Способ диагностики гипогликемической комы в постмортальном периоде

Изобретение относится к области судебной медицины. В крови из периферической венозной системы трупа определяют содержание лактата, при его величине менее 16 ммоль/л диагностируют гипогликемическую кому. Способ обеспечивает достоверность диагноза, не зависящий от времени наступления смерти.

 

Изобретение относится к судебной медицине и биохимии и может быть использовано для установления причины смерти.

В судебно-медицинской практике известен способ диагностики гипогликемии в постмортальном периоде путем определения глюкозы в крови трупа из печеночной вены Известный способ основан на том, что биохимическая характеристика крови обладает региональными особенностями - наибольшая концентрация глюкозы в печеночной вене, а наименьшая - в крови из бедренной вены. Известно также, что, чем выше исходный уровень глюкозы, тем длительнее она сохраняется в крови (утилизация глюкозы занимает больший промежуток времени):

Галицкий Ф.А., Палай И.Л., Шинкаренко В.А. К диагностике гипогликемии при алкогольной интоксикации // 3-й Всесоюзный съезд судебных медиков: Тез. докл. - М. - Одесса. - 1988. - С.257-258.

Недостатки известного способа:

1. Взятие крови для проведения анализа из печеночной вены представляет технические трудности: труднодоступность объекта исследования, необходимость специального обучения методике взятия образца и наличие помощника при взятии крови.

2. Отсутствие диапазона временной устойчивости - интервала, в течение которого медико-биологический параметр сохраняет свою функциональную специфичность и однозначность. После наступления смерти наблюдается стойкое снижение глюкозы, вплоть до ее полного отсутствия к концу 2-3 суток [Качина Н.Н. Посмертная оценка гликемии по уровню глюкозы и гликозилированного гемоглобина крови - Судебно-медицинская экспертиза. - 1991, №4. - С.7-10. Акимов П.А., Терёхина Н.А. Постмортальная диагностика сахарного диабета и гипергликемической комы. - Проблемы экспертизы в медицине. - 2001, №1. - С.30-33.]. Снижение уровня глюкозы в крови зависит от темпа метаболических процессов в форменных элементах крови, главным образом, в эритроцитах, что зависит, в свою очередь, от темпа охлаждения трупа (пониженная или повышенная температура окружающей среды).

Изобретение направлено на решение задач: повышение точности и достоверности диагностики, упрощение методики.

Указанные задачи достигаются путем определения в крови из периферических вен (бедренной, или подвздошной, или подключичной) содержания молочной кислоты (лактата), при ее величине менее 16 ммоль/л определяют гипогликемическую кому.

Способ осуществляют следующим образом: венозную кровь (из бедренной вены) трупа забирают одноразовым шприцом в объеме не менее 5,0 мл. Кровь центрифугируют для получения сыворотки при 400 g в течение 15-20 минут. Гемолизированную сыворотку обрабатывают [Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекул» // Лаб. Дело. - 1991. - №10. - С.13-18.] добавлением равного количества 1,2 М хлорной кислоты для осаждения белков, центрифугируют 15 мин при 1600 g. Надосадочную жидкость сливают и нейтрализуют добавлением 2 М карбоната калия из расчета 0,2 мл на 1,0 мл хлорной кислоты. Затем вновь центрифугируют при 150-200 g в течение 3 мин. Полученный центрифугат используют для анализа. Перед исследованием сыворотку крови разводят в 11 раз, а центрифугат в 5 раз (конечное разведение в 11 раз) дистиллированной водой. При необходимости разведение увеличивают.

Количественное определение молочной кислоты (лактата) проводят энзиматическим колориметрическим методом.

Принцип метода: содержащаяся в пробе молочная кислота окисляется под действием фермента лактат оксидазы с образованием эквимолярного количества перекиси водорода. В присутствии пероксидазы перекись водорода окисляет хромогены с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации молочной кислоты в пробе.

Реагенты: набор реактивов "LACTATE E-D NEW" фирмы "Vital Diagnostics SPb" - Санкт-Петербург.

Реактив №1. Буферный раствор рН 7,5 (трис 200 ммоль/л; n-хлорфенол 6 ммоль/л). Реактив №2. Лиофилизат во флаконах: 4-аминоантипирин 0,4 ммоль/д, лактатоксидаза 200 U/л, пероксидаза 2000 U/л. Реактив №3. Молочная кислота 3,33 ммоль/л (30 мг/100 мл). Рабочий раствор приготовляли растворением содержимого флакона с лиофилизатом в 10 мл буферного раствора. Раствор стабилен не менее 2 недель при температуре 2-4°С.

Процедура анализа. Раствор рабочего реактива вносят в пробирки в объеме 2,0 мл. В одну из пробирок вносят раствор молочной кислоты 3,33 ммоль/л (30 мг/100 мл) в количестве 0,02 мл, а в остальные - анализируемые разведенные образцы биологических жидкостей по 0,02 мл. Содержимое пробирок перемешивают и инкубируют 15 минут при 37°С. Пробы фотометрируют против контроля на реактивы при длине волны 505 нм на спектрофотометре СФ-46 в кювете с толщиной поглощающего слоя 1,0 см.

