Способ конце-концевого инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при заболеваниях, требующих выполнения правосторонней гемиколэктомии. Выполняют правостороннюю гемиколэктомию. Мобилизуют культи тонкой и толстой кишок. Суживают просвет толстой кишки. На остальную часть просвета накладывают непрерывный шов. Оставляют две нити-держалки. На передней стенке толстой кишки делают поперечный разрез, равный диаметру тонкой кишки. Тракцией за держалки через просвет толстой кишки в кишечную рану конусовидно выпячивают ее стенку. Отсекают культю толстой кишки по линии шва. Через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки. Накладывают между стенками тонкой и толстой кишок однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов. Кишечную рану ушивают. Инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки. Способ позволяет уменьшить осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей правой половины толстой кишки, илеоцекальной инвагинации и других заболеваниях, требующих выполнения правосторонней гемиколэктомии.

Летальность при хирургических вмешательствах, заканчивающихся созданием анастомоза тонкой кишки с толстой традиционными методиками, достигает 26% (В.И. Кныш, B.C. Афанасьев, 1985; А.В. Мешков с соавт., 1986; Н.Ф. Герасименко, Н.А. Ожогин, 1986). Основная причина столь высокой летальности - несостоятельность швов анастомоза, обусловленная чаще всего техническими погрешностями и несовершенством методик формирования соустий (Я.Д. Витебский, 1991). Помимо этого более чем у 20% больных в отдаленном послеоперационном периоде возникают нарушения пассажа кишечного содержимого через область анастомоза с рефлюксом содержимого из толстой кишки в тонкую, отсутствует порционность эвакуации химуса из тонкой кишки в толстую, что неизбежно приводит к нарушению бактериального спектра и химизма содержимого тонкой кишки, контаминации его аллохтонной микрофлорой и как следствие - к развитию рефлюксэнтерита и колита, мальабсорбции белков, углеводов, жиров, витаминов, электролитов (Ш. Дробни, 1983; В.М. Брагин, В.В. Плотников, 1986; В.В. Плотников, 2001). Это обусловлено прежде всего методикой исполнения операций, по которой производится продольное сечение стенки толстой кишки, пересекаются поперечные мышцы, что приводит к зиянию анастомоза, дискоординированной перистальтике в этой зоне, нарушению пассажа кишечного содержимого и регургитации толстокишечного содержимого в тонкую кишку (А.А. Мешков с соавт., 1986). Кроме того, продольное сечение стенки толстой кишки нарушает кровоснабжение в зоне предполагаемого соустья, т.к. пересекаются сосуды, идущие поперечно, что увеличивает риск несостоятельности швов анастомоза (В.М. Брагин, В.В. Плотников, 1986; Я.Д. Витебский, 1991). Другая причина осложнений хирургического вмешательства и отдаленного послеоперационного периода - технические особенности оперирования, а именно сквозной шов первого ряда соустья с вовлечением слизистой оболочки, результатом чего является заживление анастомоза вторичным натяжением.

Ряд авторов видит возможность преодоления этих проблем в создании анастомозов с клапанными свойствами. Антирефлюксность таких анастомозов достигается сохранением циркулярного мышечного слоя кишки при поперечном рассечении ее стенки и инвагинацией участка тонкой кишки в просвет толстой.

Аналогичный способ конце-концевого тонкотолстокишечного анастомоза предлагает К.Ж. Мусулманбеков с соавт (Способ формирования инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец с применением челночного шва. Хирургия, 1989, 2, с. 106-109). Предлагаемый авторами способ состоит в том, что после правосторонней гемиколэктомии на тонкую и толстую кишки накладывают на расстоянии 5-7 см от культей мягкие зажимы, мобилизуют культи до 2,5 см. На задние поверхности на расстоянии 2-2,5 см от края культей накладывают задний челночный серозно-мышечный расширяющий шов капроном 3: вкол на тонкой кишке производят в поперечном направлении, выкалываются и делают вкол на толстой кишке также в поперечном направлении на ширину 5-7 мм; затем снова делают вкол на тонкой кишке и т.д. Потом накладывают узловые швы через все слои по краю культи. Завершают формирование анастомоза наложением переднего челночного серозно-мышечного расширяющего шва на расстоянии 2-2,5 см от узловых (первый вкол иглы делают уже на толстой кишке напротив первого вкола заднего челночного шва на тонкой). Затягивают и завязывают нити челночных швов.

