Способ восстановления повреждений менисков коленного сустава и устройства для его реализации

 

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и может быть применена для восстановления повреждений менисков коленного сустава. Хирургическая шовная игла содержит заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего торца. Ушко сообщается с основными продольными лигатурными каналами. Каналы ориентированы к нерабочему торцу. Рабочий торец иглы выполнен в виде отводящего скоса для скольжения по тканям. Между рабочим торцом и сквозным поперечным ушком выполнен продольный лигатурный канал. Канал сообщается с ушком и имеет выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка. Направитель хирургической шовной иглы содержит удлиненную трубку с торцевым выступом в виде участка стенки, который выполнен в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска. Репонатор имеет опорный фланец на нерабочем конце и установочную резьбу на прилегающем к фланцу участке. Участок составляет не менее 1/3 от длины трубки. Длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки. Вводят в сустав рабочую часть направителя иглы с выступом. Подводят выступ под тибиальную поверхность оторванной части мениска. Подводят торец рабочего конца трубки к краю оторванной части. Смещают ее в направлении к паракапсуллярной части до сопоставления поверхностей повреждения и краев разрыва. Проводят через направитель в сустав рабочую часть иглы с нитью. Делают вкол иглы по середине оторванной части мениска. Проводят иглу в направлении к краю бедренной поверхности паракапсуллярной части так, чтобы нить проводилась только в ткани мениска. Выводят иглу через капсулу сустава с нитью в виде петли. Разрезают кожу и ткани до капсулы в месте выхода иглы. Вытягивают нить из сустава. Вытянутым концом нити прошивают одним обвивным стежком фиброзный слой капсулы в месте выхода иглы. Возвращают обратным движением рабочую часть иглы в полость сустава. Вводят иглу вначале в середину бедренной или тибиальной поверхности оторванной части, затем проводят к тибиальному краю паракапсуллярной части мениска, затем выводят через капсулу. Рассекают образовавшуюся вне капсулы петлю. Прошивают одним обвивным стежком место выхода иглы из капсулы, связывают с концом нити выведенным из капсулы через первый прокол. Прошивают концом нити одним обвивным стежком место выхода иглы через капсулу. Укладывают нить в лигатурный канал между ушком и рабочим торцом иглы, выходящий на отводящий скос иглы. Возвращают иглу в полость сустава, используя нить и канал стержня иглы, выходящий на отводящий скос, в качестве направляющих иглы. Вкалывают и проводят иглу с нитью через оторванную, паракапсуллярную части мениска, капсулу сустава в край бедренной поверхности паракапсуллярной части. Рассекают петлю. Прошивают концом нити место выхода иглы из капсулы одним обвивным стежком. Повторяют наложение швов до полного зашивания повреждения мениска. Группа изобретений обеспечивает адаптацию и удержание поврежденных частей мениска независимо от плоскости повреждения, создает оптимальные условия для сращения. 3 н.п. ф-лы.,9 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении повреждений менисков коленного сустава.

Известен способ и устройство для сшивания разрывов менисков (прототип), которые реализуются следующим образом. Игла, колющий конец которой имеет ушко, как у иглы швейной машины, а другой конец - рукоятку, с заряженной в ушко лигатурой через переднемедиальный доступ вводится в сустав. Под визуальным контролем с помощью артроскопа, расположенного в переднелатеральном доступе, иглой прокалывается оторванный фрагмент, затем тело мениска, капсула сустава, и конец иглы с лигатурой выводится наружу. После этого лигатура выводится из ушка, а игла извлекается обратно из сустава. Подобным образом через мениск проводится другой конец лигатуры. Снаружи концы лигатуры связываются, а узел погружается под кожу. Для этого делается небольшой кожный разрез, который после погружения в него узла заклеивают стерильным лейкопластырем. (Способ артроскопического сшивания разрывов менисков коленного сустава у детей. В.Б.Богатов, В.П.Морозов, С.И.Киреев, А.В.Зарецков. VII Съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск, 2002, С.399).

При всех достоинствах известный способ (прототип) и устройство имеют ряд недостатков.

- Сформированные известным способом швы не обеспечивают полноценную адаптацию и фиксацию восстанавливаемых частей мениска по всей протяженности плоскости разрыва, как по длине, так и по ширине (высоте).

- Для зарядки шовной нити иглу всякий раз вынимают из сустава, что значительно увеличивает продолжительность операции.

- При связывании лигатур и погружении узлов под кожу образуются кисты (подтверждено МРТ), вызывающие боль при движении в суставе и болезненность при прикосновении.

