Способ хирургического лечения хронических пародонтитов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронических форм пародонтита. Осуществляют формирование и мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, участков некротизированной костной ткани, полировку корней зубов и введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала. Перед хирургическим вмешательством и спустя 14-20 суток от него проводят иммунокоррекцию и коррекцию реологических свойств крови в виде 2-5 процедур центрифужного (ЦПФ) или одной процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ). При этом вид плазмафереза выбирают в зависимости от следующих показателей: ЦПФ выполняют пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов - сумма активных форм более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс/мкл крови и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы, а АПФ проводят при наличии изменений других показателей реологии крови и нарушении иммунитета, сопровождающегося увеличением циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) до 110 ME и выше. В случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру, перед реинфузией, дополняют обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, иммуностимулирующей 0,002 г иммунофана. Способ позволяет уменьшить число осложнений и повысить эффективность остеогингивопластики за счет улучшения микроциркуляции крови в зоне вмешательства, устранения иммунологических нарушений в организме больного, негативно воздействующих на регенеративные процессы в костных ранах. 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для хирургического лечения хронических форм пародонтита.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения дефекта альвеолярной кости при пародонтите, в котором перед хирургическим вмешательством проводят эффективную гигиену полости рта, тщательное удаление над- и поддесневых отложений. Под анестезией выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, с внутренней стороны лоскута десневыми ножницами срезают эпителий кармана, затем удаляют патологические ткани пародонта, полируют корни зубов и вводят в образованные костные дефекты стерильный остеопластический имплантационный материал [1].

Недостатком известного способа является не полное восстановление тканей пародонта из-за отсутствия мероприятий, направленных на нормализацию реологических свойств крови, что отрицательно сказывается на состоянии трофики альвеолярных отростков челюстей, в виду чего нарушается репаративный остеогенез.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения хронических форм пародонтита путем оптимизации репаративных процессов в оперируемой зоне.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения хронических пародонтитов, включающем формирование и мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, участков некротизированной костной ткани, полировку корней зубов и введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала, новым является то, что перед хирургическим вмешательством и спустя 14-20 суток от него проводят иммунокоррекцию и коррекцию реологических свойств крови в виде 2-5 процедур центрифужного (ЦПФ) или одной процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ), при этом вид плазмафереза выбирают в зависимости от следующих показателей: ЦПФ выполняют пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов - сумма активных форм тромбоцитов составляет более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс/мкл крови и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы, а АПФ проводят при наличии других изменений реологии крови и нарушении иммунитета, сопровождающегося увеличением циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) до 110 ME и выше.

В случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру ЦПФ, перед реинфузией, дополняют обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, иммуностимулирующей 0,002 г иммунофана.

Проведение плазмафереза способствует детоксикации организма, нормализует иммунитет, реологические свойства крови больного, в виду чего улучшается кровоток в толще альвеолярных отростков челюстей, что, в свою очередь, положительно сказывается на трофике оперируемой зоны. В силу того, что в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов вновь нарушается реология крови из-за операционного стресса, то через 14-20 суток после вмешательства плазмаферез выполняется повторно.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Для проведения АПФ в организм пациента внутривенно капельно вводят кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные и белковые растворы в зависимости от исходных показателей крови (биохимических данных и периферической части) в количестве 80% от 30% объема циркулирующей плазмы у лиц с избыточной массой тела, в остальных случаях 95%. За 10 минут до забора крови внутривенно вводят раствор гепарина в дозе 70 ЕД на 1 кг массы тела у больных с протромбиновым индексом (ПТИ) от 80 до 110% и 100 ЕД - с ПТИ более 110%. Через экстракорпоральный контур сепаратора клеток крови проводят забор крови до полного его объема, затем отделяют плазму вместе с токсинами и патологическими составляющими крови от форменных элементов и оставшуюся часть крови реинфузируют. Цикличность забора крови составляет 5-7, что напрямую зависит от объема циркулирующей плазмы.

