Способ профилактики острой печеночной недостаточности при обширной резекции печени

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при резекции сегментов печени. При обширных резекциях печени сначала вводят радиофармпрепарат в прямую кишку. Выполняют аортальную сцинтиграфию. Определяют индекс портального шунтирования. При величине индекса менее 33% выполняют порто-кавальное временное интраоперационное шунтирование портальной системы печени. При этом выполняют порто-кавальное шунтирование. Способ обеспечивает профилактику острой печеночной недостаточности после резекции четырех и более анатомических сегментов печени.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции четырех и более сегментов печени.

Известен способ профилактики и лечения острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий (С.Н. Бочаров. Печеночная недостаточность после гемигепатэктомий (патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение): Автореф. дисс. . .. д-ра мед. наук. - Спб., 1994. - 32 с.), включающий коррекцию реологических свойств крови и транскапилярного обмена. Коррекция реологических свойств крови включает проведение ранней гепаринизации - использование гепарина через 6 часов после завершения операции. Стартовая доза составляет 100 ЕД/кг массы в сутки и в дальнейшем контролируется лабораторными показателями гемостаза. Коррекция транскапиллярного обмена включает нормализацию коллоидно-онкотического давления крови путем введения расчетных доз белковых препаратов с учетом их волемических коэффициентов.

К недостаткам данного способа следует отнести то, что известный способ основан на послеоперационном ведении больных с учетом происходящих нарушений в системе гемостаза, транскапилярного обмена и коллоидно-онкотического давления плазмы крови и при этом не учитывает причины, приводящие к этим нарушениям, - исходное состояние портальной гемодинамики, изменения центральной гемодинамики, технические особенности выполнения операции.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ временного интраоперационного шунтирования (Nakao A. et al. Portal vein resection with a new antithrombogenic catheter // Surgery. - Vol.108. - P. 913-918).

Сущность известного способа заключается в том, что перед операцией больному устанавливают атромбогенный катетер между верхней брыжеечной и бедренной венами. Авторы принимают во внимание градиент портального давления во время операции, отмечая снижение кровопотери.

Данный способ выключения печени из кровообращения не учитывает исходное состояние кровообращения в системе воротной вены и тем самым не исключает вероятность развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа профилактики острой печеночной недостаточности после резекции четырех и более анатомических сегментов печени.

Техническим результатом настоящего предложения является снижение количества послеоперационных осложнений и летальности.

Эта задача решается способом, заключающимся в том, что профилактика острой печеночной недостаточности при обширной резекции печени включает временное интраоперационное шунтирование портальной системы печени.

Отличительными приемами заявляемого способа являются предварительное сцинтиграфическое определение индекса порто-системного шунтирования печени, а также и то, что при величине указанного индекса менее 33% выполняют пассивное порто-кавальное шунтирование.

Предлагаемый способ профилактики послеоперационной печеночной недостаточности основан на применении временного интраоперационного шунтирования с учетом исходного состояния портальной гемодинамики.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от известного предварительным сцинтиграфическим определением типа кровотока печени и выполнением пассивного порто-кавального шунтирования при неадаптированном типе портального кровотока, когда индекс порто-системного шунтирования составляет не менее 33%.

Из приведенного сопоставительного анализа следует, что заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами.

Заявленный способ обеспечивает достижение технического результата, а именно - снижение количества послеоперационных осложнений и снижение летальности.

Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

В доступной литературе нами не обнаружено данных по профилактике острой печеночной недостаточности при обширных резекциях печени путем проведения пассивного порто-кавального шунтирования при индексе порто-системного шунтирования менее 33%. Данные приемы авторам предлагаемого способа позволили снизить процент острой печеночной недостаточности при обширных резекциях печени с 52,3 до 21% и процент послеоперационной летальности с 55,7 до 16%.

При анализе известных способов было выявлено отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков способа для достижения технического результата, что позволяет считать заявляемое изобретение соответствующим критерию "изобретательский уровень".