- Использование колющей иглы с ушком, как у иглы швейной машины, и заправленной в ушко сдвоенной лигатурой при проведении через ткань мениска и капсулу сустава формирует каналы, превышающие диаметр самой иглы.

- В процессе выполнения шва известным способом при разрывах мениска длиной более 1 см трудно одновременно обеспечить полноценную репозицию и удержание оторванной части мениска в момент проведения через нее иглы с лигатурой без использования дополнительных инструментов. Возникает необходимость дополнительных доступов для введения дополнительного инструмента, с помощью которого осуществляется репозиция и удержание частей мениска в момент проведения иглы.

Задачей изобретения является:

1) разработка шва и способа наложения шва на поврежденный мениск, обеспечивающих адаптацию и удержание поврежденных частей (поверхностей) до сращения по всей плоскости разрыва (центра, верхнего и нижнего краев) и независимо от плоскости повреждения при минимальной дополнительной травматизации ткани мениска и капсулы сустава;

2) разработка инструментов, облегчающих и упрощающих технику выполнения шва, а именно проведения и движений иглы в полости сустава, репозиции оторванной части мениска и фиксации ее в момент проведения иглы с нитями через поврежденные части мениска и капсулу сустава, а также при возврате иглы в сустав и при завязывании швов на капсуле.

Техническим результатом заявленного способа является создание оптимальных условий сращения мениска за счет анатомического сопоставления и фиксации его поврежденных частей по всей площади повреждения, упрощение техники наложения шва и сокращение времени операции за счет использования предлагаемых инструментов.

Поставленная задача решается за счет разработанного шва, способа наложения шва и инструментов для их реализации путем:

1. Сшивания мениска отдельными узловыми хирургическими швами с выведением концов нитей за капсулу и последующей их фиксацией с использованием: а) хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва, содержащей заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего торца, сообщающимся с основными продольными лигатурными каналами, ориентированными к нерабочему торцу; рабочий торец, выполненный в виде отводящего скоса для скольжения по тканям; между рабочим торцом и сквозным поперечным ушком выполнен продольный лигатурный канал, сообщающийся с ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка; б) направителя хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва, содержащего удлиненную трубку с торцевым выступом в виде участка стенки, выполненного в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска с опорным фланцем на нерабочем конце и установочной резьбой на прилегающем к фланцу участке, составляющем не менее 1/3 от длины трубки; при этом длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки. Через отдельный прокол в сустав вводят рабочую часть направителя иглы с выступом. Выступ подводят под тибиальную поверхность оторванной части мениска. Торец рабочего конца трубки подводят к краю оторванной части, смещают ее в направлении к паракапсуллярной части до сопоставления поверхностей повреждения и краев разрыва. Удерживают части мениска в сопоставленном состоянии. Через направитель проводят в сустав рабочую часть иглы с нитью, предварительно проведенную через лигатурное ушко и уложенную в основные лигатурные каналы. Концы нити фиксируют на нерабочем конце стержня, находящегося вне сустава. Первый вкол иглы делают по середине оторванной части мениска со стороны бедренной или тибиальной поверхности, причем плоскость отводящего скоса иглы располагают в сторону тибиальной поверхности мениска. Иглу проводят из бедренной или тибиальной поверхности оторванной части мениска в направлении к краю бедренной поверхности паракапсуллярной части так, чтобы нить проводилась только в ткани мениска. Иглу выводят через капсулу сустава с нитью в виде петли. Разрезают кожу и ткани до капсулы в месте выхода иглы. При подтягивании петли определяют ту часть нити, которая не находится в ушке иглы. Вытягивают ее из сустава в направлении выкола рабочей части иглы, фиксируя второй конец нити на стержне иглы. Вытянутым концом нити прошивают одним обвивным стежком фиброзный слой капсулы в месте выхода иглы и маркируют конец за №1. Обратным движением возвращают рабочую часть иглы в полость сустава. При этом конец нити, маркированный за №1, фиксируют, нить натягивают и укладывают ее в лигатурный канал, между рабочим торцом и ушком иглы, выходящий на отводящий скос иглы, и по натянутой нити возвращают рабочую часть иглы в полость сустава. Конец иглы отводят от места первого вкола на 3-4 мм в сторону неушитой части повреждения. Иглу устанавливают отводящим скосом, обращенным к бедренной поверхности мениска. Вводят вначале в середину бедренной или тибиальной поверхности оторванной части, затем проводят к тибиальному краю паракапсуллярной части мениска, затем выводят через капсулу.