При выполнении ЦПФ инфузионная программа отличается тем, что кристаллоидные, гемодинамические, дезинтоксикационные и белковые растворы вводят больным с избыточной массой тела в количестве 85% от 30% объема циркулирующей плазмы, в остальных случаях 100%. Кровь пациента забирают в равных пропорциях в два стерильных пакета в количестве 25% циркулирующего объема. Плазму вместе с патологическими составляющими удаляют при помощи плазмаэкстрактора, а оставшуюся часть крови, после разведения в пропорции 1: 1 физиологическим раствором, реинфузируют. В случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру, перед реинфузией, дополняют обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, иммуностимулирующей 0,002 г иммунофана.

ЦПФ выполняют пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов (сумма активных форм составляет более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс/мкл крови) и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы. Другие изменения реологии крови и нарушения иммунитета, сопровождающиеся увеличением циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) до 110 ME и выше, купируют проведением АПФ.

Помимо выполнения описанных процедур в предоперационном периоде, по показаниям, выполняют местные терапевтические (лечение и депульпация зубов, противовоспалительная терапия), ортопедические (избирательное пришлифовывание зубов, изготовление шинирующих аппаратов) и ортодонтические мероприятия. У больных с генерализованным хроническим пародонтитом в проекции альвеолярного отростка нижней челюсти проводят горизонтальный разрез по межзубным сосочкам и краю свободной десны на протяжении зубного ряда до кости под углом 45° к последней с частичным иссечением вросшего эпителия и грануляций. Затем разрезы ведут параллельно вершине альвеолярного гребня от задней поверхности последних зубов назад длиной до 10 мм, далее один разрез продолжают вниз, назад и наружу, другой - вниз, назад и внутрь за переходную складку. Формируют вестибулярные и язычные слизисто-надкостничные лоскуты с рассечением надкостницы с внутренней стороны у основания. Удаляют поддесневые зубные отложения, пораженный цемент корней зубов, иссекают грануляции и вегетирующий эпителий, обрабатывают края альвеолярной кости, полируют корни зубов, раны промывают растворами антисептиков. Затем плотно укладывают остеопластический материал до шеек зубов, не допуская внутренних полостных дефектов. Сверху помещают слизисто-надкостничные лоскуты, раны ушивают в каждом межзубном промежутке узловыми швами без натяжения и в участках по месту нанесения боковых разрезов. Раны дренируют узкими резиновыми полосками, установленными через дополнительные разрезы основания вестибулярных лоскутов длиной 2-3 мм. Швы снимают на 8-10 сутки. На верхней челюсти операция отличается тем, что с небной стороны в области моляров и премоляров слизисто-надкостничные лоскуты образуют языкообразной формы на питающей ножке с включением сосудисто-нервного пучка большого небного канала, в зоне резцов и клыков - лоскут треугольной формы на ножке, вершина которого обращена к срединному небному шву, основание - к фронтальным зубам с сохранением анатомических образований резцового канала. Дополнительно небные лоскуты фиксируют с помощью йодоформной марли и защитной пластинки.

У больных с локализованными формами хронического пародонтита вмешательство отличается лишь его объемом.

Реологию крови и иммунный статус контролируют через 10-12 суток после операции, выявленные нарушения корректируют проведением повторного АПФ или ЦПФ.

