Способ индивидуального тотального эндопротезирования при злокачественных поражениях суставов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для индивидуального тотального эндопротезирования при злокачественных поражениях суставов. Производят удаление опухоли путем сегментарной резекции суставного конца или резекции сустава в целом. Замещают образовавшийся онкорезекционный дефект костным цементом с антибиотиками, которому методом ручной лепки из затвердевающей цементной массы придают анатомическую конфигурацию и размеры удаленного суставного конца или сустава в целом. Вторым этапом после изготовления и получения индивидуального тотального эндопротеза имплантируют его в костно-мышечное ложе, сохраненное костным цементом. Способ позволяет предотвратить заполнение онкорезекционного дефекта рубцово-мышечной тканью во время установления морфологического диагноза, изготовления и получения индивидуального эндопротеза. 1 ил.

Изобретение имеет отношение к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в костной онкологии.

Злокачественные поражения суставов занимают достаточно высокое место среди всей патологии опорно-двигательного аппарата. В настоящее время хирургическое лечение остается одним из ведущих методов лечения злокачественных поражений, в том числе индивидуальное замещение эндопротезом костного дефекта, образовавшегося после резекции опухоли. Данный метод хирургического лечения позволяет продлить или спасти жизнь пациента при сохранении функционально полноценной конечности. При установлении диагноза злокачественного поражения опорно-двигательного аппарата проводят тщательное обследование пациента, клинико-рентгенологические данные злокачественного поражения верифицируют морфологическим исследованием материала, взятого при биопсии. Общеизвестно, что наилучшие отдаленные результаты в клинической практике достигаются в случаях ранней диагностики и лечения данной патологии.

Однако для достижения положительных результатов имеются весьма существенные сложности финансового, технического и хирургического плана, которые занимают порой длительное время (а "промедление смерти подобно!"). Рассмотрим их возникновение на этапах лечебного процесса.

1. Для окончательного определения диагноза злокачественного поражения необходима морфологическая верификация опухоли. Гистологический материал получают методом открытой биопсии, так как пункционная биопсия не всегда эффективна. При осуществлении открытой биопсии риск обсеменения опухолевидными клетками окружающих мягких тканей достаточно велик. Кроме того, всегда после биопсии рост опухолевых клеток усиливается. Следовательно, промежуток времени между установлением морфологического диагноза и началом лечения должен быть как можно короче.

2. Не все лечебные учреждения, занимающиеся лечением данной патологии, имеют возможность осуществлять экспресс-исследование патологического материала, взятого на биопсии. При традиционной методике на обработку и морфологическое изучение полученного патологического материала уходит до 3 недель.

3. После установления диагноза и показаний к индивидуальному эндопротезированию хирург заказывает необходимый индивидуальный типоразмер эндопротеза на фирме-изготовителе или у дилера. Оплата, изготовление и транспортировка индивидуального эндопротеза также занимают достаточно длительное время.

4. При сегментарной резекции суставного конца или резекции сустава в целом и временной невозможности осуществить эндопротезирование в связи с отсутствием необходимого типоразмера эндопротеза, возникает необходимость сохранить костно-мышечное ложе онкорезекционного дефекта для последующей операции имплантирования искусственного сустава. В противном случае онкорезекционный дефект кости будет заполнен рубцово-мышечной тканью, уменьшится абсолютная длина конечности, и объем сегмента конечности над резецированным отделом кости за счет сокращения мягких тканей.

Все это создает значительные трудности финансового, технического и хирургического плана при операции индивидуального тотального эндопротезирования и может привести к ухудшению результатов операции в целом.

Для устранения этих неблагоприятных факторов возникает необходимость предложить решение, направленное на улучшение результатов хирургического лечения данной патологии.

Известны способы сегментарной резекции суставных концов и замещения онкорезекционного дефекта аллотрансплантатами (Ткаченко С.С. Костная гомопластика. "Медицина", Ленинградской отделение, 1970, с.189-191) или резекции суставного конца с последующим эндопротезированием (Ортоп., травм. и протез., 1978, № 6, с.17-18).

Однако первый способ, метод имеет следующие недостатки: аллотрансплантаты долго перестраиваются в организме, высок риск отторжения. Второй способ стандартным онкологическим эндопротезом не предполагает индивидуального замещения онкорезекционного дефекта, а хирург вынужден осуществлять "подгонку" костной ткани к имеющемуся у него в наличии типоразмеру эндопротеза.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ эндопро-тезирования суставов и суставных концов по А.В. Воронцову (IY Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, тезисы докладов, Куйбышев, 1984, с.186). В основе метода лежит воссоздание из быстротвердеющей пластмассы пораженного травмой или опухолью отдела кости по образцу удаляемого. Однако он имеет существенные недостатки: данный эндопротез всегда является однополюсным, что неблагоприятно сказывается на сроках его функционирования, и обширные дефекты костной ткани заместить им практически нельзя.