Образовавшуюся вне капсулы петлю рассекают. Определяют конец нити, находящейся заряженной в ушке, маркируют ее за №3. Другой конец нити, образовавшийся от рассечения петли и не находящийся в ушке, маркированный за №2, натягивают. Прошивают им одним обвивным стежком место выхода иглы из капсулы и связывают его с концом нити, выведенным из капсулы через первый прокол и маркированным за №1. Концом нити, маркированным за №3, прошивают одним обвивным стежком место выхода иглы через капсулу. Конец нити фиксируют, нить натягивают и укладывают ее в лигатурный канал между ушком и рабочим торцом иглы, выходящий на отводящий скос иглы. Иглу возвращают в полость сустава, используя нить и канал стержня иглы, выходящий на отводящий скос в качестве направляющих иглы. Отступя 3-4 мм от второго вкола, вкалывают и проводят иглу с нитью, уложенной в основные лигатурные каналы, через оторванную, паракапсуллярную части мениска, капсулу сустава в направлении из середины бедренной или тибиальной поверхности оторванной части мениска в край бедренной поверхности паракапсуллярной части. Причем отводящий скос иглы устанавливают при этом обращенным к тибиальной поверхности мениска. В выведенной за капсулу петле определяют нить, не находящуюся в ушке иглы, маркируют ее за №4. После рассечения петли нить за №4 подтягивают и прошивают ее концом место выхода иглы из капсулы одним обвивным стежком. Связывают конец нити №4 с концом нити, маркированным за №3. Наложение швов повторяют до полного зашивания повреждения мениска.

2. Использования инструментов для реализации способа восстановления повреждений менисков коленного сустава:

- Хирургическая шовная игла для наложения артроскопического шва, содержащая заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего конца, сообщающимся с основными продольными лигатурными каналами, ориентированными к нерабочему торцу, отличающийся тем, что рабочий торец выполнен в виде отводящего скоса для скольжения по тканям, а между рабочим торцом и сквозным поперечным лигатурным ушком выполнен дополнительный лигатурный продольный канал, сообщающийся с лигатурным ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей основных и дополнительного лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка.

- Направитель хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва, содержащий удлиненную трубку с торцевым выступом в виде участка стенки, отличающийся тем, что выполнен в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска с опорным фланцем на нерабочем конце и установочной резьбой на прилегающем к фланцу участке, составляющем не менее 1/3 от длины трубки, при этом длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки.

Способ осуществляется следующим образом.

Для сшивания разрывов менисков коленного сустава используют разработанную хирургическую шовную иглу для наложения артроскопического шва, содержащую: 1 - заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего конца, 2 - рабочий торец, выполненный в виде отводящего скоса, 3 - основные продольные лигатурные каналы на стержне, сообщающиеся с ушком и ориентированные к нерабочему торцу, 4 - лигатурный продольный канал между рабочим торцом и сквозным поперечным лигатурным ушком, сообщающийся с ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей основных и дополнительного лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка. Игла имеет ручку в виде эластичной прозрачной стерилизуемой трубки с емкостью для укладки шовной нити. Ручка позволяет фиксировать шовную нить в лигатурном канале и ограничивает контакт ее с руками хирурга, кожей пациента и хирургическим бельем.

Продольные лигатурные каналы иглы обеспечивают возможность укладки в них шовной нити, за счет чего величина и форма прокола мениска и капсулы сустава изнутри-кнаружи не превышает диаметра рабочей части иглы. Отводящий скос иглы обеспечивает скольжение и направленное движение рабочей части от одной (тибиальной или бедренной) поверхности мениска к другой (бедренной или тибиальной) поверхности. Продольный лигатурный канал от отводящего скоса до ушка и сообщающийся с ними необходим для обратного проведения иглы снаружи-внутрь в сустав по шовной нити, которая является направляющей для рабочего конца иглы. Шовная нить находится при этом в лигатурном канале от рабочего торца до ушка, выходящего на отводящий скос иглы. Поэтому конец иглы при возвращении в сустав, опираясь основанием канала на направляющую нить, не наносит дополнительной травмы окружающим тканям и не увеличивает размеры прокола в ткани мениска от прохождения рабочей части стержня иглы.

Для выполнения шва мениска вместе с шовной иглой используют также разработанный направитель для проведения иглы в сустав, служащий одновременно и репонатором для сопоставления и удержания сопоставленных частей мениска. Он выполнен в виде удлиненной трубки с торцевым выступом на рабочем конце в виде участка стенки. Длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки. Трубка имеет опорный фланец на нерабочем конце и установочную резьбу на прилегающем к фланцу участке, составляющем не менее 1/3 от длины трубки.

