Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при краниоспинальной травме

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к судебной медицине, и может быть использовано в практической работе врачей судебно-медицинских экспертов. После вскрытия позвоночного канала сзади поперечными разрезами рассекают связки атлантозатылочных суставов. Листовой пилой от краев распилов затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия перепиливают основание затылочной кости. Костный фрагмент аккуратно, прижимая лезвие скальпеля к кости, отсепаровывают и, ганглии осматриваются на наличие кровоизлияний. Способ позволяет повысить достоверность дифференциальной диагностики обнаружения свежих и старых повреждений в ганглиях для уточнения патогенеза травматических осложнений с поражением дыхательной и сердечно-сосудистой систем, для диагностики синдрома сонного апноэ, а в ряде случаев и для уточнения непосредственной причины смерти. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к судебной медицине, и может быть использовано в практической работе врачей судебно-медицинских экспертов любого звена.

Аналогов предлагаемого метода в доступной литературе не обнаружено.

Задача изобретения - обнаружение свежих и старых повреждений в ганглиях для уточнения патогенеза травматических осложнений с поражением дыхательной и сердечно-сосудистой систем, для диагностики синдрома сонного апноэ, а в ряде случаев и для уточнения непосредственной причины смерти.

Задачу осуществляют за счет того, что после вскрытия позвоночного канала сзади, поперечными разрезами рассекают связки атлантозатылочных суставов, и листовой пилой от краев распилов затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия перепиливают основание затылочной кости, костный фрагмент аккуратно, прижимаясь лезвием скальпеля к кости, отсепаровывают см. Фиг.1 "Убранный костный фрагмент" и, ганглии осматривают на наличие кровоизлияний см. Фиг.2 "Кровоизлияния в ганглии".

Примеры.

1. Ганглии блуждающего нерва и языкоглоточного нерва располагаются в отверстии яремной вены в основании черепа. После вскрытия позвоночного канала сзади, поперечными разрезами рассекались (попутно осматриваясь) связки атлантозатылочных суставов, и листовой пилой от краев распилов затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия перепиливалось основание затылочной кости, костный фрагмент аккуратно, прижимаясь лезвием скальпеля к кости, отсепаровывался и, ганглии осматривались на наличие кровоизлияний. Соответствующие манипуляции проводились и с противоположной стороны, т.к. блуждающий нерв и языкоглоточный нерв являются парным органом. Примеры: В., 1976 г.р., которая 13.06.01 г. в 10-30 была доставлена в ГБСМП из дома с жалобами на слабость, головную боль, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, сухость во рту. При поступлении состояние тяжелое, оглушение 1,2. Речь несколько смазана, заторможена, ориентирована, критика снижена. Кожа бледно-розовая, прохладная, периферический кровоток снижен, мраморность кожных покровов. Ригидности мышц шеи нет. Симптом Кернига 170^o. Мышечный тонус удовлетворителен, симметричен. Дыхание спонтанное свободное, ЧДЦ 20/мин, везикулярное, проводится одинаково. Хрипов не слышно. Перкуторно легочный звук. Во время перекладывания больной на койку произошла остановка кровообращения. Начаты реанимационные мероприятия. На 12 минуте восстановлена сердечная деятельность. На фоне проводимой терапии состояние больной оставалось крайне тяжелым. Сохранялись явления отека головного мозга, сердечно-легочной недостаточности. 15.06.01 г. на фоне проводимой интенсивной терапии у больной наступила повторная остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не проводились в связи с отсутствием эффекта проводимой терапии. В кожно-мышечном лоскуте справа в проекции основания затылочной кости темно-красное кровоизлияние, распространяющееся на угол нижней челюсти и нижнюю часть основания ушной раковины 7х3 см, ориентированное горизонтально. При ревизии костей черепа справа по заднему краю отверстия яремной вены, ориентированная сзади наперед и несколько справа налево, линейная трещина внутренней костной пластинки, заканчивающаяся у внутреннего края отверстия яремной вены длиной 2 см. Эпидурально в затылочной области справа в области основания и по всей чешуе жидкая кровь. Сплошные кровоизлияния (см. схемы) в переднюю продольную связку 1-3 шейных позвонков, во все связки зубовидного сустава, более выраженные слева. Кровоизлияния в заднюю атлантозатылочную мембрану. Легкие синюшные прижаты к позвоночнику, консистенция их ближе к мясистой, на разрезах темно-красные с обычным рисунком, полнокровны. Слизистые оболочки воздухопроводящих путей светло-розовые, набухшие. Ганглий блуждающего нерва - в оболочках нерва и в окружающей соединительной ткани рассеянные очагово-диффузные кровоизлияния.

2. Ш. , 35 лет. поступил в 22.04.01 в 11 ч 50 мин. Состояние больного крайне тяжелое, кома 1-2 степени. Состояние больного оставалось крайней тяжести и 24.04. в 17 ч 30 мин наступила смерть. В кожно-мышечном лоскуте головы в центре затылочной области округлое кровоизлияние диаметром 8 см. Темно-красные кровоизлияния на границе основания черепа и 1 шейного позвонка сзади на участке, ориентированном горизонтально 4х2 см, распространяющееся на мышцы шеи. В мягких тканях в проекции внутреннего гребня чешуи затылочной кости сплошные вертикально ориентированные кровоизлияния на участке 2х4 см, доходящие до основания черепа. В чешуе затылочной кости, начинаясь в центре внутреннего гребня на основание идет линия перелома, заканчивающаяся по краю большого затылочного отверстия со сколами наружной компактной пластинки по центру линии перелома. Сплошные кровоизлияния в верхних ганглиях блуждающего нерва с обоих сторон. При ревизии шейного отдела позвоночного столба и основания черепа в проекции 1 шейного позвонка с обеих сторон эпи- и субдуральные кровоизлияния с образованием слева эпидуральной гематомы объемом 1 мл. Легкие синюшные в передних и темно-синюшные в задних отделах, правое легкое тестоватой консистенции, на разрезах темно-красное с обычным рисунком, полнокровно. Левое легкое уплотнено, на разрезах серо-красное, безструктурно.