Пример 1. Больная М, 56 лет, обратилась с жалобами на вторичную адентию верхней и нижней челюсти, подвижность зубов верхней челюсти. Из анамнеза: считает себя больной в течение 30 лет, когда впервые стала отмечать кровоточивость десен и патологическую подвижность зубов, периодически теряла зубы, терапевтические и ортопедические мероприятия не дали положительного эффекта. Местно: определяется патологическая подвижность 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23 - III степени, их корни обнажены на ²/₃ длины. Слизистая оболочка альвеолярных отростков в проекции верхних зубов отечна, гиперемирована, после зондирования кровоточит. Глубина пародонтальных карманов 8-10 мм. Нижние и зубы левой верхней челюсти под мостовидными протезами. На ортопантомограмме (ОПГ) - неравномерная убыль костной ткани альвеолярных отростков верхних челюстей на ³ /₄, нижней - на ²/₃ длины корней с четкими контурами, мостовидные протезы, разрушенность корней 37 и 48. Обследование у терапевта выявило хронический гастрит, холецистит и панкреатит. Со стороны реологических показателей крови наблюдалось увеличение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) до 115 мкг/мл (норма - менее 35 мкг/мл), фактора Виллебранда (ФВ) до 182% (норма 60-120%), фибриногена до 6,5 г/л (норма 2-4 г/л), ПТИ до 114% (норма 80-100%), укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) до 35 сек (контроль 40 сек). Со стороны иммунологических показателей крови выявлено увеличение ЦИК до 178 ME. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит верхней и нижней челюсти тяжелой степени, хронический гастрит, холецистит, панкреатит, хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции, эндотелиоз, вторичный иммунодефицит с активацией гуморального звена. Лечение: перед оперативным вмешательством проведен сеанс АПФ с удалением 40% объема циркулирующей плазмы и ее возмещением гемодинамическими и белковыми растворами, а также назначены препараты, улучшающие агрегационные свойства эритроцитов. Проведен курс терапии по поводу вышеуказанной патологии внутренних органов. Удалены мостовидные протезы, 37 и 48, после чего отмечена патологическая подвижность нижних зубов I степени. Выполнены местные противовоспалительные мероприятия. Оперативное вмешательство на верхней челюсти согласно описанной технологии. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление ран первичное. Через 14 суток РФМК составили 65 мкг/мл, фибриноген 3,2 г/л, АПТВ 37 сек (контроль 38 сек), ПТИ 95%, тромбоциты 310 тыс/мкл, активные формы тромбоцитов 43% (норма 1,5-17,7%), ЦИК 63 ME. Данные реологические нарушения устранены проведением 2 сеансов ЦПФ. При осмотре спустя 12 месяцев от вмешательства патологической подвижности зубов не определялось, пародонтальные карманы отсутствовали, десна плотная, находилась ниже шеек зубов на 1 мм, имела бледно-розовый цвет. Отклонений со стороны гемостазиологических биохимических и иммунологических показателей крови не наблюдалось. Рентгенологически выявлено увеличение высоты альвеолярного гребня верхней челюсти ниже шеек зубов на 1-2 мм, очагов остеопороза, резорбции корней зубов и костной ткани не отмечено.