Выполняют артроскопию коленного сустава. При продольном разрыве мениска под контролем артроскопа через отдельный доступ, прокол кожи -капсулы, в сустав вращательными движениями вводят рабочую часть направителя с мандреном. Выступ направителя подводят под тибиальную поверхность оторванной части мениска, а торец рабочего конца трубки направителя приближают вплотную к краю оторванной части и смещают ее в направлении к паракапсуллярной части до сопоставления поверхностей повреждения и краев разрыва. Удерживают части мениска в сопоставленном состоянии, используя для освобождения рук установочную резьбу на внешней стенке направителя. Шовную нить заправляют в ушко иглы таким образом, чтобы оба натянутые конца шовной нити находились в основных лигатурных каналах стержня иглы, и фиксируют их на конце стержня вне сустава. Фиксация концов нити может быть осуществлена: либо только пальцами хирурга; либо кольцом, зажимающим нити в прорезях; или эластичной ручкой, которая имеет трубчатый конец, надвигаемый на стержень устройства и зажимающий нити в каналах. Далее через направитель проводят в сустав рабочую часть иглы с нитью. Под визуальным контролем из просвета направителя, удерживающего части мениска в сопоставленном положении, выдвигают рабочую часть иглы и ориентируют ее плоскостью отводящего скоса в сторону тибиальной поверхности мениска. Первый вкол иглы делают по середине оторванной части мениска со стороны бедренной или тибиальной поверхности. Выбор поверхности, со стороны которой производится вкол иглы, определяет локализация разрыва и его характер. Например, для восстановления продольного разрыва, локализующегося в области рогов мениска, технически проще использовать бедренную поверхность. Иглу проводят из бедренной или тибиальной поверхности оторванной части мениска в направлении к краю бедренной поверхности паракапсуллярной части так, чтобы нить проводилась только в ткани мениска и не выходила за его пределы. Имеющийся на конце стержня иглы скос позволяет направленно продвинуть иглу при вколе со стороны бедренной (или тибиальной) поверхности оторванной части мениска в направлении к краю бедренной поверхности паракапсуллярной части мениска и далее через капсулу сустава.

При этом за пределы капсулы сустава выводят только часть иглы с ушком и нити в виде петли. Остальная часть иглы не выводится из сустава за пределы капсулы. В месте предполагаемого выхода иглы из капсулы сустава предварительно рассекают ткани до капсулы. Такое направление проведения иглы с нитью предупреждает случайное повреждение иглой хрящевой части мыщелка бедра и позволяет сопоставить бедренные края разорванного мениска. Таким образом, при прокалывании тканей мениска, капсулы сустава и проведении иглы изнутри-кнаружи, т.е. из сустава наружу, игла проводит на себе сложенную вдвое нить. При неподвижной игле подтягивают петлю нити по направлению выкола иглы. При этом определяют ту часть нити, которая не находится в ушке иглы, вытягивают ее конец из сустава по направлению выкола иглы при фиксации противоположного конца нити в рукоятке иглы. Извлеченным из сустава концом нити прошивают одним обвивным стежком фиброзный слой капсулы в месте выхода иглы, а кончик нити временно фиксируют зажимом. Этот конец нити маркируют, например, за №1 (Фиг.1 а, в). Далее обратным движением руки возвращают рабочую часть иглы в полость сустава. При этом конец нити, маркированный за №1, фиксируют. Нить, находящуюся в ушке иглы, натягивают и укладывают в лигатурный канал, находящийся между рабочим торцом и ушком иглы, выходящий на ее отводящий скос. По натянутой нити возвращают рабочую часть иглы в полость сустава. При этом натянутая нить в момент движения и возвращения иглы в сустав находится в ушке и является направляющей для рабочей части иглы (Фиг.2).

Такое выполнение приема не позволяет дополнительно травмировать ткань мениска при обратном ходе иглы. В результате, при полном извлечении рабочей части иглы из ткани мениска в полости сустава, нить остается в ушке, т.е. уже заряжена, в связи с чем отпадает необходимость в извлечении иглы из полости сустава для очередной заправки нити в ушко. Кончик иглы отводят от места первого вкола иглы на 3-4 мм в сторону неушитой части повреждения. При этом временно ослабляют натяжение конца нити в основном лигатурном канале на нерабочем конце иглы. Иглу устанавливают отводящим скосом, обращенным к бедренной поверхности мениска, и вводят вначале в середину бедренной (или тибиальной) поверхности оторванной части, затем проводят к тибиальному краю паракапсуллярной части мениска, затем выводят через капсулу. Таким образом сопоставляют тибиальные края разрыва мениска. Вновь образовавшуюся сдвоенную нить в ушке иглы, т.е. петлю, выведенную над капсулой вместе с концом иглы, вытягивают по направлению выкола и временно фиксируют (Фиг.3-4). Для этого необходимо опять временно ослабить натяжение нити в лигатурном канале нерабочего конца стержня иглы.

