Способ хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии. Осуществляют протезирование аорты и последующую реваскуляризацию миокарда. Аорту не выделяют. Формируют протез из синтетической заплаты, фиксируя ее на 2/3 окружности аорты, оставляя свободной заднюю стенку аорты. Реваскуляризацию миокарда производят методом туннелирования. Способ позволяет стабилизировать размеры аорты, аортальной недостаточности и коронарного синдрома. 1 з.п. ф-лы, 11 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургических и специализированных стационарах при лечении аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом.

Известен хирургический способ лечения аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом с помощью протезирования аорты и аортального клапана с последующей реимплантацией коронарных артерий в кондуит или аортокоронарного шунтирования (Сердечно-сосудистая хирургия, М.: Медицина, 1989, с.626) в условиях искусственного кровообращения и гипотермии, или полное выделение аневризмы аорты с последующим полным окутыванием ее по периметру (Robiscek, 1984). Прототипом данной методики является операция Robiscek (1984).

Недостатком этого способа является высокая травматичность, развитие неконтролируемых аортальных кровотечений, невозможность проведения оперативного вмешательства при тяжелом соматическом состоянии больного.

Задачей изобретения является разработка способа закрытого малоинвазивного хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом смешанного генеза (гемодинамического, воспалительного, атеросклеротического) с целью уменьшения хирургической агрессии и улучшения прогноза жизни пациента.

Поставленная задача решается способом хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом путем окутывания аорты синтетическим протезом и последующей реваскуляризацией миокарда методом туннелирования.

Способ отличается тем, что аорту не выделяют, а окутывание протезом осуществляют на 2/3 окружности аорты.

Окутывание аневризмы проводится через стернотомный доступ с помощью синтетической заплаты фирмы “Экофлон” в зависимости от реальных размеров аневризмы, устанавливаемых аортографически и непосредственно в момент операции (фиг.1 а, б).

Окутывается 2/3 диаметра восходящего отдела аорты, оставляя не покрытой заднюю часть сосуда, “опирающегося” на костную основу позвоночника.

В результате осуществления данного способа вокруг пораженной аорты создается “дышащая” фиброзная искусственная капсула, препятствующая ее дальнейшему расширению, а проведение туннелирования восстанавливает нарушенную микроциркуляцию в миокарде, что позволяет стабилизироваться скомпрометированной аорте и миокарду.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

После введения больного в эндотрахеальный наркоз проводится стернотомия, выделяется перикард Т-образным разрезом, ревизируется аневризма, коронарные артерии и миокард. По полученным размерам аорты выкраивается синтетическая заплата, которую “примеряют” к 2/3 переднебоковой и задней поверхности аорты и фиксируют его по заднебоковой линии узловыми швами (фиг.2 а, б).

После этого на верхушку левого желудочка накладывают П-образные швы и выполняют туннелирование левого желудочка по известной методике (Патент РФ на изобретение №2163783). Далее грудную клетку ушивают послойно с оставлением одного ретростернального дренажа.

Таких операций выполнено 3, без летальных исходов, с хорошими непосредственными и отдаленными (до 36 месяцев) результатами.

Наша технология относится к методикам закрытого типа малоинвазивного характера и направлена на устранение патологии на работающем сердце из стернотомного доступа с реваскуляризацией миокарда методом туннелирования. При этом протез накладывается так, что остается свободной задняя стенка аорты, что позволяет образовываться фиброзному кольцу незамкнутого типа (по типу незамкнутого кольца Карпентье). Это позволяет формировать так называемое функционально “дышащее” фиброзное кольцо.

Если принять во внимание тот факт, что со временем происходит инкрустация в протез солей кальция, то задняя стенка позволяет “дышать” аорте, то есть сохраняет все функции камеры аорты, с гемодинамической и коронарной эластичностью, избавляя ее от синдрома “панцирной” аорты (что, в перспективе несет в себе методика Robiscek). При этом аортальная недостаточность не имеет тенденции к прогрессированию.

