Метод экстраплеврального пневмолиза

 

Изобретение относится к пульмонологии и может быть использовано при лечении плевролегочных полостей. Производят экстраплевральное отделение верхушки пораженного легкого. Затем осуществляют экстраплевральную пломбировку образовавшейся полости аутологичной тканью больного. При этом в качестве аутологичной ткани используют мягкотканый деэпителизированный полнослойный на питающей ножке TRAM- или расширенный горизонтальный торакодорсальный лоскуты с максимально возможным количеством прилегающей подкожной жировой клетчатки, выкроенные в виде конуса, диаметр основания которого шире диаметра кожной его части. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и риск осложнений.

Изобретение относится к медицине, более конкретно к пульмонологии, и может быть использовано при лечении плевролегочных полостей.

Известен способ экстраплеврального пневмолиза, предусматривающий экстраплевральное отделение верхушки легкого и пломбировку образовавшейся полости жировой тканью больного (см. кн. под ред. Л.К. Богуша "Хирургическое лечение туберкулеза легких". Москва, "Медицина", 1979г., с.69).

Данный способ нельзя отнести к удачным, поскольку жировая ткань достаточно быстро рассасывается, что делает ее непригодной для пломбировки остаточной полости, образовавшейся после экстраплеврального пневмолиза из-за невозможности создать постоянное давление на отслоенную верхушку легкого.

Для пломбировки образовавшейся полости известны и другие материалы, в противовес жировой ткани, нерассасывающиеся и способные создать постоянное давление на отслоенную верхушку легкого, поддерживая коллапс. Известно использование в качестве пломбы парафина, кусочков резецированных ребер, целлулоидных шариков от пинг-понга, даже резинового баллона, поролоновой губки (см. там же, с.69).

Однако все эти пломбы, обладая свойствами инородного тела, вызывают развитие таких осложнений, как нагноение, пролежни подлежащих тканей, особенно легкого, с выкашливанием кусочков пломбы и кровохарканьями.

Известен способ экстраплеврального пневмолиза, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий после экстраплеврального отделения верхушки пораженного легкого экстраплевральную пломбировку остаточной полости мягкотканным лоскутом на питающей ножке (см. там же, с.200-202).

Для пластики остаточной полости в известном способе используют большую группу мышц из под- и надлопаточной области.

Однако мышечная пластика остаточной полости является весьма травматичным и трудоемким оперативным вмешательством.

Часто трудности операции мышечной пластики остаточной полости обусловливаются наличием в ней узких ходов, идущих между лопаткой и ключицей в купол гемиторакса к подключичным сосудам. Доступ к этим отделам остаточной полости весьма затруднителен. В таких случаях приходится ограничиваться тампонадой узкого хода мышечным лоскутом, так как фиксация последнего швами в глубине полости технически невыполнима.

В то же время, мышечная пластика остаточной полости требует тщательного прилегания подшиваемых мышц к стенкам остаточной полости во всех ее участках, особенно в области ушиваемого устья бронхиального свища. Это особенно важно у больных туберкулезом легких, когда регенеративные способности тканей резко снижены. Даже небольшое свободное пространство, оставленное между мышцей и стенкой остаточной полости, обязательно влечет за собой рецидив.

Герметичность закрытия полости достигается наложением большого количества швов на подшиваемые лоскуты.

И наконец, главным недостатком известного способа считается значительная потеря объема (от 30 до 50%) лоскута спустя некоторое время из-за атрофии мышечной ткани, что не обеспечивает постоянного коллапса.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является снижение травматичности и трудоемкости оперативного вмешательства, а также повышение безопасности способа и его эффективности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе экстраплеврального пневмолиза, предусматривающем после экстраплеврального отделения верхушки пораженного легкого экстраплевральную пломбировку остаточной полости мягкотканым лоскутом на питающей ножке, согласно изобретению в качестве мягкотканого лоскута используют полнослойный лоскут с максимально возможным количеством прилегающей подкожной жировой клетчатки и деэпителизированной кожи.

В частности, в качестве полнослойного лоскута используют TRAM-лоскут.

Или в качестве полнослойного лоскута используют расширенный горизонтальный торакодорзальный лоскут.

Использование в качестве мягкотканного лоскута полнослойного лоскута с максимально возможным количеством подкожной жировой клетчатки и деэпителизированной кожи позволяет значительно увеличить объем используемого для пломбировки лоскута по сравнению с ближайшим аналогом.

Это, в свою очередь, позволяет значительно уменьшить количество манипуляций, выполняемых с лоскутом при осуществлении пломбировки и, как следствие, уменьшить травматичность способа и его трудоемкость.

Благодаря большему объему ткани лоскута (мышечной ткани, подкожной жировой клетчатки и деэпителизированной кожи) значительно увеличивается эффективность способа из-за снижения риска возникновения таких осложнений как нагноение, пролежни подлежащих тканей и т.п., поскольку исключена возможность оставления в полости свободных пространств.

Кроме того, наличие в используемом лоскуте практически не рассасывающихся подкожной жировой клетчатки и деэпителизированной кожи не только увеличивает объем лоскута, но и обеспечивает практически полное сохранение этого объема, в отличие от ближайшего аналога, где из-за атрофии мышечной ткани, используемой для пластики, потеря объема спустя некоторое время очевидна (от 30 до 50%).