Вытянутую петлю нити фиксируют, нити петли натягивают и укладывают часть нити петли, которая находится в ушке иглы, в лигатурный канал между ушком и рабочим торцом, выходящий на отводящий скос иглы. Иглу возвращают в полость сустава, используя нить и лигатурный канал рабочего конца стержня иглы в качестве направляющих. При этом уже в суставе нить опять находится в ушке иглы, что вновь избавляет от зарядки иглы вне сустава.

Образовавшуюся вне капсулы петлю рассекают. Определяют конец нити, находящейся заряженной в ушке, и маркируют его за №3. Концом этой нити (на которой находится игла) прошивают одним стежком фиброзный слой капсулы в месте выхода иглы, временно фиксируют его зажимом. Второй конец нити, образовавшийся от рассечения петли и маркированный за №2, подтягивают в направлении выкола иглы до видимого через артроскоп плотного соприкосновения краев и плоскости разрыва мениска. Удерживая это положение, прошивают концом нити №2 место выхода иглы через фиброзный слой капсулы одним обвивным стежком. Связывают его (конец нити, маркированный за №2) с концом нити, выведенным через 1-й (предыдущий) прокол и маркированным за №1. В результате такого выполнения достаточно соединить между собой концы нитей №1 и №2 завязыванием на 3 узла вместо традиционных 4-5 (Фиг.5).

Дополнительная фиксация нитей путем прошивания фиброзного (наружного) слоя капсулы мест выколов иглы позволяет уменьшить число завязываемых узлов, увеличивает прочность шва и предотвращает образование гематом и кист, что подтверждается данными МРТ. Отступя на 3-4 мм от второго вкола в сторону неушитой части мениска, вкалывают и проводят иглу через середину оторванной, затем паракапсуллярную части мениска, капсулу сустава опять (как при первом вколе иглы) в направлении из бедренной (или тибиальной) поверхности оторванной части в край бедренной поверхности паракапсуллярной части и выводят ее далее через капсулу сустава. При этом скос иглы ориентируют опять к тибиальной поверхности мениска. В выведенной за капсулу петле определяют нить, не находящуюся в ушке иглы, и маркируют ее за №4. После рассечения петли конец нити №4 подтягивают до плотного соприкосновения поверхностей и краев разорванных частей мениска в суставе. После этого прошивают этим концом место выхода иглы из капсулы одним обвивным стежком и связывают конец нити №4 с концом нити, маркированным за №3. Последующие действия осуществляют, как при 1,2,3 приемах проведения иглы, нити и фиксации концов нити на протяжении всего разрыва мениска (Фиг.5,6). Свободным концом нити от последнего стежка шва мениска прошивают фиброзную часть капсулы в месте выхода иглы, фиксируют ее окончательно к наружной части капсулы.

В результате описанных действий при восстановлении продольного (наиболее часто встречающегося) разрыва со стороны сустава на мениске определяется расположение элементов шва в виде пунктирной линии, в которой расстояние между горизонтальными частями нити соответствует (или незначительно больше) величине канала от иглы (Фиг. 7а, в). На наружной поверхности капсулы визуально элементы шва, включающие части нитей и их соединение в узлы в виде зигзага, расположены почти в вертикальном (косовертикальном) положении, что предупреждает от сдавления сосудисто-нервные образования капсулы сустава.

Исследования прочностных характеристик разработанного шва менисков на секционном материале показали, что он по совокупности адаптирующих и стабилизирующих свойств превосходит все виды хирургических швов, традиционно используемых для артроскопического восстановления мениска. Прочность на разрыв такого шва при дефекте мениска в 10 мм и использовании нитей Этибонд 00 составляет 164±4 Н.

Разработанные элементы шва могут быть с успехом использованы в модификации не только при продольных, но и при поперечных разрывах, а также при расщеплении мениска.

Хирургическая шовная игла для наложения артроскопического шва мениска.

Известна игла (прототип) с корпусом, имеющим кольцевое поперечное сечение, и заостренным концом. Содержит канал и проход для применяемой нити по обе стороны продольной оси иглы. С передним концом проходов соединен передний проход. Нить проходит вперед по одному каналу, по проходу, который открыт сбоку в зону с режущими кромками по краям отверстия. Когда игла с нитью совершает прокол, используемый дополнительно к игле крючок входит в пазы для захвата и извлечения нитяной петли (GB 1474725. Публикация от 25.05.1977).

