Способ хирургического лечения туберкулеза легких

 

Изобретение относится к фтизиохирургии. Выполняют двухэтапную торакопластику. При этом первым этапом производят поднадкостничное выделение и резекцию части четвертого ребра у грудины и латерального участка пятого ребра. Кроме этого, кзади от заднеаксиллярной линии резецируют 6 ребро. Дополнительно выполняют окологрудинную резекцию 3 ребра и фиксируют легкое к грудной клетке от грудины до лопаточной линии. Вторым этапом выполняют заднюю торакопластику. Способ позволяет снизить травматичность и достичь более выраженного коллапса верхушки легкого. 8 ил.

Изобретение относится к медицине - фтизиохирургии и может быть использовано в хирургии легких.

Известный метод двухэтапная торакопластика (Шадрин В. П. Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом на Крайнем Севере //Сб. научных трудов, посвященный 20-летию Якутского научно-исследовательского института туберкулеза. -Якутск, 1970, -вып.14, -с 147-153) выполняется для достижения наибольшего коллапса легкого. Первым этапом выполняется передняя торакопластика из поперечного разреза, отступя от грудины на 4 см и не доходя до столько же до позвоночника. По линии разреза удаляются паравертебральные отрезки 7 или 8-го ребра на протяжении 5 см, латеральный участок 5 или 6-го ребра на таком же протяжении и у грудины часть 4 ребра. Через 3-4 недели выполняется второй этап операции - задняя торакопластика. Операция начинается паравертебральным разрезом, огибая угол лопатки, рассекаются мягкие ткани до ребер с последующим субтотальным, поднадкостничным удалением 4-3-2-1 ребер.

Однако при данной методике не всегда коллапс легкого бывает достаточный вследствие некоторой подвижности легкого. Легкое смещается книзу и каверна полностью не коллабирует.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА 1 этап торакопластики.

Положение больного на боку. Проводится косой боковой разрез, отступя от грудины 2-3 см, с 3 межреберья до заднеаксиллярной линии к 6 ребру (Рис.1). Мягкие ткани рассекаются до ребер. По парастернальной линии поднадкостнично выделяются и резецируются на протяжении 4-5 см 3 и 4 ребра, на уровне по аксиллярной линии 5 ребро и по заднеаксиллярной линии, максимально кзади 6 ребро (фиг. 2). Следующим этапом проводится фиксация легкого к грудной клетке. На протяжении по ложе удаленных ребер атравматической иглой полисорбом (N 2-0) висцеральная плевра прошивается вместе с париетальной плеврой. Чтобы вызвать местную воспалительную реакцию для лучшей и быстрой фиксации легкого, шовный материал однократно смочить перед прошиванием в спирте или в растворе йодоперрона. Операция заканчивается наложением асептической повязки. С особой тщательностью необходимо избежать травматического пневмоторакса. Этот этап операции мы назвали как "срединная лестничная торакопластика".

2-ой этап торакопластики.

Второй этап операции - задняя торакопластика. Проводится после снятия послеоперационных швов, т.е. через 2-3 недели, который существенно не отличается от ранее предложенной задней торакопластики по Л.К. Богушу с паравертебрального доступа (фиг.3).

Преимущества предлагаемого метода перед аналогами.

1. Менее травматичная операция, т.к. разрез мягких тканей более ограниченный, не рассекается широчайшая мышца спины.

2. Фиксируется легкое к грудной клетке от грудины до лопаточной линии, тем самым резко уменьшается подвижность верхушки легкого, что способствует более выраженному коллапсу верхушки легкого при торакопластике.

Иллюстрация.

История болезни N 90 Пр. 1 Больной Л., 1949 г.р. из г. Якутска, поступил в торакальное отделение Якутского НИИ туберкулеза ЯНЦ РАМН 14 февраля 2001 г. с диагнозом: "Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, СV magna в фазе обсеменения, ВК (+), легочно-сердечная недостаточность 1 ст., рецидивирующее кровохарканье." Из анамнеза заболевания.

