Способ хирургической санации гнойных очагов при остром деструктивном панкреатите

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения при выполнении повторных оперативных вмешательств из-за нерадикальной первичной операции или прогрессирования гнойного процесса при деструктивном панкреатите, осложненном обширным гнойно-некротическим парапанкреатитом. Сущность: доступ осуществляют с использованием торакотомии слева, минуя брюшную полость в обход патологических изменений, в IX или Х межреберье с выходом через купол диафрагмы в верхний этаж брюшной полости к гнойным парапанкреатическим очагам и другим объектам, предусмотренным планом операции. Проникновение в забрюшинное пространство может быть осуществлено с использованием трансплеврального или внеплеврального путей подхода, что позволяет осуществить простой подход к очагам поражения с полной экспозицией сальниковой сумки и пораженной забрюшинной клетчатки для выполнения радикальной некрсеквестрэктомии с сохранением образовавшихся сращений, отграничивающих гнойно-некротический очаг от свободной брюшной полости. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть использовано при выполнении, в основном, повторных оперативных вмешательств из-за нерадикальной первичной операции либо прогрессирования гнойного процесса при деструктивном панкреатите, осложненном обширным гнойно-некротическим парапанкреатитом и т.д.

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет, и больные с этим диагнозом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивным характер, а у 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных.

Известен способ верхней срединной лапаротомии, широко применяемый в хирургической практике при остром панкреатите, диагностированном до операции (В.И. Филин и др. Принципы диагностики и лечения инфильтративно-некротических и гнойно-некротических форм острого деструктивного панкреатита. Сб. “Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита”. - М., 1985. - С.131-132).

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Сущность операции заключается в том, что способом верхней срединной лапаротомии вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывая таким образом сальниковую сумку, отсасывают экссудат и обследуют поджелудочную железу. Объем дальнейшего оперативного вмешательства зависит от тяжести заболевания. При наличии большого скопления гноя в сальниковой сумке желудочно-ободочную связку подшивают к ране брюшной стенки и вскрывают гнойник, опорожняют полость, промывают ее раствором новокаина с трасилолом, видимые гнойники вскрывают рассечением брюшины и капсулы, тампонируют и устанавливают дренажную трубку через отдельный разрез в поясничной области. Дополнительно в брюшную полость через прокол слева вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Для получения значительного снижения числа тяжелых осложнений необходима своевременная санация патологических очагов методом многократной поэтапной некрсеквестрэктомии, а в межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Основным недостатком известного способа верхней срединной лапаротомии является высокая травматичность применения его в случаях развития спаечных процессов в зоне предстоящей операции у пациентов, ранее уже перенесших оперативные вмешательства, так как имеется высокая вероятность повреждения жизненно важных органов и трудность доступа к очагам.

Известен оперативный способ лечения больных с гнойно-некротическим панкреатитом с массивным и распространенным поражением забрюшинной клетчатки, под селезенкой и т.д., который применяют также в случаях развития спаечных процессов (В.И. Филин и др. Хирургическая тактика при отдельных клинических формах острого панкреатита. Сб. “Неотложная панкреатология”. - Л., 1984. - С.32-36). Сущность известного способа заключается в проведении верхней срединной лапаротомии с рассечением широко желудочно-ободочной связки и вскрытием сальниковой сумки, после чего производят ревизию органов верхнего отдела живота. При головчатом геморрагическом панкреонекрозе срединный разрез брюшной стенки расширяется поперечным разрезом вправо, а при хвостовом - влево. Это облегчает доступ к правому и левому подреберью. В случаях значительного поражения забрюшинной клетчатки сзади и внутри от восходящего или нисходящего отделов толстой кишки делается дополнительный косой разрез в поясничной области. В отдельных случаях расширяют доступ поперечным разрезом влево до реберной дуги и резекцией 7-11 ребер. После удаления экссудата и первого сеанса некрэктомии зону поражения железы и забрюшинной клетчатки дренируют и тампонируют. В результате создается широкий ход к месту гнойно-некротического процесса, что создает условия для проведения запланированного объема операции и послеоперационного лечения.

К недостаткам известного способа следует отнести высокую травматичность операции и невысокую эффективность ее, особенно при развитии спаечных процессов на желудочно-ободочной связке и сальниковой сумке.

Предложен способ санации гнойных очагов при остром деструктивном панкреатите, включающий обеспечение доступа к зоне оперативного вмешательства и выполнение операции в планируемом объеме.

Отличием предлагаемого способа является то, что доступ осуществляют с использованием торакотомии слева, минуя брюшную полость в обход патологических изменений, в IX-X межреберье с последующей, при необходимости, поднадкостничной резекцией одного из указанных ребер и выходом через купол диафрагмы в верхний этаж брюшной полости к гнойным парапанкреатическим очагам и другим объектам, предусмотренным планом операции.

Проникновение в верхний этаж брюшной полости в зависимости от индивидуальных анатомических условий может быть осуществлено внеплеврально или трансплеврально.

Использование левого торакального доступа упрощает подход к очагам поражения с полной экспозицией сальниковой сумки и пораженной забрюшинной клетчатки для выполнения радикальной некрсеквестрэктомии с сохранением образовавшихся сращений, отграничивающих гнойно-некротический очаг от свободной брюшной полости.