Для иллюстрации методики приведем пример хирургического лечения неспецифического аортоартериита и аневризмы восходящего отдела аорты. Больной Д., 45 лет, (ист. бол. 1406/98) на протяжении 7 лет страдал неспецифическим аортоартериитом с умеренным расширением восходящего отдела аорты. С 1997 по 1998 год стали беспокоить постоянные загрудинные боли, не снимаемые базовой антиангинальной терапией. В том же 1997 году пациент попал в автомобильную катастрофу, в результате которой получил травму грудной клетки с переломом грудины и ребер. После реабилитации и выхода из клиники больной стал отмечать усиление синдрома стенокардии с иррадиацией в левую руку и межлопаточное пространство: появились одышка, общая слабость и снизилась трудоспособность. Практически ежемесячно пациента стали доставлять в кардиореанимационное отделение местной больницы (г. Братск) с диагнозом - прединфарктное состояние. В связи с чем пациент обратился за помощью в специализированные центры сердечно-сосудистой хирургии Иркутска, Москвы, где, учитывая тяжесть состояния и невозможность коррекции стенокардии с помощью прямых методов реваскуляризации, в операции было отказано. После этого больной поступил в городскую многопрофильную больницу №3 г. Нижнекамска, где ему было проведено полное клинико-инструментальное обследование, в результате которого был поставлен диагноз неспецифический аортоартериит с формированием аневризмы восходящего отдела аорты, коронариит со вторичной стенокардией IV функц. класса. Состояние после тупой травмы грудной клетки: сросшийся перелом грудины и ложные суставы II-III грудино-реберного сочленения слева. По данным ЭхоКГ и ангиокардиографии отмечено увеличение восходящего отдела аорты до 6 см (фиг.3), коронарные артерии извиты, уменьшенного диаметра. Аортальная недостаточность 2+.

Дистальные участки аорты детально не изучались. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. Учитывая прогрессирование стенокардии на фоне коронариита с безуспешной консервативной терапией, увеличение размеров восходящего отдела аорты локального характера, а также удовлетворительные показатели гемодинамики и личное согласие больного, решено было выполнить операцию окутывания аневризмы аорты с целью стабилизации ее размеров и реваскуляризации левого желудочка методом туннелирования для компенсации ишемических расстройств.

13.05.98 г. в условиях эндотрахеального наркоза и срединной стернотомии (оперировал Ишенин Ю.М.) была выполнена операция: окутывание аневризмы восходящего отдела аорты и тройное туннелирование миокарда левого желудочка (фиг.4).

Методика операции была следующей.

