Способ мини-доступной нефропексии

 

Изобретение относится к медицине, эндоскопической урологии, может быть использовано при нефропексии. Выполняют доступ по линиям Лангера длиной 3-4 см в проекции средней трети почки. Тупо разводят мышцы и поперечную фасцию. Брюшину смещают кпереди и книзу. В рану вводят лопатки ранорасширителя. Формируют пространство в виде "бочонка". Вскрывают задний листок почечной фасции. Лопатки переустанавливают. Выкраивают лоскут из поясничной мышцы. Проводят лоскут субкапсулярно. Фиксируют лоскут к жировой капсуле. Способ позволяет снизить травматичность при нефропексиях.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к эндоскопической урологии, и предназначено для фиксации почки (нефропексии) с помощью мышечных лоскутов.

Известен способ открытой нефропексии, при котором доступ к почке осуществляют по средством люмботомии по Федорову: больного укладывают на противоположную операции сторону с валиком под поясничной областью. Ногу на стороне поражения выпрямляют, на здоровой - сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Проводят разрез длиной до 15-20 см, от угла между 12 ребром и длинными мышцами спины в направлении пупка. Рассекают поясничные мышцы и мышцы боковой брюшной стенки. При высоком положении почки подобный разрез проводят в 11-м межреберье. Брюшину тупо отделяют от внутренней поверхности поперечной фасции вниз и кпереди. Вскрывают задний листок почечной фасции. Выделяют поясничную мышцу, из которой выкраивают лоскут размером 2х12 см. На уровне верхнего края ворот почки по задней поверхности под фиброзной капсулой образуют тоннель, огибающий нижний полюс почки с выходом на переднюю поверхность почки. Через тоннель проводят мышечный лоскут. Последний фиксируют к фиброзной капсуле. (Оперативная урология. Под редакцией Н.А. Лопаткина, Ленинград, "Медицина", 1986, с.43-46).

Недостатками способа являются значительная длина разреза и травматичность в результате пересечения значительного массива мышц, нервов, сосудов и возможность в последующем в связи с этим образования послеоперационных грыж. Кроме того, рабочее пространство формируют нерационально, в большей степени в области кожных покровов, чем непосредственно в зоне манипуляции на органе.

Известно применение лапароскопической методики, заключающейся в осуществлении доступа к зоне оперирования посредством введения 4-х лапаропортов в положении больного на здоровом боку. Проделывают тоннель под фиброзной капсулой, который рассекают по длиннику, лоскуты откидывают в стороны. В полученное ложе укладывают мышечный лоскут и фиксируют его к жировой капсуле, покрывают лоскутами рассеченной фиброзной капсулы, фиксируют дополнительными швами или герниостеплером. (Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефропексии при симптоматическом нефроптозе. А.А. Давыдов, Б.В. Крапивин с соавт. Эндоскопическая хирургия, 4, 2001, с.14-16).

Недостатки способа следующие: необходимость вскрытия брюшинной полости и инсуфляции в нее газа, что обуславливает развитие пареза кишечника в послеоперационом периоде; вносит в ход операции дополнительные этапы: вскрытие и, в последующем, ушивание париетальной брюшины. Вследствие ограничения свободы манипуляций тоннель, проделываемый под фиброзной капсулой, рассекают и затем лоскуты сшивают над выкроенной мышцей - это привносит необходимость наложения дополнительных швов, что может отразиться на лечебном эффекте операции (адекватности удержания почки), а также удлиняет время вмешательства.

Задача изобретения - снижение травматичности при нефропексиях при сохранении достаточного функционального эффекта.

Поставленная задача решается тем, что в способе мини-доступной нефропексии, включающем доступ к зоне оперирования, выкраивание лоскута из поясничной мышцы, проведение его субкапсулярно, доступ осуществляют длиной 3-4 см на прямоугольной проекции средней трети почки на кожу соответственно линиям Лангера, мышцы разводят послойно, тупо по ходу волокон, брюшину отделяют от поперечной фасции и отводят вперед и вниз, в передний угол раны вводят лопатку кольцевого ранорасширителя с осветителем, следующую - диаметрально противоположно и т. д. , формируя рабочее пространство, вскрывают задний листок почечной фасции, после чего переустанавливают лопатки кольцевого ранорасширителя так, чтобы захватить задний листок почечной фасции. Рабочее пространство формируют в виде цилиндра, расширяющегося в середине (бочонка) при помощи лопаток кольцевого ранорасширителя.