Недостатками способа являются: 1. При формировании анастомоза между тонкой и толстой кишкой используют обычную макрохирургическую технику, сопоставляют разнородные по гистологическому строению ткани; нет точного сопоставления подслизистых основ, обеспечивающих прочность и герметичность соустий. Наряду с этим при вовлечении в шов слизистой оболочки происходит заживление раны вторичным натяжением.

2. При погружении анастомоза в просвет толстой кишки края слизистых оболочек расходятся, создаются дополнительные условия для проникновения микрофлоры в зону соустья, что также способствует заживлению его вторичным натяжением с образованием ригидного рубца и возникновению функциональной недостаточности.

3. Возникает риск несостоятельности швов анастомоза, т.к. проводится мобилизация культей кишок.

В качестве прототипа нами взят способ тонкотолстокишечного инвагинационного анастомоза, предложенный И.Н. Гришиным и соавт. (Инвагинационные методы анастомозирования в хирургии толстой кишки. Здравоохранение Белоруссии, 1991, 1, с. 37-41).

Сущность методики сводится к следующему: подвздошную кишку вместе с первым внутренним сквозным непрерывным атравматическим швом погружают в ободочную кишку инвагинирующими нитями. Второй ряд узловых серозно-мышечных швов накладывают по наружному краю инвагината; инвагинирующие нити отсекают.

Недостатками способа являются: 1. Ограничение применения данного способа в тех случаях, когда имеется значительное несовпадение диаметров тонкой и толстой кишок.

2. Макрохирургическая техника формирования анастомоза, не позволяющая добиться точного сопоставления однородных слоев стенок кишок, прошивание слизистой оболочки, расположение линии соустья на вершине инвагината обрекают анастомоз на заживление по типу вторичного натяжения с последующим рубцеванием.

3. Мобилизация культей кишок может привести к выраженным нарушениям кровоснабжения их и некрозу тканей в зоне анастомоза.

4. Инвагинирующие нити, которыми ранее накладывался сквозной непрерывный шов, могут служить фактором инфицирования зоны соустья.

5. В послеоперационном периоде значительно уменьшаются размеры инвагината, который в последующем приобретает вид небольшого валика, вследствие чего антирефлюксная функция его может утрачиваться.

Целью разработки данного способа анастомоза является уменьшение летальности после операций, имеющих целью или сопровождающихся наложением тонкотолстокишечного соустья, и повышение качества жизни больных за счет уменьшения осложнений ближайшего (перитонит, абсцесс, другие инфекционные осложнения в результате несостоятельности швов анастомоза) и отдаленного (рефлюкс-энтерит, синдром мальабсорбции с нарушением всасывания углеводов, белков, жиров, витаминов, электролитов) послеоперационного периода. Новизна исследования заключается в том, что соустье формируют при помощи микрохирургической техники и создают тонкотолстокишечный инвагинат, сходный по строению и свойствам, а следовательно, и по функционированию с илеоцекальным соединением.

Существенные отличия представленного способа тонкотолстокишечного анастомоза заключаются в том, что мобилизацию тонкой и толстой кишок производят на протяжении до 0,5 см, просвет культи толстой кишки суживают непрерывным серозно-мышечно-подслизистым микрохирургическим швом, а оставшийся просвет культи ушивают обычным непрерывным швом, оставляя две нити-держалки. На передней стенке толстой кишки в 5-6 см от культи делают поперечный разрез, равный диаметру тонкой кишки, тракцией за нити-держалки, выведенные через просвет толстой кишки в поперечную рану, производят конусообразное выпячивание ее стенки. Отсекают культю толстой кишки по линии обычного непрерывного шва, через сформированный серозный канал, расположенный в просвете толстой кишки, протягивают культю тонкой кишки и накладывают между стенками тонкой и толстой кишок однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов. Поперечную рану толстой кишки ушивают непрерывным подслизисто-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическим швом. Инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