Авторами экспериментально установлено, что наивысшая эффективность способа достигается при использовании в качестве полнослойного лоскута TRAM-лоскута или расширенного горизонтального торакодорзального лоскута. Это объясняется тем, что именно поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут) и расширенный горизонтальный торакодорзальный лоскут являются материалом, наилучшим образом подходящим для пластики остаточной полости, благодаря возможности увеличения объема лоскута за счет вовлечения в этот объем максимально возможного объема подкожной жировой клетчатки и деэпителизированной кожи.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе осуществляют операцию экстраплеврального пневмолиза, во время которой легкое вместе с париетальной плеврой отслаивают от внутригрудинной фасции. Для проведения пневмолиза применяется подмышечный разрез.

Доступ к легкому создается резекцией части IV или III ребра сбоку.

Для получения хорошего спадения пораженной легочной ткани, верхней доли легкого следует производить отслойку легкого в следующих пределах: сзади книзу до VII ребра, спереди до IV ребра, медиально до корня.

Отслоение плевры производят тупфером на длинном зажиме при постоянном освещении полости.

После экстраплеврального отделения верхушки легкого оценивается объем полости и выбирается метод пластического заполнения.

Вариант использования для пломбировки TRAM-лоскута.

Операцию начинают с разреза кожи вокруг пупочного кольца на уровне ее перехода на переднюю брюшную стенку. Далее формируют питательную ножку пупочного кольца. Для этого разрез углубляют до апоневроза передней брюшной стенки таким образом, чтобы в результате образовался конус из подкожной жировой клетчатки, диаметр основания которого должен быть шире диаметра кожной части пупка. Производится элипсовидный разрез кожи по размеченным линиям. Подкожная жировая клетчатка рассекается до апоневроза передней брюшной стенки по всей окружности формируемого лоскута. Кожно-подкожный лоскут верхних отделов живота отслаивается до уровня мечевидного отростка и краев реберной дуги и далее до зоны резекции ребра. Нижний край раны отслаивается до уровня лобка. Осуществляют мобилизацию кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута и его деэпителизацию скальпелем или специальным дерматомом. Деэпителизация лоскута осуществляется с целью удаления сальных желез и пор кожи, которые могут стать источником инфицирования при попадании их вместе с лоскутом в остаточную полость. После этого осуществляют перемещение лоскута в подкожном туннеле к полости и непосредственно ее пломбировку. После пломбировки полости лоскут подшивается к тканям грудной клетки.

После осуществления пломбировки рана на животе дренируется двумя трубками и зашивается непрерывным нерассасывающимся швом.

Рану на грудной клетке ушивают с дренажем, накладывают давящую повязку и плечо прибинтовывают к туловищу.

Вариант использования для пломбировки расширенного горизонтального торакодорзального лосута.

После рассечения кожи по всей окружности эллипса производится широкое препарирование подкожной жировой клетчатки вплоть до верхнего угла лопатки и середины поясничной области. Ориентируясь на свободный край широчайшей мышцы, производят ее мобилизацию по внутренней поверхности на всем протяжении. После этого мышца отсекается от мест своего прикрепления к остистым отросткам позвоночника и заднебоковой поверхности грудной клетки. Лоскут поднимается, выделяется его сосудистая ножка. Торакодорзальный нерв не пересекается, поскольку денервация лоскута приводит к выраженной атрофии мышцы в послеоперационном периоде и потере его объема. Лоскут перемещается на место пластики в подкожном туннеле. Рана на спине ушивается по общеизвестным правилам.

Манипуляции по пломбировке остаточной полости расширенным горизонтальным торакодорзальным лоскутом и завершению операции экстраплеврального пневмолиза аналогичны ранее описанным манипуляциям с TRAM-лоскутом.

Способ подтвержден примерами.

Пример 1. Больной А. - 65 лет. Диагноз: ФКТ верхней доли правого легкого с двусторонним обсеменением, ВК+.

После экстраплеврального выделения легкого в проекции каверны образовалась экстраплевральное пространство объемом около 350 см³. Для осуществления пломбировки остаточной полости использовали расширенный горизонтальный торакодорзальный лоскут. Выделение лоскута осуществляли по описанной выше методике. Остаточную полость заполняли мобилизованным лоскутом, сшивая его с тканью грудной клетки. Рану ушивали с дренированием, накладывали давящую повязку и плечо прибинтовывали к туловищу. Через месяц на рентгенограмме каверна не определялась. Выписан для продолжения лечения в физиотерапевтическом стационаре.

Пример 2. Больной Б. - 48 лет. Диагноз: Кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого с двусторонним обсеменением, ВК+.

После осуществления экстраплеврального выделения левого легкого в проекции каверны образовалась экстраплевральная полость размером около 500 см³. Для осуществления пломбировки остаточной полости использовали TRAM-лоскут. Порядок выделения TRAM-лоскута см. в описании способа. После мобилизации TRAM-лоскута им тампонировали полость, подшивая к ткани грудной клетки. Рану ушивали с дренированием. Затем накладывали давящую повязку и плечо прибинтовывали к туловищу. При рентген-контроле через месяц полость каверны не определялась. Больной продолжил лечение в физиотерапевтическом стационаре.

Формула изобретения

Способ экстраплеврального пневмолиза, предусматривающий после экстраплеврального отделения верхушки пораженного легкого экстраплевральную пломбировку образовавшейся полости аутологичной тканью больного, отличающийся тем, что в качестве аутологичной ткани используют мягкотканный деэпителизированный полнослойный на питающей ножке TRAM- или расширенный горизонтальный торакодорсальный лоскуты с максимально возможным количеством прилегающей подкожной жировой клетчатки, выкроенные в виде конуса, диаметр основания которого шире диаметра кожной его части.