После стернотомии и вскрытия перикарда проведена ревизия сердца. При этом было отмечено, что эпикардиальные коронарные артерии извиты, сужены, на ощупь плотноватые. Постинфарктных рубцов не выявлено. Восходящая аорта диаметром до 6 см, расслоения не наблюдается. Учитывая это, первым этапом было произведено окутывание синтетическим протезом “Экофлон” 2/3 аневризмы по вышеуказанной методике (фиг.4 А, Б). После этого на верхушку левого желудочка наложен П-образный шов и выполнено типичное туннелирование миокарда тубусным скальпелем 0,35×12 см в проекции передней стенки длиной 8 см, боковой - 7 см и задней - 6 см (фиг.4 В). Осложнений не возникло, П-образный шов завязан. Грудная клетка ушита послойно с оставлением дренажа, грудина стянута проволочно-металлическими швами. Длительность операции составила 1 час 30 мин, кровопотеря - до 200 мл. Биоптаты миокарда отправлены на гистологическое исследование, где подтверждены явления коронариита. В ближайшем послеоперационном периоде течение гладкое, приступов стенокардии не отмечено. По ЭКГ имеются признаки механического повреждения миокарда левого желудочка в виде отрицательных зубцов Т (фиг.5 А, Б). Консервативная терапия состояла из минимальных доз дезагрегантов, β-адреноблокаторов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, антибиотиков. С 7-го дня назначалась озонотерапия в виде в/в инфузий. При этом, по данным ЭхоКГ, фракция выброса левого желудочка возросла с 66 до 78%. Аортальная недостаточность не увеличилась. На фоне полного купирования синдрома стенокардии удовлетворительных показателей компенсации клинико-биохимических и соматических систем больной был выписан через 19 дней после операции под наблюдение кардиолога по месту жительства с рекомендациями проводить следящую консервативную терапию вышеуказанными препаратами. Контрольное обследование было проведено через 6 и 36 месяцев после операции (ист. бол. 4212/99). При этом отмечены стабильно ровное клиническое состояние больного и ремиссия стенокардии. Консервативная терапия складывалась из приема аспирина, минимальных доз β-адреноблокаторов и ИАПФ. За истекший период услугами стационара и “скорой помощи” не пользовался. По ЭКГ - синусовый ритм, признаков механического повреждения миокарда нет, явлений хронической коронарной недостаточности не отмечается (фиг.5в). Однако по холтеровскому мониторированию, выполненному на аппарате “Карбиотехника-1000” (фирма Инкарт, Санкт-Петербург), выявляются эпизоды безболевой ишемии в ночное время (фиг.6). В то же время, по ЭхоКГ (ультразвуковой сканер Biomedica SIM 5000 PLUS (США) диаметр аорты уменьшился с 5 до 4,4 см, нет дисфункции клапанного аппарата, фракция выброса 64%. Рентгенологически на месте окутывания аневризмы выявляется фиброзно-синтетическая муфта, способная сдерживать расширение дистрофически измененной аорты в области аневризмы (фиг.7). Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. В целом эффект операции оценен как отличный.

Больному рекомендовано продолжить прием аспирина, минимальных доз β-адреноблокаторов и ИАПФ. Может продолжать свою профессиональную деятельность (зав. стомат. поликлиникой).

В дальнейшем, за истекшие 3 года после операции больной Д., 49 лет (ист. бол. 1726/2001) не испытывал синдрома стенокардии, не возникало острых коронарных ситуаций, все время продолжал работать по специальности.

Консервативная терапия складывалась из приема 100 мг аспирина. 50 мг атеналола. К моменту амбулаторного обследования общее состояние хорошее, приступов стенокардии нет.

Объективно: при пальпации грудины имеется хронический ложный сустав левого реберно-грудинного сочленения. Сама грудина стабильная.

Послеоперационный шов окрепший, безболезненный. Cor - тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. АД - 125/80 мм рт.ст., PS - 78 уд. в мин. Органы брюшной области без особенностей. Функциональные отправления в норме. По данным ЭКГ (фиг.8) признаков острой коронарной патологии нет, усугубления признаков хронической коронарной недостаточности не отмечается.

R - графические размеры сердца в прежнем объеме (фиг.9).

ЭхоКГ-исследование показало (фиг.10, 11), что диаметр аорты в переделах 42,1 мм, митрально-аортальная недостаточность 1+. Аневризматическое расширение аорты до 47 мм, не прогрессирует.

В области боковой стенки левого желудочка определяются функционирующие туннели со скоростью кровотока 0,9 м/с (фиг.11).

Таким образом, своевременно проведенное оперативное лечение в виде окутывания аневризмы восходящего отдела дуги аорты в сочетании с туннелированием миокарда левого желудочка приостановило прогрессирование заболевания и стабилизировало течение коронарного синдрома в стадии глубокой ремиссии.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты с коронарным синдромом, включающий протезирование аорты и последующую реваскуляризацию миокарда, отличающийся тем, что аорту не выделяют, формируют протез из синтетической заплаты, фиксируя ее на 2/3 окружности аорты, оставляя свободной заднюю стенку аорты, а реваскуляризацию миокарда производят методом туннелирования.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что протез фиксируют по передне-боковой и задне-боковой линии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11