Авторами заявляемого способа установлено, что при выполнении обширных резекций печени, когда проводят временное выключение печени из кровообращения, в момент пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и краевого отжатия нижней полой вены в месте впадения печеночных вен имеются гемодинамические нарушения, проявляющиеся гипотонией. При этом установлено, что в таких случаях индекс шунтирования составлял менее 33%, а в послеоперационном периоде отмечали явления печеночной недостаточности (у 14 пациентов). Индекс шунтирования устанавливают на основании портальной гаммасцинтиграфии с использованием ректального введения технеция пертехнетата с последующим исследованием серии сканограмм.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Предварительно у больного устанавливают тип кровотока печени, характерным показателем которого является индекс шунтирования. Для этого больному в прямую кишку вводят радиофармпрепарат, как правило, ^99mТс-пертехнетат и проводят последующее исследование серии сканограмм, по данным которых определяют индекс портального шунтирования.

Далее во время оперативного вмешательства, но до выполнения основного этапа резекции и в случае установления индекса шунтирования менее 33% накладывают порто-кавальный шунт. Для этого вначале выделяют одну из ветвей портальной системы, как правило, желудочно-сальниковую вену, а затем - яичниковую из системы нижней полой вены. Между указанными сосудами устанавливают пассивный шунт диаметром 0,5 см. После выполнения резекционного этапа операции и тщательного гемостаза шунт отключают.

При индексе шунтирования, равном 33% и более, формирование порто-кавального шунта авторы предлагаемого способа считают не показанным. В таких случаях выполнение обширных резекций печени проводят по общепринятой методике.

Предлагаемый способ поясняется следующим примером.

Больной К., 53 года. При обследовании выявлена опухоль до 15 см с локализацией в VI-VII-VIII сегментах печени. Общее состояние больного удовлетворительное. В биохимических анализах крови без видимых отклонений. При проведении динамической гамма-сцинтиграфии выявлено значительное нарушение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. При выполнении портальной сцинтиграфии установлен индекс порто-кавального шунтирования, равный 24%. Больной подготовлен на операцию. Выполнена операция из комбинированного торакофренолапаротомного доступа по VII межреберью справа. При ревизии обнаружена опухоль, локализующаяся в VI-VII-VIII сегментах печени, размером до 13 см в диаметре, напоминающая гемангиому, расположенную интрапаренхиматозно. Учитывая низкий индекс порто-кавального шунтирования - 24%, наложен пассивный порто-кавальный шунт между желудочково-сальниковой и яичковой венами на время резекционного этапа операции. Шунт выключен после удаления части печени с опухолевым субстратом и остановки кровотечения из культи печени. Гистологическое исследование удаленной опухоли: кавернозная гемангиома печени. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

Под наблюдением авторов заявляемого способа находилось 56 больных с объемными образованиями печени: гемангиомы - 32, рак - 10, паразитарные кисты - 8, непаразитарные кисты - 6. Мужчины составили 22 человека, женщин - 34. Средний возраст больного составил - 46±5,7 лет. Среди 56 пациентов индекс шунтирования менее 33% был у 14 больных, которым и было выполнено хирургическое вмешательство по предлагаемому способу. Осложнений в виде печеночной недостаточности и летальности у данной группы больных не наблюдалось. Всем больным была выполнена обширная резекция печени.

Предлагаемый способ позволяет снизить процент острой печеночной недостаточности при обширных резекциях печени с 52,3 до 21% и уменьшить послеоперационную летальности до 16 с 55,7%.

Формула изобретения

Способ профилактики острой печеночной недостаточности при обширных резекциях печени, включающий временное интраоперационное шунтирование портальной системы печени, отличающийся тем, что предварительно в прямую кишку вводят радиофармпрепарат, выполняют портальную сцинтиграфию, определяют индекс портального шунтирования и при величине его менее 33% выполняют пассивное портокавальное шунтирование.