При реализации способа используют комплект инструментов, включающий кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал разной длины, лопаток и системой волоконного интракорпорального освещения. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксацию в заданном положении в двух проекциях осуществляют снаружи. При этом зона визуального контроля распространяется за пределы раны брюшной стенки. (М.И. Прудков, Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчекаменной болезнью. ХИРУРГИЯ, 1, 1997, с.32-35).

В брюшной полости манипуляции проводят с легко смещаемыми полыми органами. В забрюшинном пространстве, выполненном клетчаткой, резервный объем необходимо формировать активно. Нами установлено, что для свободы манипуляций резервное пространство должно располагаться вне проекции раневой апертуры в середине операционного канала для выведения с линии оптического контроля инструментов, а также частей мобилизуемого органа.

Для обоснования возможности применения для нефропексии прямого хирургического мини-доступа нами были проведены теоретические, стереометрические и модельные эксперименты. Установлено, что визуализационный и манипуляционный каналы должны иметь конфигурацию расширяющихся в середине цилиндров. При нефропексии принципиально важным становится включение понятия запасного пространства по периферии операционного канала над оперируемым органом, необходимого для выведения из канала визуализации и манипуляции пассивных и фиксирующих инструментов, а также частей мобилизуемого органа с линии операционного оптического контроля. Запасное пространство должно располагаться в области периферии середины операционного канала. Нами установлено, что оптимальной конфигурацией операционного канала для прямых минилюмбоскопических вмешательств при нефропексиях является форма "бочонка" с максимальным сечением в средине.

Анатомо-проекционными исследованиями определены параметры минилюмботомического разреза для нефропексии. Для этого нами проведена серия проекционных ультразвуковых сканирований в положении больного на спине, на здоровом боку с укладкой на валике под 11 ребром с целью приближения почки к поверхности тела, а также внутривенных урограмм в положении лежа и стоя у 12 человек. По результатам исследования оптимальной локализацией мини-доступа является прямоугольная проекция средней трети почки на кожу.

Способ осуществляют следующим образом.

Делают разрез длиной 3-4 см на прямоугольной проекции на кожу средней трети почки на кожу соответственно линиям Лангера, мышцы разводят послойно, тупо по ходу волокон. Брюшину отделяют от поперечной фасции и отводят вперед и вниз. В передний угол раны вводят лопатку кольцевого ранорасширителя с осветителем, следующую - диаметрально противоположно и т.д., формируя рабочее пространство, вскрывают задний листок почечной фасции, после чего переустанавливают лопатки кольцевого ранорасширителя так, чтобы захватить задний листок почечной фасций. Рабочее пространство формируют в виде цилиндра, расширяющегося в середине (бочонка) при помощи лопаток кольцевого ранорасширителя. Выделяют поясничную мышцу, из которой выкраивают лоскут размером 2х12 см. На уровне верхнего края ворот почки по задней поверхности под фиброзной капсулой образуют тоннель, огибающий нижний полюс почки с выходом на переднюю поверхность почки. Через тоннель проводят мышечный лоскут. Последний фиксируют к фиброзной капсуле. Рану послойно ушивают.

Данный способ нефропексии выполнен у десяти пациентов (четыре справа и шесть слева) в возрасте от 43 до 57 лет (семь женщин и трое мужчин).

Средняя продолжительность операций 71,5±4,6 минуты.

Формула изобретения

Способ мини-доступной нефропексии, включающий доступ к зоне оперирования, выкраивание лоскута из поясничной мышцы, проведение его субкапсулярно и фиксацию к жировой капсуле, отличающийся тем, что доступ осуществляют по линиям Лангера длиной 3-4 см в проекции средней трети почки на кожу, послойно тупо разводят мышцы боковой стенки и поперечную фасцию, брюшину смещают кпереди и книзу, в передний угол раны вводят лопатку ранорасширителя с осветителем, следующую - диаметрально противоположно, формируя рабочее пространство в виде “бочонка”, вскрывают задний листок почечной фасции, после чего лопатки переустанавливают.