При всех достоинствах известная игла имеет ряд недостатков.

- При использовании иглы без отводящего скоса не всегда удается сохранить направленность движения иглы в ткани мениска от одной поверхности оторванной части к другой поверхности паракапсуллярной части мениска.

- При возврате иглы с режущими кромками в полость сустава отсутствует направляющая, что приводит к дополнительной травме ткани мениска.

- Заправить нить в иглу в условиях ограниченного пространства в коленном суставе технически сложно, требует дополнительного времени, иногда приводит к случайному повреждению других внутрисуставных структур. Извлечение иглы из сустава и повторная зарядка нитью вне сустава также увеличивают продолжительность операции.

Предлагаемая хирургическая игла для артроскопического шва содержит (Фиг.8 - общий вид иглы для сшивания менисков):

- Заостренный стержень, рабочий торец которого выполнен в виде отводящего скоса (1) для скольжения по тканям.

- Сквозное поперечное лигатурное ушко (2) у рабочего торца стержня.

- Основные продольные лигатурные каналы (4) на стержне, сообщающиеся с ушком и ориентированные к нерабочему торцу стержня.

- Дополнительный продольный лигатурный канал (3) между рабочим торцом и сквозным поперечным лигатурным ушком, сообщающийся с лигатурным ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей основных и дополнительного лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка.

Отводящий скос на рабочем конце заостренного стержня иглы является оптимальным для функции иглы при проведении нити через ткани мениска. Отводящий скос заостренного стержня создает режущий край острия иглы, при проведении иглы ткань режется, но не растрескивается как при проведении остроконечной иглы. Наличие на рабочем конце стержня отводящего скоса позволяет целенаправленно проводить иглу от бедренной (или тибиальной) поверхности оторванной части мениска в край бедренной (или тибиальной) поверхности паракапсуллярной части мениска. Ориентация плоскости скоса иглы в сторону тибиальной (или бедренной) поверхности мениска предупреждает выход иглы за пределы бедренной (или тибиальной) поверхности мениска.

Наличие сквозного поперечного лигатурного ушка у рабочего торца иглы, достаточного для свободного введения используемых шовных нитей, обеспечивает достаточную механическую прочность рабочей части при прокалывании и продвижении через ткань мениска. Закругление краев ушка предупреждает травматизацию и разволокнение шовной нити.

Наличие основных лигатурных каналов от ушка до тупого конца стержня иглы служит для укладки в них нити после заправки ее в ушко. Наличие этих 2-х каналов на стержне позволяет, не увеличивая размер канала в ткани мениска от прохождения рабочей части иглы с нитью, вывести их из сустава. Нахождению нитей в каналах способствует натяжение концов нити и фиксация их в натянутом состоянии на конце иглы, контактирующей с рукой хирурга.

Наличие дополнительного лигатурного канала между рабочим торцом и сквозным поперечным ушком, сообщающегося с лигатурным ушком и имеющего выход на отводящий скос, необходимо для укладки нити при возврате иглы в полость сустава. Перед возвращением иглы в сустав нить, находящуюся в ушке, укладывают в этот лигатурный канал. При натянутой нити благодаря этому игла возвращается в сустав как по направляющей. При этом не увеличивается канал в ткани мениска за счет нахождения нити в канале, а рабочий конец иглы своим краем не травмирует ткань мениска. На тупой конец стержня с заправленными в лигатурные каналы нитями надвигается эластичная трубка - ручка из прозрачного материала с возможностью ее стерилизации. Она фиксирует нити и является емкостью для нити. Противоположный конец трубки-ручки закрывают заглушкой. Такое выполнение сохраняет стерильность нити, предупреждая непосредственный контакт ее с руками хирурга, кожей, бельем и т.д.

Направитель хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва мениска.

Известно устройство (прототип) - рукав-направитель, состоящий из головки и полой трубки, имеющий треугольные щипы и усы, а на его цилиндрической части выполнена П-образной формы выборка менее 1/2 диаметра цилиндра, исключая один ус в плоскости лыски дистрагирующей части дистрактора. (RU 2000124552 A, публикация от 10.08.2002).

Основной недостаток известного устройства заключается в том, что конструкция его рабочей части и отсутствие наружной установочной резьбы создают трудности в полноценной репозиции и удержании оторванной части мениска при проведении иглы изнутри-кнаружи и обратно, не позволяют освободить руки хирурга для выполнения других манипуляций и увеличивают продолжительность операции.