Способ осуществляем следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом производим среднесрединную лапаротомию. Всю операцию выполняем под оптическим увеличением в 6х с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокоагулятора. Производим илеоцекальную резекцию обычным традиционным способом и мобилизуем культи тонкой и толстой кишок на протяжении до 0,5 см. Для предупреждения инфицирования брюшной полости и фиксации подвздошной кишки отверстие культи ее предварительно закрываем обвивным швом вокруг зонда с оливой на конце (фиг. 1); просвет толстой кишки суживаем с двух сторон непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным микрохирургическим швом, остальную часть просвета ушиваем обычным непрерывным швом, оставляя длинные концы нитей (фиг. 1). На расстоянии 15 см от культи толстой кишки последнюю пережимаем мягким зажимом. Отступив от края культи толстой кишки на 5-6 см, переднюю стенку ее рассекаем между двумя держалками в поперечном направлении линейным разрезом на ширину тонкой кишки (фиг.1) и освобождаем ее просвет от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Концы нитей-держалок заряжаем в иглу, проводим в просвет толстой кишки в области стыка обычного непрерывного шва на культе ее с микрохирургическим и выводим их в рану передней стенки. Тракцией за нитидержалки выводим в эту рану культю толстой кишки, в результате чего образуем серозный канал.

Затем производим отсечение части культи толстой кишки, ушитой обычным непрерывным швом, по линии этого шва (фиг.2). Через сформированный серозный канал длиной 3,5-4 см проводим культю подвздошной кишки (фиг.3). Затем по всей окружности зонда производим отсечение выступающей части культи тонкой кишки на уровне краев раны толстой кишки. После тщательного гемостаза с помощью диатермокоагулятора слизистую оболочку и подслизистую основу обоих концов кишки отсепаровываем от серозно-мышечного футляра на протяжении 0,2 см. По всей окружности накладываем однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов между прилежащими друг к другу стенками кишок монофиламентной нитью 6/0 (фиг.3). При этом вкол иглы делаем со стороны подслизистой основы тонкой кишки, выкол - со стороны подслизистой основы толстой кишки; линию сформированного анастомоза обрабатываем спиртом. После этого инвагинированную часть подвздошной кишки подтягиваем так, чтобы длина инвагината составляла 1-1,5 см. Рану толстой кишки ушиваем непрерывным подслизисто-подслизистым и серозно-мышечным прецизионным микрохирургическим швом в два ряда. Образованный инвагинат фиксируем к стенке тонкой кишки 4-6 узловыми серо-серозными швами (фиг.4).

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 9-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес животные клинически здоровы.

При колоноскопии в сроки от 7 суток до 6 месяцев в области илеотрансверзоанастомоза определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки длиной 1,2-1,5 см, шириной 0,8-1,2 см. О месте наложенного соустья можно судить по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, расположенному у верхушки этого образования, который при прохождении перистальтической волны по инвагинированному участку кишки раскрывается до 0,8-1,0 см в диаметре, приобретает овальную форму, завершается перистальтическая волна плотным смыканием анастомоза. Слизистая оболочка кишки в этой зоне не изменена. Тонкокишечное содержимое в просвет толстой кишки через анастомоз поступает порционно.

При проведении ирригографии контрастное вещество заполняет только толстую кишку, рефлюкса в подвздошную кишку не наблюдается. При проведении пробы на толстотонкокишечный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии жидкий барий начинает поступать в подвздошную кишку при давлении 150-200 мм вод. ст.

При раздувании толстой кишки анастомоз смыкается и функционирует по принципу чернильницы-непроливайки.

При гистологическом исследовании эпителизация происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых основ и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-16 суток без образования грубого рубца. Срастание серозных слоев толстой и тонкой кишки в местах их интимного соприкосновения в серозном канале также происходит к 14 суткам. Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз.

