Способ определения уровня атриовентрикулярной блокады у больных после хирургической коррекции пороков сердца
Владельцы патента RU 2261122:
ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (RU)
Изобретение относится к медицине, кардиологии, кардиохирургии. Во время операции на сердце после выполнения основного этапа и восстановления сердечной деятельности к миокарду правого желудочка подшивают два электрода. Выполняют регистрацию поверхностной электрокардиограммы. При наличии полной атриовентрикулярной блокады в послеоперационном периоде через электроды проводят асинхронную желудочковую электростимуляцию. Затем измеряют время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ВВФЖВР). Рассчитывают относительное время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ОВВФЖВР). По значениям ВВФЖВР и ОВВФЖВР документируют дистальную и проксимальную атриовентрикулярную блокаду. Способ позволяет прослеживать динамику нарушений предсердно-желудочковой проводимости. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для диагностики и лечения атриовентрикулярных блокад после кардиохирургической коррекции пороков сердца у детей и взрослых.
Известен способ определения уровня атриовентрикулярной блокады при помощи регистрации поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях [1]. При выявлении картины полной атриовентрикулярной блокады с широкими комплексами QRS (>120 мс), напоминающими желудочковую экстрасистолию с частотой 40 в минуту и менее, документируют дистальную предсердно-желудочковую блокаду ниже стволовой части пучка Гиса. При выявлении картины полной атриовентрикулярной блокады с относительно узкими комплексами QRS (<110 мс) с частотой 50 в минуту и более документируют проксимальную предсердно-желудочковую блокаду на уровне атриовентрикулярного узла и стволовой части пучка Гиса. Таким образом, в основу дифференцировки разновидностей блокад положено два критерия: частота возбуждения водителя ритма для желудочков и ширина комплекса QRS.
Однако у больных с атриовентрикулярными блокадами в первые дни после хирургической коррекции пороков сердца на фоне инфузии растворов кардиотоников частота возбуждения дистального водителя желудочкового ритма может превышать 100 в минуту. В то же время у больных с проксимальной предсердно-желудочковой блокадой (водитель желудочкового ритма - атриовентрикулярный узел) в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса морфология и длительность комплекса QRS напоминает картину дистального водителя ритма, расположенного в миокарде левого желудочка. В соответствии с вышеизложенным рутинный способ пассивной регистрации электрокардиограммы обладает низкой диагностической информативностью при определении уровня предсердно-желудочковой блокады у больных в первые дни после операции на сердце.
Целью данного изобретения является повышение точности диагностики и качества лечения кардиохирургического больных в послеоперационном периоде.
Поставленная цель достигается тем, что с помощью эпикардиальной асинхронной желудочковой электрокардиостимуляции измеряют время восстановления водителя ритма желудочков, по длительности которого судят об уровне предсердно-желудочковой блокады.
В основу способа положено свойство всех эктопических центров восстанавливать свою ритмичную активность после подавляющей электростимуляции. Таким образом, чем ниже располагается центр желудочкового автоматизма, тем медленнее он восстановит свою пейсмекерную функцию.
Способ осуществляется следующим образом:
во время операции на сердце после выполнения основного этапа операции и восстановления сердечной деятельности подшивают два временных электрода к миокарду правого желудочка в послеоперационном периоде;
в случае регистрации на электрокардиограмме полной атриовентрикулярной блокады через электроды проводят диагностическую асинхронную электростимуляцию желудочков с частотой, соответствующей синусовому ритму для данного возраста;
на протяжении электростимуляции непрерывно регистрируют поверхностную электрокардиограмму;
электрокардиостимуляцию прекращают через 30 секунд и измеряют время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ВВФЖВР) - от последнего спайка электростимулятора до появления первого комплекса желудочкового водителя ритма (чертеж);
рассчитывают относительное время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ОВВФЖВР) по формуле:
ОВВФЖВР - относительное время восстановления функции желудочкового водителя ритма,
ВВФЖВР - время восстановления функции желудочкового водителя ритма (см. чертеж, А),
RRcp. - интервал между двумя последовательными комплексами QRS при спонтанном ритме (Фиг.1Б).
В случае если время восстановления функции желудочкового водителя ритма превышает 2000 мс, или относительное время восстановления функции желудочкового водителя ритма превышает 200%, или отмечается смена водителей ритма после отключения электрокардиостимулятора, документируют дистальную атриовентрикулярную блокаду. В остальных случаях документируют проксимальную атриовентрикулярную блокаду.
Применение способа иллюстрируется следующим примером.
Пример. Пациент Д-ев, 3 лет. Оперирован в клинике в 2002 году по поводу врождённого порока сердца. Выполнена радикальная хирургическая коррекция тетрады Фалло. В восстановительном периоде операции обнаружена полная атриовентрикулярная блокада. Через миокардиальные электроды подключен временный электрокардиостимулятор. В послеоперационном периоде при записи поверхностной электрокардиограммы регистрировалась полная атриовентрикулярная блокада с частотой возбуждения желудочков - 65 в минуту и шириной комплексов QRS - 85 мс. Время восстановления функции желудочкового водителя ритма составило 1085 мс. Несмотря на полный объём медикаментозной терапии нарушение проводимости сохранялось. Причём отмечено расширение комплексов QRS до 142 мс. Картина поверхностной электрокардиограммы свидетельствовала о расширении зоны блокады и смещении водителя желудочкового ритма в дистальном направлении. Таким образом, прогрессирующее ухудшение атриовентрикулярной проводимости являлось показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
В то же время при исследовании уровня нарушения проводимости по предложенному способу ВВФЖВР составило 1112 мс, а ОВВФЖВР - 124%. Проведённое исследование позволило установить, что нарушение проводимости сохраняется на прежнем уровне (проксимальная блокада), а расширение комплекса QRS обусловлено возникновением блокады правой ножки пучка Гиса. В связи с этим была выбрана выжидательная тактика. На пятый день послеоперационного периода отмечено восстановление синусового ритма. Таким образом, предложенный способ повлиял на определение тактики в послеоперационном периоде.
Описанный выше способ позволяет определить уровень развития атриовентрикулярной блокады после кардиохирургических вмешательств. Регулярное его применение на протяжении всего послеоперационного периода позволяет следить за динамикой нарушения предсердно-желудочковой проводимости и своевременно определить показания к имплантации искусственного водителя ритма.
Литература
1. Массуми Р.А., Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход, в кн. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение, под ред. В.Жд.Мендела, 1996, т.2, с.104-112.
Способ определения уровня атриовентрикулярной блокады у больных после хирургической коррекции пороков сердца, включающий регистрацию поверхностной электрокардиограммы, отличающийся тем, что во время операции на сердце после выполнения основного этапа и восстановления сердечной деятельности к миокарду правого желудочка подшивают два электрода, в случае регистрации полной атриовентрикулярной блокады в послеоперационном периоде через электроды проводят асинхронную желудочковую электростимуляцию с частотой, соответствующей синусовому ритму для данного возраста, в течение 30 с, после чего измеряют время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ВВФЖВР) и рассчитывают относительное время восстановления функции желудочкового водителя ритма (ОВВФЖВР) по формуле
ОВВФЖВР=ВВФЖВР/RR cp×100%,
где RR ср - интервал между двумя последовательными комплексами QRS при спонтанном ритме,
и в случае значений ВВФЖВР 2000 мс и более либо ОВВФЖВР 200% и более документируют дистальную атриовентрикулярную блокаду, а в случае значений ВВФЖВР менее 2000 мс либо ОВВФЖВР менее 200% документируют проксимальную атриовентрикулярную блокаду.