Выявлен по обращаемости в августе 1999 г., лечение короткими курсами ежегодно по 2-3 месяца. Выписывается из-за нарушения больничного режима - систематическое пьянство. С 2000 г. определена устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам: к стрептомицину 50 г, канамицину 50 г, рифампицину, паску 1 г.

Из анамнеза жизни.

Образование среднеспециальное, в настоящее время не работает, разведен - статус больного.

При поступлении состояние больного оценено как средней тяжести. Жалобы на слабость, кашель с гнойной отделяемой мокротой, особенно в утреннее время. Явления туберкулезной интоксикации выражены умерено. На обзорной рентгенограмме легких в прямой проекции от 8.12.00 (фиг.4) объем верхней доли уменьшен в размере, корни правого легкого подтянуты кверху, средостение несколько смещено вправо. Вся верхняя доля легкого разрушена и представляет собой каверну диаметром до 7 см с подчеркнутой нижней границей. В нижних отделах правого легкого S-6 отмечаются полиморфные очаговые тени специфического характера. В левом легком в пределах верхней доли единичные очаговые тени.

На томограммах от 5.03.01 (фиг.5) определяется CV magna с равномерно утолщенной стенкой, сухая без включений и уровня жидкости. Полость занимает всю верхнюю долю и интимно прилежит к средостению. Функциональные исследования от 19.02.01. На данных ЭКГ явления перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правому пучку Гиса, метаболические изменения миокарда. Миграция водителя ритма. Снижение функции внешнего дыхания 2-3 ст. по смешанному типу. В анализах крови, мочи, биохимических тестах патологических изменений не выявлено, показатели свертывающей системы крови стабильные. Фибробронхоскопия от 22.02.01 - гнойный эндобронхит правого верхнедолевого бронха.

Санационная бронхоскопия от 28.02.01, 06.03.01, 13.03.01 - значительное улучшение, небольшое отделяемое из устьев сегментарных бронхов правого легкого. 3-кратно люминесцентная микроскопия на МВТ отрицат., посев мокроты на вторичную флору - E.aggbomerans, чувствительная клевомицетину, гентамицину. 21.03.01 - выполнен 1 этап торакопластики под общим эндотрахеальным наркозом - срединная лестничная торакопластика с резекцией 4-5-6 ребер с пневмопексией. Операция без осложнения. 22.03.01 больной переведен в общую клиническую палату. На обзорной рентгенограмме (фиг.6) легкое развернуто, сгущение легочного рисунка, паракостально справа на латеральной поверхности грудной клетки затемнение негомогенного характера по типу массивных плевральных наслоений. Послеоперационный период протекал гладко, заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.

Выполнены контрольные тесты крови, биохимических исследований. Существенных патологических сдвигов не выявлено. 18.03.01 выполнен второй этап торакопластики - 6-ти реберная верхнезадняя торакопластика по Л.К. Богушу. Операция прошла без технических особенностей и осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. На обзорной рентгенограмме легких в прямой проекции (фиг.7) отмечается коллапс верхнего отдела правого легкого, незначительное сгущение легочного рисунка правого легкого, корни структурны. В зоне торакопластики медиально небольшой участок просветления. На томограмме верхнего отдела правого легкого в прямой проекции (фиг.8) медиально значительное спадение большой каверны легкого с выраженными плевроапикальными наслоениями. Выполнены контрольные тесты крови, мокроты и функциональных данных. Все показатели в пределах нормы, выраженного угнетения дыхания и иммунных показателей нет. 28.04.01 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжение лечения 2-3 мес. в условиях терапевтического отделения противотуберкулезной больницы по месту жительства.

Повторная консультация хирурга через год.

В результате выполнения двухэтапной торакопластики с предварительной пневмопексией по разработанной методике показала хорошую эффективность данного хирургического пособия.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий выполнение двухэтапной торакопластики, причем первым этапом производят поднадкостничное выделение и резекцию части 4 ребра у грудины и латерального участка 5 ребра, а вторым этапом выполняют заднюю торакопластику, отличающийся тем, что на первом этапе кзади от заднеаксиллярной линии резецируют 6 ребро, дополнительно выполняют окологрудинную резекцию 3 ребра и фиксируют легкое к грудной клетке от грудины до лопаточной линии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8