Способ диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Проводят оптическую когерентную томографию радужки глаза. Определяют и оценивают на томограмме толщину пигментного листка радужки и ее стромы. При нормальной толщине пигментного листка и уменьшении толщины стромы радужки относительно нормы и ее уплотнении диагностируют эссенциальную мезодермальную дистрофию радужки глаза. Способ позволяет повысить точность диагностики.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Известен способ, по которому авторы отмечают отсутствие воспаления, постепенное прогрессирование атрофии мезодермального листка радужки, сопровождающееся эксцентрическим расположением зрачка, при гониоскопии констатируют облитерацию угла камеры, наличие своеобразных толстых лент мезодермальной ткани, идущих из угла передней камеры к середине радужки. При этом авторы отмечают, что часто ошибочно ставят диагноз первичной глаукомы или опухоли радужки (см. Тихомиров П.Е. Руководство по глазным болезням, Москва: Медгиз, 1960, т. 2, с.670).

Известен способ, по которому путем комплексного офтальмологического исследования диагностируют заболевание по наличию изменения мезодермальных листков, трапециевидных корнеальных гониосинехий, деформации зрачка, изменения в роговице по типу эндотелиальной дистрофии, разрывов в пигментном листке (см. Краснов М.М., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология, М.: Медицина, 1985, с.305-307).

Наиболее близким является способ диагностики, по которому при гистологическом исследовании переднего отдела глаза определяют истончение радужки за счет исчезновения клеток стромы, хроматофоров, сосудов и мышечных клеток и замены их соединительной тканью. Эти изменения выражены резче в местах натяжения радужки, а в местах ее ослабления отмечено более широкое развитие передних синехий (см. Клячко М.Л. Глаукома детского, юношеского и молодого возраста. Л.: Медгиз, 1960, с.130).

Однако на гистологии определяют только слои и характер повреждения, а также клеточный состав, исследование возможно только во время оперативного вмешательства с иссечением локального участка ткани, что не позволяет оценить состояние всей радужки, или при энуклеации глаза, к тому же способ не позволяет оценить толщину слоев радужки и механизм ее разрушения, а также точно поставить диагноз заболевания.

Техническим результатом предлагаемого способа диагностики является повышение точности диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что проводят оптическую когерентную томографию радужки глаза, определяют и оценивают на томограмме толщину пигментного листка радужки и ее стромы и при нормальной толщине пигментного листка и уменьшении толщины стромы радужки относительно нормы и ее уплотнении диагностируют эссенциальную мезодермальную дистрофию радужки глаза.

Применение оптической когерентной томографии позволяет повысить точность диагностики, так как на томограммах хорошо видны даже незначительные структурные изменения. Авторы определили, что толщина пигментного листка в норме составляет 65-75 мкм, а стромы - 283-460 мкм. Авторы установили, что при эссенциальной мезодермальной дистрофии толщина пигментного листка находится в пределах нормы и его состояние не меняется в процессе развития заболевания даже на участках рядом со сквозными дефектами радужки. Основные изменения происходят в строме: на первых этапах заболевания отмечают увеличение ее плотности, что отображается на томограмме в виде снижения прозрачности и смещением цветовой палитры в сторону белого. Постепенное уплотнение стромы приводит к уменьшению ее толщины до 130-350 мкм. На поздних стадиях заболевания на поверхности резко истонченной мезодермальной ткани определятся очень плотная, практически непрозрачная структура, напоминающая рубцовую соединительную ткань. Авторы определили, что подобные изменения в строме радужки происходят и на парном клинически здоровом глазу, с меньшей степенью выраженности. Такие изменения радужки, определяемые на ОСТ, характерны только для данного заболевания, что позволяет поставить диагноз с высокой точностью.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что проводят оптическую когерентную томограмму радужки, определяют на томограмме толщину пигментного листка и ее стромы и при нормальной толщине пигментного листка и уменьшении толщины стромы радужки относительно нормы и ее уплотнении диагностируют эссенциальную мезодермальную дистрофию радужки глаза, что соответствует критерию изобретения “новизна”.

