Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Способ включает доступ к голеностопному суставу, рассечение связок по его внутренней и наружной поверхностям, сухожильную пластику, артротомию скакательных суставов, восстановление нормального положения таранной и пяточной костей с восстановлением таранно-большеберцового и таранно-пяточного углов с последующим ушиванием раны, при мобилизации малоберцовой кости полностью разделяют межберцовый синдесмоз, частично рассекают межкостную мембрану голени в ее дистальной части, производят косую остеотомию малоберцовой кости на 1,5-2 см ниже ее шейки, после чего смещают малоберцовую кость кпереди с восстановлением поперечной оси лодыжек до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости, выделяют и отсекают сухожилие короткой малоберцовой мышцы от его места прикрепления к пятой плюсневой кости, проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы через сформированный костный канал в нижней трети малоберцовой кости под кожей до диафиза пятой плюсневой кости и фиксируют трансоссальным швом в положении легкой гиперкоррекции стопы, что одномоментно устраняет торсию малоберцовой кости кзади и приводит передний отдел стопы кнутри. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Известен аппаратный способ лечения больных с врожденной косолапостью, заключающийся в проведении спиц с упорными площадками через наружную лодыжку сзади наперед, а через внутреннюю лодыжку - спереди назад с целью раскручивания дистального отдела костей голени снаружи внутрь до физиологической нормы (см. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань: Татар, кн. изд-во, 1995, с.337).

Однако у детей раннего возраста применение данного метода в лечении врожденной косолапости не эффективно. Это связано с высоким процентом неудовлетворительных результатов из-за большого количества специфических осложнений в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц и их прорезыванием через медиальную и латеральную лодыжки.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста по методу О.А.Баталова (пат. №2076650, РФ // Открытия. Изобретения, - 1997, №10). Способ осуществляется следующим образом. Из С-образного разреза выпуклостью в сторону наружной лодыжки рассекают ахиллово сухожилие, вскрывают оба скакательных сустава, нормализуют таранно-пяточный угол в обеих плоскостях, мобилизуют и смещают кпереди наружную лодыжку, которую после перемещения фиксируют спицами к большой берцовой кости. Между наружной лодыжкой и четвертой-пятой плюсневыми костями формируют наружную связку стопы из лавсана и трансоссальными швами фиксируют стопу в положении коррекции. Ушивают рану наглухо и накладывают гипсовую лангетную повязку.

Однако этот способ имеет ряд существенных недостатков. Формирование наружной связки стопы из лавсана между наружной лодыжкой и четвертой-пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Вследствие неполного выделения малоберцовой кости в ее дистальной части затруднено устранение смещения малоберцовой кости на необходимую величину. Кроме того, это вмешательство не исключает рецидива косолапости за счет потери достигнутой коррекции вилки голеностопного сустава в результате возврата исходного положения малоберцовой кости по отношению к большеберцовой кости.

Задачей изобретения является устранение основных причин рецидива заболевания за счет одномоментной ликвидации избыточной торсии малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости в дистальном отделе голени и приведения переднего отдела стопы кнутри.

Эта задача достигается тем, что полностью разделяют межберцовый синдесмоз, частично рассекают межкостную мембрану голени в ее дистальной части, после мобилизации наружной лодыжки производят косую остеотомию малоберцовой кости на 1,5-2 см ниже ее шейки, вправляют таранную кость в вилку голеностопного сустава, нормализуют таранно-пяточный угол в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, смещают малоберцовую кость кпереди и восстанавливают поперечную ось лодыжек до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости. Выделяют и отсекают сухожилие короткой малоберцовой мышцы от места прикрепления к пятой плюсневой кости и проводят его через сформированный костный канал в нижней трети малоберцовой кости под кожей стопы до диафиза пятой плюсневой кости и фиксируют трансоссальным швом в положении легкой гиперкоррекции стопы.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено полное разделение межберцового синдесмоза, частичное рассечение межкостной мембраны голени в ее дистальной части, выполнение косой остеотомии малоберцовой кости на 1,5-2 см ниже ее шейки; на фиг.2 - смещение малоберцовой кости кпереди, восстановление поперечной оси лодыжек до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости, выполнение остеосинтеза костей голени спицей Киршнера; на фиг.3 - отсечение сухожилия короткой малоберцовой мышцы от места его прикрепления к пятой плюсневой кости и формирование костного канала в нижней трети малоберцовой кости над ростковой зоной по направлению сзади наперед и сверху вниз; на фиг.4 - проведение сухожилия короткой малоберцовой мышцы через сформированный костный канал в нижней трети малоберцовой кости сзади наперед до диафиза пятой плюсневой кости и фиксация трансоссальным швом в положении легкой гиперкоррекции стопы.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Первый С-образный разрез выполняют от верхней трети ахиллова сухожилия выпуклостью в сторону медиальной лодыжки с огибанием латеральной лодыжки сзади. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие и производят артротомию скакательных суставов. Рассекают связки по наружной и внутренней поверхности голеностопного сустава: таранно-малоберцовые, пяточно-малоберцовую, переднюю и заднюю пяточно-таранные. Z-образно рассекают сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца, полностью разделяют межберцовый синдесмоз 1, в пределах операционного доступа рассекают межкостную мембрану 2 голени и мобилизуют наружную лодыжку. Второй линейный разрез выполняют в проекции верхней трети малоберцовой кости. Ее выделяют и производят косую остеотомию 3 в направлении спереди назад и сверху вниз на 1,5-2 см ниже ее шейки, где малоберцовые нервы теряют свой стволовой характер (фиг. 1). Далее вправляют таранную кость в вилку голеностопного сустава, разводят таранную и пяточную кости до образования физиологического таранно-пяточного угла в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и фиксируют достигнутое положение двумя спицами Киршнера. Спицы проводят через пяточную, задний край таранной и берцовой костей со стороны подошвы, после чего смещают малоберцовую кость кпереди (фиг.2). Поперечную ось лодыжек восстанавливают до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости. Малоберцовая кость в области наружной лодыжки фиксируется спицей Киршнера 4 к большеберцовой кости. Концы всех спиц выводят накожно. После окончания репозиции и фиксации все рассеченные сухожилия сшивают в удлиненном положении. Затем делают третий линейный разрез по наружному краю стопы в проекции головки пятой плюсневой кости. Из этого доступа выделяют и отсекают сухожилие короткой малоберцовой мышцы 5 от его места прикрепления к пятой плюсневой кости 6 (фиг.3). Сухожилие короткой малоберцовой мышцы 5 извлекается в основной операционный доступ. В нижней трети малоберцовой кости над ростковой зоной по направлению сзади наперед и сверху вниз формируется костный канал 7. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы 5 проводят через сформированный костный канал 7 в нижней трети малоберцовой кости сзади наперед (фиг. 4). Затем конец сухожилия короткой малоберцовой мышцы 5 корцангом проводят под кожей стопы до диафиза пятой плюсневой кости 8 и здесь в натянутом положении фиксируют трансоссальным швом в положении легкой гиперкоррекции стопы. Раны послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой типа “сапожок”.

Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста патогенетически обоснован и позволяет устранить все компоненты врожденной косолапости.

Рассечение капсул скакательных суставов, связок по внутренней и наружной поверхностям голеностопного сустава помогает выделить и создать правильное положение таранной и пяточной костей и восстановить таранно-большеберцовый и таранно-пяточный углы.

Полное разделение межберцового синдесмоза и частичное рассечение межкостной мембраны в ее дистальной части позволяет полностью мобилизовать малоберцовую кость в области латеральной лодыжки.

Остеотомия малоберцовой кости на 1,5-2 см ниже ее шейки исключает повреждение малоберцовых нервов и создает условия для смещения дистального фрагмента на максимально необходимую величину.

Высокий уровень остеотомии предотвращает развитие трофических нарушений в области ростковой зоны наружной лодыжки, которые могут возникнуть при выполнении остеотомии в нижней трети малоберцовой кости.

Косое направление остеотомии сверху вниз и спереди назад дает возможность максимально сохранить площадь соприкосновения остеотомированных фрагментов при смещении дистальной части малоберцовой кости кпереди, что создает благоприятные условия для их быстрой консолидации.

Полная мобилизация малоберцовой кости за счет ее остеотомии в проксимальной части и выделение наружной лодыжки делает возможным одномоментное устранение патологической торсии малоберцовой кости с восстановлением поперечной оси лодыжек до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости.

Нормализация поперечной оси лодыжек улучшает биомеханику сустава, способствует правильному формированию таранной кости и предотвращает развитие деформирующего артроза голеностопного сустава.

Проведение выделенного сухожилия короткой малоберцовой мышцы через костный канал нижней трети малоберцовой кости и его фиксация к диафизу пятой плюсневой кости обеспечивает удержание стопы от супинации, устраняет приведение переднего отдела стопы, а также исключает возможность смещения наружной лодыжки кзади. В данном случае сухожилие малоберцовой мышцы выполняет роль связки между малоберцовой и пятой плюсневой костями, которая удерживает стопу в правильном положении.

Созданная таким образом связка предотвращает развитие обратной деформации стопы, которая возникает при формировании связки из лавсана. При увеличении размера стопы с возрастом эта связка также растет в соответствии с ее длиной, поскольку она сформирована из собственных тканей больного.

С-образный разрез, выполняемый по наружной поверхности нижней трети голени и стопы, имеет косметический вид и не причиняет неудобства при ношении обуви.

Одномоментное устранение патологической торсии малоберцовой кости и приведения переднего отдела стопы позволяет сократить вдвое сроки лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста и способствует снижению рецидивов заболевания.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей раннего возраста, включающий доступ к голеностопному суставу, рассечение связок по его внутренней и наружной поверхностям, сухожильную пластику, артротомию скакательных суставов, нормализацию таранно-большеберцового и таранно-пяточного углов с последующим ушиванием раны, отличающийся тем, что полностью разделяют межберцовый синдесмоз, частично рассекают межкостную мембрану голени в ее дистальной части, мобилизуют наружную лодыжку, производят косую остеотомию малоберцовой кости на 1,5-2 см ниже ее шейки со смещением малоберцовой кости кпереди, восстанавливают поперечную ось лодыжек до угла 15-20° относительно фронтальной плоскости, выделенное и отсеченное от места прикрепления к пятой плюсневой кости сухожилие короткой малоберцовой мышцы проводят через сформированный костный канал в нижней трети малоберцовой кости под кожей стопы до диафиза пятой плюсневой кости и фиксируют трансоссальным швом в положении легкой гиперкоррекции стопы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4