Кроме того, торакальный доступ по предложенному способу предоставляет широкую доступность расположенных в зоне “хирургического интереса” крупных кровеносных сосудов, обеспечивающую контроль возможных кровотечений и возможность адекватного дренирования области оперативного вмешательства. Преимуществом способа является также отсутствие в области разреза полых органов.

Полученные результаты испытаний способа позволяют рекомендовать предложенную торакофренотомию к широкому применению при повторных операциях у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным гнойно-некротическим парапанкреатитом.

Ниже приведено описание способа проведения хирургической операции.

Для успешного лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита (абсцессы сальниковой сумки, забрюшинные флегмоны и т.д.) необходима полноценная санация гнойно-некротических очагов.

Многие больные с подобного рода осложнениями нуждаются в выполнении повторных оперативных вмешательств из-за нерадикальной первичной операции либо прогрессирования гнойного процесса. Такие операции, проводимые по известным схемам, например путем повторной лапаротомии в условиях воспалительной инфильтрации тканей, развития спаечного процесса и потери анатомически ясных ориентиров, чреваты развитием тяжелых интраоперационных и послеоперационных осложнений (кровотечения, дигестивные свищи и др.).

Операцию по предлагаемому способу проводят под эндотрахеальным наркозом. Левосторонний боковой торакальный доступ включает проведение разреза длиной 10-12 см, который проводят в IX или Х межреберье, что обеспечивает необходимые зону доступности, угол операционного действия, глубину раны и угол наклонения оси действия к плоскости раны. Дальнейшая операция по раскрытию верхнего этажа брюшной полости может выполняться по двум вариантам, в зависимости от анатомических особенностей, с использованием трансплеврального или внеплеврального путей подхода. При трансплевральном подходе плевру отделяют от внутренних поверхностей ребер и левого купола диафрагмы и входят в верхний этаж брюшной полости к сальниковой сумке, левому паранефрию, параколитической клетчатке и к другим объектам, предусмотренным планом операции. После вскрытия этих объектов обрабатывают пространство антисептиками и устанавливают дренаж - тампонирование раны с выводом тампонов на грудную клетку. Операция заканчивается послойным ушиваем раны с оставлением дренажного отверстия под тампоны. Основной опасностью при трансплевральном подходе является возможность вскрытия полости плевры, что может привести к пневмотораксу. В связи с этим забрюшинное пространство может быть вскрыто с помощью внеплеврального пути подхода. Плевральную складку обнаруживают после рассечения надкостницы и внутригрудной фасции, а затем тупым путем ее отслаивают от ребер и диафрагмы на глубину 5-6 см вверх и латерально, обнажая мышцу диафрагмы, волокна которой идут по отношению к ходу ребер под углом 13-15°. После рассечения диафрагмы по ходу волокон вскрывается поддиафрагмальное пространство, при этом глубина раны колеблется около 65 мм, а угол операционного действия - около 38-42°.

По данному способу было прооперировано 14 больных с гнойным парапанкреатитом, у которых после первичной лапаротомии образовался единый гнойный компартмент, включающий в себя сальниковую сумку, левое поддиафрагмальное пространство, собственно забрюшинную клетчатку слева от позвоночника, левый паранефрий и параколон. Этот гнойный очаг неадекватно дренировался наружу через узкие каналы, образовавшиеся в области ранее установленных дренажных конструкций и открывавшиеся на переднюю брюшную стенку или левую половину поясницы. У всех пациентов наблюдалась клиника гнойной интоксикации, определялся болезненный инфильтрат в левом верхнем квадранте живота. Диагноз верифицировался данными лабораторных исследований, УЗИ и КТ.

Операция по предложенному способу была выполнена всем больным через левостороннюю торакофренотомию. Торакотомия выполнялась в Х или IX межреберье с поднадкостничной резекцией соответствующего ребра. Для подхода к диафрагме использовали трансплевральный и внеплевральный пути. Повреждение париетальной плевры произошло в одном случае. После удаления гноя и некротизированной забрюшинной клетчатки промывали образованную полость растворами антисептиков и широко тампонировали, выводя тампоны через марсупилизированную в рану диафрагму на грудную клетку. В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и направленную на коррекцию нарушений гомеостаза терапию. Аррозивных кровотечений и дигестивных свищей не наблюдалось. По результатам испытаний рекомендовано широкое применение предложенного способа при повторных операциях у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным обширным гнойно-некротическим парапанкреатитом.

Формула изобретения

1. Способ хирургической санации гнойных очагов при остром деструктивном панкреатите, включающий обеспечение доступа к зоне оперативного вмешательства и выполнение операции в планируемом объеме, отличающийся тем, что доступ осуществляют с использованием торакотомии слева в IX или Х межреберье, с выходом через купол диафрагмы в верхний этаж брюшной полости к гнойным парапанкреатическим очагам и другим объектам, предусмотренным планом операции.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что доступ расширяют путем поднадкостничной резекции одного из ребер в IX или Х межреберье.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что проникновение в верхний этаж брюшной полости с использованием торакотомии осуществляют внеплеврально или трансплеврально.