Пример 2. Больная Н, 37 лет, обратилась с жалобами на гноетечение из зубодесневых карманов, гнилостный запах изо рта. Из анамнеза: страдает в течение 12 лет, консервативное лечение не дало положительного эффекта. Местно: прикус ортогнатический, преддверие полости рта достаточной глубины, прикрепление уздечек верхней и нижней губы удовлетворительное. Шейки верхних и нижних зубов обнажены. Слизистая оболочка альвеолярных отростков отечна, гиперемирована. На зубах верхней и нижней челюсти наблюдался мягкий зубной налет, наддесневые и поддесневые зубные отложения. Индекс гигиены по Грин-Вермильену - 2. Подвижность верхних и нижних зубов I и II степени, глубина пародонтальных карманов 6-7 мм. На ОПГ определялась неравномерная убыль костной ткани альвеолярных отростков верхних и нижней челюстей на ¹/₂ длины корней с четкими и неровными контурами. Обследование у терапевта выявило хронический гастрит и нейроциркуляторную дистонию по кардиальному и гипертоническому типу средней тяжести с пароксизмами по типу симпатоадреналовых. Со стороны реологических показателей крови определялось увеличение уровня РФМК до 165 мкг/мл, ФВ до 174%, фибриногена до 5 г/л, ПТИ до 106%, укорочение АПТВ до 35 сек (контроль 40 сек). Со стороны иммунологических показателей крови выявлено увеличение ЦИК до 143 ME. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит верхней и нижней челюсти средней тяжести, хронический гастрит, нейроциркуляторная дистония по кардиальному и гипертоническому типу средней тяжести с пароксизмами по типу симпатоадреналовых, хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции, эндотелиоз, вторичный иммунодефицит с активацией гуморального звена. Лечение: перед оперативным вмешательством проведен сеанс АПФ с удалением 40% объема циркулирующей плазмы и ее возмещением гемодинамическими и белковыми растворами, а также назначены препараты, улучшающие агрегационные свойства эритроцитов. Проведен курс терапии по поводу вышеуказанной патологии внутренних органов. Местные предоперационные мероприятия выполнены согласно общепринятой методике. Хирургическое лечение осуществляли в 2 этапа с месячным интервалом. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление ран первичное. Через 14 суток РФМК составляли 55 мкг/мл, ФВ 145%, фибриноген 3,75 г/л, АПТВ 36 сек (контроль 38 сек), ПТИ 90%, тромбоциты 475 тыс/мкл, активные формы тромбоцитов 41%, ЦИК 45 ME. Данные реологические нарушения устранены проведением 3 сеансов ЦПФ. При осмотре спустя 2 месяца от первоначального вмешательства - патологическая подвижность зубов I степени, пародонтальные карманы отсутствовали, десна уплотнилась, находилась на уровне шеек зубов, имела бледно-розовый цвет. Рентгенологически в проекции бывших дефектов выявлялась слабая тень. Проведено ортопедическое лечение. При осмотре спустя 3 года больная жалоб не предъявляла. Слизистая альвеолярных отростков без видимых изменений. Зубодесневые прикрепления на уровне шеек зубов. Состояние зубных протезов удовлетворительное. Отклонений со стороны гемостазиологических, иммунологических и биохимических показателей крови не выявлено. Рентгенологически определяется увеличение высоты альвеолярного гребня до шеек зубов, очагов остеопороза, резорбции корней зубов и кости не отмечено.

Пример 3. Больной Д, 38 лет, обратился в клинику с жалобами на патологическую подвижность зубов верхней челюсти, кровоточивость десен, значительные затруднения при приеме пищи, гнилостный запах изо рта. Из анамнеза: страдает с 26-летнего возраста, периодически лечился у стоматолога-терапевта полосканиями, пародонтальными повязками, поднадкостничными инъекциями. Эффекта не наступило. Местно: прикус ортогнатический, преддверие полости рта достаточной глубины, прикрепление уздечек верхней и нижней губы, языка удовлетворительное. Отсутствуют 26, 36, корни верхних зубов обнажены на ¹ /₂ - ²/₃ длины. Слизистая оболочка альвеолярных отростков отечна, синюшного цвета, рыхлая, при зондированииии кровоточит. На зубах верхней и нижней челюсти определялся мягкий зубной налет, на верхних зубах - наддесневые и поддесневые зубные отложения. Индекс гигиены по Грин-Вермильену - 2,3. Подвижность верхних и нижних зубов II степени, глубина пародонтальных карманов 6-7 мм. На ОПГ отмечалась неравномерная убыль костной ткани альвеолярных отростков верхних челюстей на половину длины корней с четкими и неровными контурами. Обследование у терапевта выявило язвенную болезнь желудка в стадии ремиссии, хронический холецистит и панкреатит. Со стороны реологических показателей крови определялся уровень РФМК 30 мкг/мл, ФВ 148%, фибриногена 4 г/л, ПТИ 106%, укорочение АПТВ до 35 сек (контроль 40 сек), сумма активных форм тромбоцитов составляла 75%, общее количество тромбоцитов 600 тыс/мкл. Со стороны иммунологических показателей крови выявлено увеличение ЦИК до 160 ME. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит верхней челюсти тяжелой степени, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, хронический холецистит, панкреатит, внутрисосудистая активация тромбоцитов, эндотелиоз, активация гуморального звена иммунитета. Лечение: перед оперативным вмешательством данные реологические и иммунологические нарушения устранены проведением 2 сеансов ЦПФ с удалением 20% объема циркулирующей плазмы в первый и 25% во второй, каждая процедура сопровождалась обработкой взвеси эритроцитов перед реинфузией 0,05 г преднизолона. В инфузионную программу входили кристаллоидные, белковые и дезинтоксикационные растворы, а также гепатопротекторы. Осуществлена местная противовоспалительная терапия, удалены наддесневые зубные отложения, депульпированы зубы верхней челюсти, подобрана зубная щетка и показаны приемы чистки зубов. Изготовлены временные назубные шины. Операция выполнена согласно разработанной технологии. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичное. Через 20 суток РФМК 0 мкг/мл, ФВ 100%, фибриноген 3,45 г/л, АПТВ 35 сек (контроль 38 сек), ПТИ 100%, тромбоциты 480 тыс/мкл, активные формы тромбоцитов 38%, ЦИК 60 ME. Данные реологические нарушения устранены проведением 1 сеанса ЦПФ с удалением 25% плазмы. При осмотре через 6 месяцев патологической подвижности зубов не определялось, пародонтальные карманы отсутствовали, десна плотная, находилась на уровне шеек зубов, приобрела бледно-розовый цвет. Отклонений со стороны гемостазиологических и иммунологических показателей не выявлено. Рентгенологически - увеличение высоты альвеолярного гребня до шеек зубов, очагов остеопороза, резорбции корней зубов и кости не отмечено.

