Способ профилактики пищеводных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при варикозном расширении вен пищевода. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Выполняют спленэктомию. Деваскуляризируют желудок по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода. Деваскуляризируют желудок по малой кривизне от угла желудка до пищевода. Выполняют пиропластику. Деваскуляризируют абдоминальный отдел пищевода. Мобилизуют и отводят левую долю печени. Прошивают и перевязывают диафрагмальную вену. Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию. Нижнегрудной отдел пищевода деваскуляризируют до уровня нижней легочной вены. Пересекают в поперечном направлении пищевод на уровне нижнегрудного отдела. Сшивают пищевод. Способ обеспечивает профилактику пищеводных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода, устраняет патологический венозный сброс портальной крови.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов профилактики пищеводных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода.

Известен способ профилактики пищеводных кровотечений за счет декомпрессии портальной системы (прототип) путем верхне-средне-срединной лапаротомии, выделения селезеночной вены, выделения левой почечной вены, наложения анастомоза между селезеночной и левой почечной веной (1).

Недостатки данного способа заключаются в том, что: 1 - вмешательство направлено только на декомпрессию портальной системы и не прерывает патологического венозного сброса из портальной системы в вены пищевода, что определяет частые рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода; 2 - вмешательство приводит к шунтовой энцефалопатии за счет гепатофугального кровотока; 3 - вмешательство сопровождается тромбозом анастомоза между селезеночной и левой почечной веной, что приводит к рецидивам кровотечений из варикозных вен пищевода; 4 - вмешательство снижает перфузию портальной крови через печень и таким образом провоцирует печеночную недостаточность.

Это ограничивает сферу использования операции и не позволяет использовать его в качестве надежного способа профилактики пищеводных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода.

Задачей данного изобретения является устранение патологического венозного сброса портальной крови в варикозно-расширенные вены пищевода, профилактика шунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде, сохранение перфузии портальной крови через печень.

Поставленная задача достигается путем верхне-средне-срединной лапаротомии, спленэктомии, деваскуляризации желудка по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода, деваскуляризации желудка по малой кривизне от угла желудка до пищевода, пилоропластики, деваскуляризации абдоминального отдела пищевода, мобилизации и отведения левой доли печени, прошивания и перевязки диафрагмальной вены, сагиттальной диафрагмокруротомии, деваскуляризации нижнегрудного отдела пищевода до уровня нижней легочной вены, полного поперечного пересечения пищевода на уровне нижнегрудного отдела с последующим сшиванием его.

Изобретение соответствует критерию "новизна", так как данная совокупность отличительных признаков неизвестна из уровня техники. Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники. Изобретение соответствует критерию "промышленно применим", так как оно прошло клиническое исследование и может быть использовано в хирургической практике.

Способ осуществляют следующим образом: выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода, деваскуляризацию желудка по малой кривизне от угла желудка до пищевода, выполняют пилоропластику, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода, мобилизацию и отведения левой доли печени, прошивают и перевязывают диафрагмальную вену, выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, деваскуляризацию нижнегрудного отдела пищевода до уровня нижней легочной вены, пересекают в поперечном направлении пищевод на уровне нижнегрудного отдела и сшивают его, ушивают переднюю брюшную стенку.

Конкретный пример Больная К., 35 лет, и/б 1126, госпитализирована 20.12.2001. Диагноз: цирроз печени вирусной природы, варикозное расширение вен нижнегрудного отдела пищевода 2-3 ст. В анамнезе 2 эпизода кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Предъявляет жалобы на общую слабость, тупую боль в правом подреберье. В анамнезе вирусный гепатит В. При физикальном исследовании выявлена гепатоспленомегалия, незначительное расширение вен передней брюшной стенки. Общий ан. крови 21.02.96 Нb - 134 г/л, эритроцитов - 3,9•10¹²/л, лейкоцитов - 6,4•10⁹/л, тромбоцитов - 187000. Биохимический анализ крови 22.12.02 - ACT - 0,44 ед., АЛТ - 0,52 ед. , билирубин прямой отрицательный, общий 20,2 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости установлено, что печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, мелкозернистая, диаметр воротной вены 15 мм, селезеночной вены 10 мм. Размеры селезенки 115 и 88 мм.

29.12.01 операция - лапаротомия, ревизия брюшной полости, спленэктомия, деваскуляризация части желудка и нижнегрудного отдела пищевода, пилоропластика.