Предлагаемое устройство - направитель шовной иглы для наложения артроскопического шва мениска выполнен в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска и содержит (Фиг.9 - общий вид направителя):

- удлиненную трубку (1),

- торцевой выступ (2) в виде участка стенки трубки на рабочей поверхности, с длиной дуги торцевого выступа не менее 1/4 длины окружности трубки,

- опорный фланец на нерабочем конце трубки (3),

- установочную резьбу (4) на прилегающем к фланцу участке, составляющем не менее 1/3 от длины трубки.

Направитель предназначен для проведения в сустав хирургической иглы и, одновременно, для сопоставления и удержания частей мениска в процессе наложения швов на мениск.

Через прокол тканей в сустав ввинчивающими движениями вводят рабочую трубчатую часть направителя с мандреном. Выступ подводят под тибиальную поверхность оторванной части мениска, а торец трубки приближают вплотную к краю оторванной части мениска, смещают ее в направлении к паракапсуллярной части до сопоставления поверхностей повреждения и краев разрыва. Удерживают части мениска в сопоставленном состоянии, используя для этого установочную резьбу на трубке. Через трубку направителя проводят иглу с шовной нитью в сустав и выдвигают из нее рабочую часть иглы для осуществления шва мениска. Направителем-репонатором сопоставляют и фиксируют части мениска во время вкола, проведения иглы из сустава через капсулу, обратном проведении рабочей части иглы в полость сустава и при фиксации нитей на фиброзной части капсулы. Внешняя установочная резьба на трубке необходима для фиксации направителя в мягких тканях места введения его в сустав, для удержания сопоставленных частей мениска в правильном положении и освобождения рук хирурга для параллельно идущих других манипуляций.

Клинический пример.

Больной В., 36 лет, и/б №5005/2002, поступил в отделение неотложной травматологии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского через 3 часа после травмы с диагнозом” Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, гемартроз, "блокада" сустава”. При поступлении под местной анестезией после пункции коленного сустава, эвакуации из его полости крови, введения анестетика в полость сустава производили попытку устранения блокады сустава, которая не увенчалась успехом. После проведения клинико-инструментального исследования, соответствующей подготовки и уточнения диагноза под проводниковой анестезией произведена операция “Диагностическая артроскопия коленного сустава, артроскопический шов внутреннего мениска”. При диагностической артроскопии выявлен продольный полный разрыв заднего рога и тела внутреннего мениска в паракапсуллярной зоне со смещением оторванной части мениска кпереди и к центру сустава и ущемлением ее между суставными поверхностями ("блокада" сустава).

С использованием описанных выше способа восстановления повреждений менисков и инструментов (иглы и направителя) после устранения блокады сустава произведено восстановление (сшивание) внутреннего мениска под контролем артроскопа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Послеоперационная реабилитация включала курс ГБО, лазеротерапии, лечения с использованием интерференционных токов, электростимуляции и массажа мышц бедра и голени, лечебной физкультуры. В течение 4 недель больной ходил с помощью костылей в ортопедическом ортезе с дозированной нагрузкой на ногу. Восстанавливать движения в суставе начал с четвертой недели после операции. Прежний объем движений в суставе и опороспособность конечности восстановились к концу 7 недели после травмы. С 8-й недели после операции приступил к прежней работе, а спустя 2 месяца - к занятиям любительским спортом. При контрольном осмотре и МРТ- исследовании спустя 1 год после операции разрыв мениска сросся, признаков остеоартроза коленного сустава нет.