Цель предлагаемого способа: улучшить результаты индивидуального эндопротезирования по поводу злокачественных поражений суставов для продления или спасения жизни пациента при сохраненной функции конечности.

Задача предлагаемого способа.

Обеспечить наиболее благоприятные условия для имплантирования искусственного сустава путем создания костно-мышечного ложа, аналогичного по своим размерам удаленному суставному концу или резецированному суставу в целом.

Сущностью предлагаемого способа является создание возможности сохранения костно-мышечного ложа после сегментарной резекции злокачественного новообразования суставного конца или резекции сустава в целом, чтобы наименее травматично осуществить замещение онкорезекционного дефекта индивидуальным эндопротезом.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией после рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц осуществляют доступ к патологическому очагу. Абластично удаляют пораженный опухолью суставной конец или сустав в целом на необходимом протяжении. Тщательно измеряют размеры образовавшегося костного дефекта, диаметры костно-мозговых каналов суставных концов, определяя, таким образом, типоразмер индивидуального тотального эндопротеза, который необходимо заказать на фирме-изготовителе. Образовавшийся онкорезекционный дефект замещают костным цементом с антибиотиками, которому методом ручной лепки из затвердевающей цементной массы придают анатомическую конфигурацию и размеры удаленного суставного конца или сустава в целом. Затем производят ушивание и дренирование операционной раны. Удаленную опухоль исследуют с целью уточнения морфологии опухолевых клеток.

После получения изготовленного индивидуального тотального эндопротеза осуществляют его имплантирование. Рассекают кожу, мягкие ткани с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют и удаляют костный цемент, который выполнил свою функцию - сохранил костно-мышечное ложе, по своим размерам соответствующее размерам индивидуального эндопротеза. При этом костный цемент легко удаляется единым блоком. Производят установку эндопротеза в сохраненное им костно-мышечное ложе. Интраоперационно восстанавливается длина пораженной конечности. Ушивают операционную рану.

Клинический пример (чертеж).

Больная А., 23 г., ист. б. № 23952/2002 г. В мае 2002 г. после падения почувствовала хруст и резкую боль в левом коленном суставе. В течение месяца после травмы в лечебные учреждения не обращалась. В июне 2002 г. в травматологическом пункте по месту жительства больной произведены рентгенограммы левого коленного сустава и диагностировано онкологическое поражение коленного сустава. Однако только 16.10.2002 больная поступила в травматологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы с диагнозом: остеобластокластома дистального конца левой бедренной кости, патологический перелом наружного мыщелка. Произведена 17.10.2002 года артроскопическая биопсия. 29.10.2002 получен результат патогистологического исследования - остеобластокластома с озлокачествлением. Переведена в ортопедическое отделение, где 05.11.2002 года выполнена операция - сегментарная резекция дистального конца левой бедренной кости, замещение онкорезекционного дефекта костным цементом (Полакрис) с антибиотиками. Длина резецированного участка бедренной кости 14 см. На фирме-изготовителе (ООО НПП "Феникс", Санкт-Петербург) заказан индивидуальный тотальный эндопротез коленного сустава. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 12 сутки и больная выписана по месту жительства в гипсовой повязке. Через 5 недель получен индивидуальный тотальный эндопротез. Госпитализирована в ортопедическое отделение 15.12.02 (ист. б. № 29243/2002 г.) и 18.12.02 выполнена операция: индивидуального тотального эндопротезирования левого коленного сустава имплантатом "Феникс" с цементной фиксацией. Через 2,5 недели после операции ходит с помощью костылей. Длина конечностей одинакова. Функциональное состояние нижней конечности: сгибание - 90°, разгибание - 180°.

Формула изобретения

Способ индивидуального тотального эндопротезирования при злокачественных поражениях суставов, отличающийся тем, что производят удаление опухоли путем сегментарной резекции суставного конца или резекции сустава в целом, образовавшийся онкорезекционный дефект замещают костным цементом с антибиотиками, которому методом ручной лепки из затвердевающей цементной массы придают анатомическую конфигурацию и размеры удаленного суставного конца или сустава в целом, вторым этапом после изготовления и получения индивидуального тотального эндопротеза производят его имплантирование в костно-мышечное ложе, сохраненное костным цементом.

РИСУНКИ

Рисунок 1