3. В. , 47 лет, поступил в 1 нхо бсмп 19.11.99 г. В 22.30. Сознание нарушено по типу кома 2. На болевые раздражители не реагирует. Взор фиксирован прямо, рефлексы угнетены. Правый зрачок больше левого. Фотореакция отсутствует. Дыхание самостоятельное. Чдд - 22 в мин. Мышечный тонус резко снижен. Сухожильные рефлексы угнетены, без видимой разницы сторон. Симптом Кернига - угол 160 градусов. Находился на ИВЛ. Несмотря на проводимую терапию состояние больного оставалось терминальным. 22.11.99 г. В 10.10 остановка дыхания, констатирована смерть. В центре затылочной - в проекции центра чешуи затылочной кости кровоизлияние диаметром 4 см. Кости свода и основания черепа целы. Субдурально - по наружной поверхности мозга справа и в средних черепных ямках, распространяясь на передние, темно-вишневые скопления эластичных свертков крови справа объемом 70 мл, слева - 20 мл. При ревизии мозга - субдуральные ржавые кровоизлияния по всей задней черепной ямке, более интенсивные - по задней поверхности затылочной воронки. Скопление свертков крови и разрыв задней части крыши 4 желудочка мозга. Отмечается распространение кровоизлияния по ходу правого блуждающего нерва, в том числе, и на его внутрикостную часть в яремном отверстии. При осмотре - множественные надрывы задней продольной связки между 1 и 2 шейными позвонками. Аналогичные надрывы в передней атлантозатылочной. Блуждающий нерв слева - единичные кровоизлияния в оболочках. Блуждающий нерв справа - диффузные кровоизлияния как в оболочках, так и в толщу корешков блуждающего нерва с выраженным межуточным отеком. Легкие - множественные ателектазы, гнойная пневмония.

4. М. 1951 г.р. поступил в 1 НХО ГБСМП 19.11.99 г. в 14.00. Контакт с больным затруднен в связи с нарушением сознания по типу оглушение 3 - сопор. Обстоятельства травмы неизвестны. Дезориентирован в месте, времени, своей личности. Критика снижена. Зрачки равны, средних размеров. Фотореакции угнетены. Движения глазных яблок ограничены в крайних отведениях. Асимметрии лица нет. Язык по средней линии. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы равны, умеренно оживлены. В позе Ромберга неустойчив. Ригидность мышц затылка 2 см. Симптом Кернига - угол 160 градусов. Смещения М - ЭХО нет, множество дополнительных сигналов. На лице и волосистой части головы имеются подкожные гематомы. 23.11.99 г. в 9.50 констатирована смерть больного. В кожно-мышечном лоскуте головы справа в височной области диаметром 6 см, слева в височной области с переходом на теменную и затылочную диаметром 15 см, в лобной области по внутреннему краю правой брови диаметром 6 см, в центре теменной области диаметром 7 см - кровоизлияния с размытыми контурами ржаво-красного цвета. При послойных разрезах с отсепаровкой по Медведеву слева, в проекции атлантозатылочного сочленения и непосредственно в суставе атлантозатылочного сочленения сплошные кровоизлияния в мягкие ткани на участке диаметром 5 см. По задней поверхности между полушариями мозжечка и продолговатого мозга определяется участок вдавления мозжечка сферической формы, глубиной до 1 см, диаметром 5 см. В области затылочной воронки рассеянные по всем поверхностям мелкие ржавые свертки крови. При ревизии передней связки между зубом и черепом множественные мелкопятнистые кровоизлияния в толще связок. В мягких мозговых оболочках продолговатого мозга множественные мелкопятнистые ржавые кровоизлияния. По ходу обоих ветвей блуждающего нерва аналогичные ржавые мелкоточечные кровоизлияния. При расширении яремных отверстий слева в оболочках блуждающего нерва аналогичные кровоизлияния сплошного характера. Блуждающий нерв слева - диффузные кровоизлияния в оболочки и в корешки нерва, в самом нерве межуточный отек. Блуждающий нерв справа - очаговые кровоизлияния в оболочки нерва, межуточный отек нервных стволов. Двусторонний дистелектаз легких.

Достоинство данного метода в том, что он позволяет без дополнительных материальных затрат, при незначительном (10-15 мин) удлинении времени аутопсии осмотреть, а при необходимости и изъять на дополнительные исследования ганглии блуждающего и языкоглоточного нерва эксперту любого (в том числе и районного) звена.

Формула изобретения

Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуждающего и языкоглоточного нервов при кранио-спинальной травме, заключающийся в том, что после вскрытия позвоночного канала сзади, поперечными разрезами рассекают связки атланто-затылочных суставов, и листовой пилой от краев распилов затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия перепиливают основание затылочной кости, костный фрагмент аккуратно, прижимаясь лезвием скальпеля к кости, отсепаровывают и, ганглии осматривают на наличие кровоизлияний.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2