750.

2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 60-63.

Формула изобретения

Способ васкуляризированной аутонервной пластики дефекта лучевого нерва на уровне плеча, включающий пересадку трансплантата поверхностной ветви лучевого нерва на лучевых питающих сосудах, отличающийся тем, что одним блоком с трансплантатом поверхностной ветви лучевого нерва на этих же сосудах забирают трансплантат латерального кожного нерва предплечья, замещают дефект лучевого нерва двумя параллельно вшитыми васкуляризированными трансплантатами.