Новая совокупность признаков позволяет повысить точность диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза, способ обладает большой разрешающей способностью, бесконтактный, неинвазивен, не причиняет неудобство пациенту, позволяет провести прижизненное исследование слоев радужки, поставить диагноз на доклинической стадии заболевания, что соответствует критерию изобретения “промышленная применимость”.

Способ осуществляют следующим образом. Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования проводят гониоскопию, тонографию, ультразвуковую биомикроскопию на приборе ЦВМ-840 фирмы "Humphrey", CШA. При первичном осмотре у всех пациентов отмечают отек переднего эпителия и стромы роговицы 1-2 степени, чувствительность роговицы снижена. Визуально изменения радужки во всех случаях выявляют на одном глазу. При диафаноскопии определяют смещение зрачка в сторону гониосинехий, выворот пигментной каймы и зоны истончения радужки, сквозные дефекты радужки неправильной формы, различных размеров вплоть до остатков тканей в виде тонких нитей, натянутых от эктопированного зрачка. На парном глазу никаких изменений цвета и структуры радужки визуально не определяют. Гониоскопически определяют высокую плоскостную гониосинехию, занимающую от 50 до 100% окружности угла передней камеры, крепящуюся выше переднего кольца Швальбе. Угол передней камеры парного глаза открыт, трабекула не изменена. Для исследования механизма разрушения радужки и постановки диагноза проводят оптическую когерентную томографию радужки на приборе ОСТ-2000 фирмы "Carl Zeiss Meditec Inc. Humphrey Division″, США. Используют линейные горизонтальные сканы по радиусу от центра зрачка к лимбу, мощность излучения от 500 до 750 мBт. При наличии дефектов радужки проводят линейный горизонтальный скан по радиусу от центра зрачка к лимбу и перпендикулярно к нему через центр дефекта. Определяют и оценивают толщину пигментного листка радужки и стромы радужки. В норме толщину стромы радужки, представленную передним пограничным и мезодермальным слоями регистрируют в пределах от 460 до 283 мкм, толщину пигментного эпителия в пределах от 65 до 75 мкм. При нормальной толщине пигментного листка и увеличении плотности стромы, что отображается на томограммах в виде снижения прозрачности и смещением цветовой палитры в сторону белого цвета и уменьшении толщины стромы до 130-350 мкм, диагностируют эссенциальную мезодермальную дистрофию радужки глаза.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Б., 1977 г. рождения, русский, обратился в ИФ ГУ МНТК “МГ” в 1996 г. с жалобами на периодические боли в левом глазу, при обследование в поликлинике по месту жительства выявлено периодическое повышение ВГД левого глаза, регулярно капает S.pilocarpini 1%. В анамнезе легкая контузия OS в 16-летнем возрасте. При объективном исследовании:

Vis OD 1,0 н.к.	Офтальмометрия:
OS 1,0 н.к.	OD sph+0,75
	OSsph+0,75cyl-0,5xl57
Кератометрия
OD 43,57х166	OS 42,50х5
44,00х 76	42,25х95

Биометрия OS	OD
Длина глаза 21,89 мм	23,25 мм
Пер.камера 3,20 мм	3,54 мм
Хрусталик 3,60 мм	3,53 мм
ВГД OD20 мм
OS 31 мм

Электрофизиологическое исследование:
OD	OS
Фосфен 100	110
Лабильность 34	36

Поля зрения в пределах нормы.

Status localis:

OD - передний отрезок без изменений, среды прозрачные, передняя камера средней глубины, зрачок диаметр 3 мм, радужка серо-зеленая, трабекулярного типа. Глазное дно: DSH бледно-розовый, экскавация не выражена.