Пример. 1. Протокол 2. Беспородная собака весом 17 кг. Под внутривенным наркозом произведена среднесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6х с помощью микрохирургического инструментария произведена илеоцекальная резекция с формированием конце-концевого инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев животное клинически здорово. При колоноскопии в области илеотрансверзоанастомоза определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки 1,5х1,0 см, слизистая оболочка в этой зоне не изменена. Тонкокишечное содержимое в просвет кишки поступает через анастомоз порциями во время прохождения перистальтической волны по инвагинированному участку тонкой кишки. Анастомоз раскрывается до 1,0 см в диаметре, имеет овальную форму, после поступления порции тонкокишечного содержимого в просвет толстой кишки он сразу же полностью смыкается. Выполнена проба на толстотонкокишечный рефлюкс: заброс контрастного вещества из толстой кишки в тонкую происходит при внутрикишечном давлении равном 180 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании в месте срастания подслизистых основ и серозно-мышечных футляров толстой и тонкой кишки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза имеется дубликатура мышечного слоя толстой и тонкой кишок. Серозные оболочки инвагинированных частей тонкой и толстой кишок сращены без образования рубца.

Пример. 2. Протокол 10. Беспородная собака весом 8 кг. Под внутривенным наркозом произведена среднесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6х произведена правостороняя гемиколэктомия, наложен конце-концевой инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 14 суток животное выведено из опыта, предварительное проведение функциональных проб показало следующие результаты: при колоноскопии определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки 1,2х0,8 см, слизистая оболочка в зоне наложенного анастомоза обычного цвета, эластичности, подвижная. Анастомоз находится в сомкнутом состоянии, периодически раскрывается до 0,8 см в диаметре при прохождении перистальтической волны по инвагинированному отрезку тонкой кишки. При рентгенологическом исследовании толстой кишки контрастное вещество заполняет все ее отделы, рефлюкса в тонкую кишку не отмечается.

При проведении пробы на толстотонкокишечный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества возникает при внутрикишечном давлении равном 150 мм вод. ст. На гистотопограммах анастомоза между подслизистыми основами и серозно-мышечными футлярами тонкий, нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза определяется дубликатура мышечного слоя стенок толстой и тонкой кишок.

Источники информации 1. Ш. Дробни. Хирургия кишечника. Будапешт, 1983.

2. А. А. Мешков, Б.И. Гольдберг, В.А. Спеваков. Результаты применения клапанных анастомозов в хирургии правой половины толстой кишки. - в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума, с. 143-146, Курган, 1986.

3. Н.Ф. Герасименко, Н.А. Ожогин. Опыт применения методики Я.Д. Витебского при формировании толстокишечных анастомозов конец в конец. - в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума, с. 137-139, Курган, 1986.

4. В.М. Брагин, В.В. Плотников. Клапанные тонкотолстокишечные анастомозы на разных уровнях толстой кишки. - в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума, с. 134-137, Курган, 1986.

5. К.Ж. Мусулманбеков, М. Б. Тургунов, В. Б. Сирота. Способ формирования инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец с применением челночного шва. Хирургия, 1989, 2, с. 106-109.

6. Я.Д. Витебский. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991.

7. И. Н. Гришин, А.В. Воробей, А.А. Запорожец, Г.И. Аскальдович. Инвагинационные методы анастомозирования в хирургическом лечении ободочной кишки. Здравоохранение Белоруссии, 1991, 1, с. 37-41.

8. В.В. Плотников. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях на ободочной и прямой кишке. Автореф. дис. докт. Омск, 2001.

Формула изобретения

Способ конце-концевого тонко-толстокишечного инвагинационного анастомоза, включающий правостороннюю гемиколэктомию, отличающийся тем, что производят мобилизацию культей тонкой и толстой кишок на протяжении до 0,5 см, просвет культи толстой кишки суживают непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным микрохирургическим швом до диаметра тонкой кишки, остальную часть просвета ушивают обычным непрерывным швом, оставляя две нити-держалки, на передней стенке толстой кишки в 5-6 см от культи делают поперечный разрез, равный диаметру тонкой кишки, тракцией за две нити-держалки, выведенные через просвет толстой кишки в кишечную рану, производят конусообразное выпячивание ее стенки, отсекают культю толстой кишки по линии шва через сформированный серозный канал, протягивают культю тонкой кишки и накладывают между стенками тонкой и толстой кишок однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, кишечную рану ушивают, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4