Операционное поле обработано по Гроссиху. Под наркозом выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что печень обычных размеров, уплотнена, содержит большое количество узлов-регенератов 2-3 мм в диаметре. Вены малого сальника и брыжейки тонкой кишки расширены. После выделения сосудистой ножки селезенки выполнена спленэктомия, путем перевязки и пересечения элементов желудочно-ободочной и желудочно-селезеночной связки выполнена деваскуляризация желудка по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода, путем перевязки и перечечения элементов печеночно-желудочной связки выполнена деваскуляризация желудка по малой кривизне от угла желудка до пищевода, выполнена пилоропластика по Микуличу, деваскуляризация абдоминального отдела пищевода, путем пересечения венечной связки печени мобилизована и отведена вправо левая доля печени, прошита и перевязана диафрагмальная вена, путем рассечения диафрагмы в сагиттальном направлении на уровне перевязанной диафрагмальной вены с последующим пересечением левой медиальной ножки диафрагмы выполнена сагиттальная диафрагмокруротомия, перевязаны и пересечены расположенные параэзофагеально сосуды от уровня диафрагмы до уровня нижней легочной вены, чем достигнута деваскуляризация нижнегрудного отдела пищевода до уровня нижней легочной вены, пищевод пересечен в поперечном направлении на уровне нижнегрудного отдела и сшит двухрядным швом, передняя брюшная стенка ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 11 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана 26.01.02 в хорошем состоянии. Жалоб при выписке не предъявляет. Желтухи нет. Отеки на нижних конечностях отсутствуют. Ан. крови 18.01.02: Hb - 124 г/л, эр. 3,6•10¹²/л, лейкоцитов 3,4•10¹²/л, тромбоцитов - 210000. Биохимический анализ крови 18.01.02: ACT - 0,5 ед., АЛТ - 0,48 ед., билирубин прямой отрицательный, общий - 19,4 ммоль/л.

Контрольное обследование через 1 месяц. Состояние удовлетворительное, жалуется на общую слабость, недомогание, периодически - чувство тяжести в правом подреберье. При физикальном исследовании: кожные покровы и склеры обычной окраски, печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. При эндоскопическом исследовании выявлено варикозное расширение вен нижнегрудного отдела пищевода 2 ст., катаральный эзофагит.

Положительный эффект Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода осуществляется за счет прекращения патологического венозного сброса крови из системы воротной вены в варикозно-расширенные вены пищевода.

Предлагаемым изобретением благодаря новой совокупности отличительных признаков нами достигнут новый технический результат, а именно устранен патологический венозный сброс портальной крови в варикозно-расширенные вены пищевода, сохранена перфузия портальной крови через печень, осуществлена профилактика энцефалопатии.

Как показали клинические исследования, предлагаемый способ в отличие от прототипа обладает следующими преимуществами.

1) За счет деваскуляризации желудка от уровня коротких сосудов до пищевода по большой кривизне и от уровня угла желудка до пищевода по малой кривизне, деваскуляризации абдоминального отдела пищевода и деваскуляризации пищевода от уровня диафрагмы до уровня нижней легочной вены прерывается патологический венозный сброс крови из системы воротной вены в варикозно-расширенные вены пищевода, что предупреждает кровотечения из варикозно-расширенных пищеводных вен. В прототипе же профилактика кровотечений достигается за счет снижения давления в системе воротной вены путем создания дополнительного оттока крови из портальной системы, что достигается формированием сосудистого спленоренального анастомоза; при этом патологический венозный сброс портальной крови в варикозно-расширенные вены пищевода сохраняется в полной мере. Данный недостаток прототипа приводит к частым рецидивам кровотечений.

2) В предложенном способе портальное давление сохраняется на исходном уровне, поскольку операция в отличие от прототипа не предусматривает создания дополнительных путей оттока крови из портальной системы. Сохранение портального давления на исходном уровне сохраняет перфузию портальной крови через печень, в связи с чем функция печени не страдает и не прогрессирует печеночная недостаточность. Прототип предусматривает неизбежное снижение перфузии портальной крови через печень вследствие сброса части портальной крови через спленоренальный анастомоз, что создает условия для прогрессирования печеночной недостаточности.

3) Предложенный способ не сопровождается послеоперационной энцефалопатией, так как сохраняет перфузию портальной крови через печень и не сопровождается патологическим сбросом не прошедшей через печень крови в большой круг кровообращения. Прототип за счет формирования спленоренального анастомоза приводит к сбросу части портальной крови, не прошедшей через печень, в большой круг кровообращения, в связи с чем содержащиеся в портальной крови токсические вещества (аммиак и ароматические аминокислоты), проникая через гематоэнцефалический барьер, приводят к развитию или прогрессированию энцефалопатии (2).

4) При использовании предлагаемого способа в сроки наблюдения до 2 лет не выявлено рецидивов кровотечений.

5) Предлагаемый способ сокращает трудоемкость и продолжительность операции.

6) Предлагаемый способ устраняет побочные явления и осложнения, присущие прототипу.

Источники информации 1. Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Кадощук Ю.Т. Хирургия портальной гипертензии: Атлас // М., 1994. 183 с.

2. Г.А. Конн, М.М. Либертал. Синдромы печеночной комы и лактулеза //М., 1983. - 516 с.

Формула изобретения

Способ профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, заключающийся в верхне-средне-срединной лапаротомии, отличающийся тем, что выполняют спленэктомию, деваскуляризацию желудка по большой кривизне от уровня коротких сосудов до пищевода, деваскуляризацию желудка по малой кривизне от угла желудка до пищевода, пилоропластику, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода, мобилизацию и отведение левой доли печени, прошивание и перевязку диафрагмальной вены, сагиттальную диафрагмокруротомию, деваскуляризацию нижнегрудного отдела пищевода до уровня нижней легочной вены, пересечение в поперечном направлении пищевода на уровне нижнегрудного отдела и сшивание его.