OS - роговая прозрачная, передняя камера глубже OD. Радужка - выворот пигментной каймы на 6 часах. Хрусталик прозрачый. Глазное дно: DSH бледно-розовый, экскавация парамакулярно-атрофические очажки. Гониоскопия: OD угол передней камеры открыт, широкий, пигментация 0 степени. OS угол передней камеры открыт, широкий снизу и в боковых меридианах, неравномерный сверху, пигментация 1 степени (единичные глыбки пигмента в области шлеммова канала). На основании даных обследования пациенту был выставлен диагноз: Постравматическая вторичная некомпенсированная глаукома OS, постравматическая ретинопатия OS. Пациенту запланирована и проведена операция на OS - непроникающая глубокая склеротомия. Через 3 дня после операции пациент выписан а амбулаторнное лечение по месту жительства. При выписке: OS 1,0, ВГД 16 мм рт.ст. Повторно в ИФ МТК “МГ” пациент обратился в ноябре 2002 г. с жалобами на периодические боли в OS, из анамнеза выяснено, что ВГД повышается уже в течение 1 года, у окулиста не наблюдается, никаких препаратов в глаз не капает.

Объективно:	OD 1,0 ВГД 17 мм
	OS 1,0 31 мм
Офтальмометрия:	Кератометрия:
OD+0,75-0,25×157	OD 43,75×167	OS 42,25×27
OS+0,00-0,75×120	44,50×77	42,50×117
Биометрия: OD	OS
Длина глаза 21,86 мм	23,25 мм
Пер.камера 2,94 мм	3,08 мм
Хрусталик 4,10 мм	3,62 мм
Электрофизиология:	OD	OS
Фосфен	100	130
Лабильность	38	40

Поля зрения в пределах нормы.

Status localis: OD - оптические среды прозрачные, передний отрезок без особенностей, зрачок диаметром 3 мм. Глазное дно: DSH бледно-розовый, фильтрующая подушка рубцово изменена, не реагирует. OS - роговая прозрачная, передняя камера среднеглубокая, равномерная, выворот пигментной каймы на 6 часах, радиальный рисунок радужки усилен за счет натяжения к УПК, зрачок диаметр 3,5 мм, хрусталик прозрачный. Глазное дно: DSH э/d-0,3-0,35, бледно-розовый, сосуды извитые. Гониоскопия: OD угол передней камеры открыт, широкий, пигментация О ст. OS - угол передней камеры закрыт за счет круговой гониосинехии. Для уточнения диагноза пациенту проведена ОСТ радужки. Выявлено, что пигментный листок имеет толщину 70 мкм, что соответствует норме. Строма уплотнена, толщина ее уменьшена до 300-200 мкм на различных участках. На поверхности стромы определяется плотная, непрозрачная структура, напоминающая рубцовую соединительную ткань (смещение палитры цветов на томограмме в сторону белого). На здоровом глазу толщина пигментного листка 72 мкм, строма также уплотнена до 350 мкм, отмечается снижение прозрачности стромы и смещение цветовой палитры в сторону белого цвета. Радужка пациента имеет трабекулярный тип строения (серо-зеленого цвета), резко отличается от варианта нормы. Учитывая характерные изменения, выявленные на ОСТ, и данные клинического обследования, пациенту выставлен диагноз: Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки OS, вторичная декомпенсированная глаукома. В соответствии с выставленным клиническим диагнозом была скорректирована хирургическая тактика, пациенту назначено и проведено патогенетически направленное и обоснованное лечение: операция OS - глубокая склеротомия с иссечением периферических синехий в зоне трабекулы (внутренней фистулы). При выписке через 5 дней Vis OS 1,0, ВГД - 16 мм рт.ст. В периоде наблюдения более 2 года ВГД у пациента стабильно, компенсировано в пределах 21 мм рт.ст., фильтрационная подушка сформирована, разлитая, внутренняя фистула функциональная, функции глаза стабильные.

Пример 2. Пациентка Д., 1966 г. рождения, бурятка, обратилась в ИФ МНТК “МГ” 20.12.2002 г. с жалобами на снижение остроты зрения OD, периодические боли в течение 1 года, “темные пятна в глазу”, при обращении к окулисту выявлено повышение ВГД, назначены гипотензивные капли. В анамнезе травм и каких-либо заболевания глаз не отмечено.

Объективно: vis OD 0,04; OS 1,0. ВГД - OD-38 мм, OS - 18 мм без капель.