Формула изобретения

1. Способ восстановления повреждений менисков коленного сустава путем сшивания мениска отдельными узловыми хирургическими швами с выведением концов нитей за капсулу и последующей их фиксацией, отличающийся тем, что используют хирургическую шовную иглу для наложения артроскопического шва, содержащую заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего торца, сообщающимся с основными продольными лигатурными каналами, ориентированными к нерабочему торцу, рабочий торец выполнен в виде отводящего скоса для скольжения по тканям, между рабочим торцом и сквозным поперечным ушком выполнен продольный лигатурный канал, сообщающийся с ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка, используют направитель хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва, содержащий удлиненную трубку с торцевым выступом в виде участка стенки, выполненный в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска с опорным фланцем на нерабочем конце и установочной резьбой на прилегающем к фланцу участке, составляющим не менее 1/3 от длины трубки, при этом длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки, через отдельный прокол в сустав вводят рабочую часть направителя иглы с выступом, выступ подводят под тибиальную поверхность оторванной части мениска, торец рабочего конца трубки подводят к краю оторванной части, смещают ее в направлении к паракапсуллярной части до сопоставления поверхностей повреждения и краев разрыва, удерживают части мениска в сопоставленном состоянии, через направитель проводят в сустав рабочую часть иглы с нитью, предварительно проведенную через лигатурное ушко и уложенную в основные лигатурные каналы, концы нити фиксируют на нерабочем конце стержня, находящегося вне сустава, первый вкол иглы делают по середине оторванной части мениска со стороны бедренной или тибиальной поверхности, причем плоскость отводящего скоса иглы располагают в сторону тибиальной поверхности мениска, иглу проводят из бедренной или тибиальной поверхности оторванной части мениска в направлении к краю бедренной поверхности паракапсуллярной части так, чтобы нить проводилась только в ткани мениска, иглу выводят через капсулу сустава с нитью в виде петли, разрезают кожу и ткани до капсулы в месте выхода иглы, при подтягивании петли определяют ту часть нити, которая не находится в ушке иглы, вытягивают ее из сустава в направлении выкола рабочей части иглы, фиксируя второй конец нити на стержне иглы, вытянутым концом нити прошивают одним обвивным стежком фиброзный слой капсулы в месте выхода иглы и маркируют конец за № 1, обратным движением возвращают рабочую часть иглы в полость сустава, при этом конец нити, маркированный за № 1, фиксируют, нить натягивают и укладывают ее в лигатурный канал, между рабочим торцом и ушком иглы, выходящий на отводящий скос иглы, и по натянутой нити возвращают рабочую часть иглы в полость сустава, конец иглы отводят от места первого вкола на 3-4 мм в сторону не ушитой части повреждения, иглу устанавливают отводящим скосом, обращенным к бедренной поверхности мениска, вводят вначале в середину бедренной или тибиальной поверхности оторванной части, затем проводят к тибиальному краю паракапсуллярной части мениска, затем выводят через капсулу, образовавшуюся вне капсулы петлю рассекают, определяют конец нити, находящейся заряженной в ушке, маркируют его за № 3, другой конец нити, образовавшийся от рассечения петли и не находящийся в ушке, маркированный за № 2, натягивают, прошивают им одним обвивным стежком место выхода иглы из капсулы и связывают его с концом нити, выведенным из капсулы через первый прокол и маркированным за № 1, концом нити, маркированным за № 3, прошивают одним обвивным стежком место выхода иглы через капсулу, конец нити фиксируют, нить натягивают и укладывают ее в лигатурный канал между ушком и рабочим торцом иглы, выходящий на отводящий скос иглы, иглу возвращают в полость сустава, используя нить и канал стержня иглы, выходящий на отводящий скос, в качестве направляющих иглы, отступя 3-4 мм от второго вкола вкалывают и проводят иглу с нитью, уложенной в основные лигатурные каналы, через оторванную, паракапсуллярную части мениска, капсулу сустава в направлении из середины бедренной или тибиальной поверхности оторванной части мениска в край бедренной поверхности паракапсуллярной части, причем отводящий скос иглы устанавливают при этом обращенным к тибиальной поверхности мениска, в выведенной за капсулу петле определяют нить, не находящуюся в ушке иглы, маркируют ее за № 4, после рассечения петли нить за № 4 подтягивают и прошивают ее концом место выхода иглы из капсулы одним обвивным стежком и связывают конец нити № 4 с концом нити, маркированной за № 3, наложение швов повторяют до полного зашивания повреждения мениска.

2. Хирургическая шовная игла для наложения артроскопического шва, содержащая заостренный стержень со сквозным поперечным лигатурным ушком у рабочего конца, сообщающимся с основными продольными лигатурными каналами, ориентированными к нерабочему торцу, отличающаяся тем, что рабочий торец выполнен в виде отводящего скоса для скольжения по тканям, а между рабочим торцом и сквозным поперечным лигатурным ушком выполнен дополнительный лигатурный продольный канал, сообщающийся с лигатурным ушком и имеющий выход на отводящий скос, продольная ось симметрии которого расположена в плоскости продольных осей основных и дополнительного лигатурных каналов и поперечного лигатурного ушка.

3. Направитель хирургической шовной иглы для наложения артроскопического шва, содержащий удлиненную трубку с торцевым выступом в виде участка стенки, отличающийся тем, что выполнен в виде репонатора для сопоставления и удержания частей мениска с опорным фланцем на нерабочем конце и установочной резьбой на прилегающем к фланцу участке, составляющем не менее 1/3 от длины трубки, при этом длина дуги торцевого выступа составляет не менее 1/4 от длины окружности трубки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9