Клинические испытания предлагаемого способа осуществлены на 254 больных с хроническим генерализованным пародонтитом и 57 больных с хроническим локализованным пародонтитом. Во всех случаях получен стойкий положительный результат. Осложнений не наблюдали. Способ рекомендован для практического использования. В таблицах 1-3 отражены нарушения реологических свойств крови и иммунитета у больных с хроническим генерализованным пародонтитом до и после лечения.

Предлагаемый способ иллюстрируется рентгенограммами. На фиг.1 изображена рентгенологическая картина больной M. до лечения, на фиг.2 изображена рентгенологическая картина больной M. после лечения, на фиг.3 изображена рентгенологическая картина больной Н. До лечения, на фиг.4 изображена рентгенологическая картина больной Н. после лечения.

Применение предлагаемого способа хирургического лечения хронических пародонтитов уменьшает число осложнений и повышает эффективность остеогингивопластики за счет улучшения микроциркуляции крови в зоне вмешательства, устранения иммунологических нарушений в организме больного, негативно воздействующих на регенеративные процессы в костных ранах.

Литература

Патент РФ №2179417, М. кл. А 61 В 17/24, 2000.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения хронического пародонтита, включающий формирование и мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, участков некротизированной костной ткани, полировку корней зубов и введение в костные дефекты стерильного остеопластического материала, отличающийся тем, что перед хирургическим вмешательством и спустя 14-20 суток от него проводят иммунокоррекцию и коррекцию реологических свойств крови в виде 2-5 процедур центрифужного (ЦПФ) или одной процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ), при этом вид плазмафереза выбирают в зависимости от следующих показателей: ЦПФ выполняют пациентам с внутрисосудистой активацией тромбоцитов - сумма активных форм - более 30% и/или содержание тромбоцитов более 450 тыс/мкл крови и/или увеличением популяции лимфоцитов в 2 раза и более относительно нормы, а АПФ проводят при наличии изменений других показателей реологии крови и нарушении иммунитета, сопровождающегося увеличением циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) до 110 ME и выше.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случаях необходимости проведения иммуносупрессивной терапии процедуру перед реинфузией дополняют обработкой взвеси эритроцитов 0,03 г преднизолона, иммуностимулирующей - 0,002 г иммунофана.

РИСУНКИ