Офтальмометрия: OD - не определяется, OS - 0,25-0,25×66,

кератометрия -	OD - 44,75×148,	OS - 43,5×23
	46,00х 58	44,5×113.
Биометрия:	OD	OS
Длина глаза	22,88 мм	22,51 мм
Пер. камера	3,20 мм	3,02 мм
Хрусталик	3,99 мм	4,33 мм.
Электрофизиология:	OD	OS
Фосфен	420	210
Лабильность	35	39.

ЭРГ - отмечается наличие выраженной ассиметрии показателей, электрическая активность справа снижена в 1,5-2,0 раза относительно OS. Поля зрения: OS - в пределах нормы, OD - отмечатся сужение периферического поля зрения в верхненосовой зоне до 20 гр. от точки фиксации.

OS - оптические среды прозрачные, передняя камера ср. глубины, радужка каряя, плотная, имеет губчатое строение, зрачок- 3 мм. Глазное дно: DSH бледно-розовый, э/d=0,3. В макулярной области единичные друзы.

OD-роговая - буллезный отек эпителия 1-2 степени, на эндотелии - насыпь пигмента, передняя камера глубокая. Радужка резко изменена, зрачок эктопирован (смещен) кверху, выворота пигментной каймы нет, реакция зрачка сохранена, живая. Сверху - синехия периферическая, в нижней половине радужки определяются большие причудливой формы свозные дырчатые дефекты (№3), 2 дефекта несквозные с полным разрывом стромы и сохранением пигментного листка и 2 дефекта - с частичным разрывом стромы. Хрусталик прозрачный. Глазное дно: DSH - глубокая расширенная экскавация э/d=0,4, нейроглия сохранена. В макулярной области единичные друзы. Гониоскопия: OD-угол передней камеры широкий, открыт, пигментация 1 степени, в наружных сегментах - умеренное количество ligamentum pectinatum, угол прикрепления радужки - 90 гр. OS - угол передней камеры практически на всем протяжении (за исключением отдельных участков в наружных отделах) закрыт высокой круговой гониосинехией, крепящейся выше верхней пограничной линии Швальбе; на участках, доступных осмотру, - открыт, пигментация 1 степени. Согласно клинической картине и данным обследования пациентки ей был выставлен диагноз: Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки, вторичная развитая декомпенсированная глаукома OD (рефракторная форма). Но по литературным данным и опыту клинической работы ИФ МНТК “МГ”, этот синдром встречается преимущественно у женщин европеоидной расы. Для уточнения диагноза проведена ОСТ радужки. На пораженном глазу были выявлены уплотнения стромы до 150 мкм и наличие очень плотной структуры белого цвета, по плотности напоминающую рубцовую соединительную ткань. Пигментный листок имел толщину 65 мкм (в пределах нормы). На парном глазу выявлено аналогичное уплотнение и снижение прозрачности поверхностных слоев стромы, пигментный листок также в пределах нормы. Учитывая характерные для данного заболевания изменения на ОСТ и клиническую картину нарушения, был подтвержден предварительный диагноз: Ээсенциальная мезодермальная дистрофия радужки OD. Запланирована и проведена патогенетически направленная операция: глубокая склерэктомия с иссечением гониосинехий в зоне внутренней фистулы. При выписке через 5 дней у пациента vis OD 0,4 с sph-1,00=0,55, ВГД - 16 мм рт.ст. В периоде наблюдения до 6 месяцев ВГД компенсировано в пределах 19 мм рт.ст., фильтрационная подушка сформирована, разлитая, внутренняя фистула функциональная, функции глаза стабильные.

Способ диагностики эссенциальной мезодермальной дистрофии радужки глаза путем исследования радужки, отличающийся тем, что проводят оптическую когерентную томографию радужки глаза, определяют и оценивают на томограмме толщину пигментного листка радужки и ее стромы и при нормальной толщине пигментного листка и уменьшении толщины стромы радужки относительно нормы и ее уплотнении диагностируют эссенциальную мезодермальную дистрофию радужки глаза.