Расчет концентрации молочной кислоты в биологических жидкостях проводят по формуле:

C=(Dпр/Dст)×3,33×R, где

С - концентрация молочной кислоты в пробе, ммоль/л;

Dпр - оптическая плотность пробы;

Dст - оптическая плотность калибровочного раствора молочной кислоты;

3,33 - концентрация молочной кислоты в стандартном растворе, ммоль/л;

R - коэффициент дополнительного разведения пробы.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Умерший М., муж., 42 лет. Причина смерти - Сахарный диабет (компенсированный). Гипогликемическая кома. Алкогольная интоксикация. Скончался через несколько часов после поступления в стационар. Постмортальный период 1 сутки. Содержание глюкозы в крови - 0,0 ммоль/л, лактата в крови - 15,7 ммоль/л. Таким образом, отсутствие глюкозы в крови и содержание лактата в крови менее 16 ммоль/л при коротком постмортальном периоде подтверждают непосредственную причину смерти в результате гипогликемической комы.

Пример 2. Умершая К., жен., 48 лет. Причина смерти - Сахарный диабет (компенсированный). Гипогликемическая кома. Смерть на дому. Постмортальный период 5 суток. Содержание глюкозы в крови - 0,0 ммоль/л, лактата в крови - 11,9 ммоль/л. В данном примере отсутствие глюкозы в крови связано с длительным постмортальным периодом. Содержание лактата в крови ниже 16 ммоль/л свидетельствует о наступлении смерти в результате гипогликемической комы.

Пример 3. Умерший Г., муж., 57 лет. Причина смерти - Сахарный диабет (декомпенсированный). Гипогликемическая кома. Скончался через несколько часов после поступления в стационар. На вскрытии гипотрофия и фиброз поджелудочной железы. Постмортальный период 1 сутки. Содержание глюкозы в крови - 4,8 ммоль/л, лактата в крови - 13,6 ммоль/л. В данном примере наличие глюкозы в крови связано с тяжестью заболевания пострадавшего (при жизни резко повышенное содержание глюкозы крови, при развитии гипогликемии снижение) и коротким постмортальным периодом. Вместе с тем содержание лактата крови ниже 16 ммоль/л, что подтверждает причину наступления смерти в результате гипогликемической комы.

Пример 4. Умерший Н., муж,, 22 лет. Причина смерти - Сахарный диабет (декомпенсированный). Гипергликемическая кома. Скончался через несколько часов после поступления в стационар. Наркоман с 7-летним стажем. Диагноз при поступлении: отравление опиатами? Закрытая черепно-мозговая травма? Постмортальный период 5 суток. Содержание глюкозы в крови - 26,6 ммоль/л, лактата в крови - 20,2 ммоль/л. В данном примере содержание лактата в крови понижено, но выше 16 ммоль/л. Содержание глюкозы в крови (с учетом длительного постмортального периода) резко повышено и свидетельствует о диабетической коме с гипергликемией, то есть гипогликемической комы нет.

Пример 5. Умершая 3., жен., 43 лет. Причина смерти - Кардиомиопатия. При жизни страдала сахарным диабетом. Поступила в стационар в состоянии гипогликемии. Проведены реанимационные мероприятия (в том числе и в/в введение глюкозы). Скончалась через 3 часа. Постмортальный период 2 суток. Содержание глюкозы в крови - 3,8 ммоль/л, лактата в крови - 45,8 ммоль/л. В данном примере содержание глюкозы в крови в пределах обычных концентраций для больных сахарным диабетом (с учетом постмортального периода) и высокое содержание лактата в крови исключают наступление смерти в результате гипогликемической комы. Реанимационные мероприятия по выводу больной из гипогликемической комы оказались эффективными, то есть гипогликемической комы нет.

Пример 5. Умершая Е., жен., 49 лет. Причина смерти - Нефрит на фоне цирроза печени. Доставлена в стационар после длительного употребления алкоголя. Смерть через трое суток. Постмортальный период 4 суток. Содержание глюкозы в крови - 0,0 ммоль/л, лактата в крови - 50,0 ммоль/л. В данном примере отсутствие глюкозы в крови связано с длительным постмортальным периодом. Содержание лактата крови высокое, что исключает наличие гипогликемической комы на момент наступления смерти.

Определение количественного содержания лактата крови в постмортальном периоде проведено от 37 скончавшихся больных, страдавших при жизни сахарным диабетом, и от 65 умерших, не имевших в катамнезе сахарного диабета. Среди больных СД 12 человек скончались в результате диабетической комы с гипергликемией, 4 - от гипогликемической комы, 3 - от диабетической комы с кетоацидозом и 18 - от различных причин смерти (сердечная патология, травмы, отравления и прочие заболевания).

Содержание лактата не зависело от длительности постмортального периода как у лиц, не страдавших при жизни сахарным диабетом, так и у больных сахарным диабетом. Содержание лактата крови у лиц, не страдавших при жизни сахарным диабетом, составило 42,5±1,6 ммоль/л (21,5-68,2 ммоль/л), у больных сахарным диабетом, скончавшихся от диабетической комы с гипергликемией, - 40,2±4,1 ммоль/л (18,0-58,3 ммоль/л), у больных сахарным диабетом, скончавшихся от диабетической комы с кетоацидозом, - 36,3±2,7 ммоль/л (31,6-39,3 ммоль/л) у больных сахарным диабетом, скончавшихся от различных причин, - 42,1±1,8 ммоль/л (22,8-54,4 ммоль/л), у больных сахарным диабетом, скончавшихся в результате гипогликемической комы, - 13,8±0,7 ммоль/л (11,9-15,7 ммоль/л).

Положительный эффект.

Взятие крови из бедренной вены (или других периферических вен) не представляет технических трудностей.

Исследуемый параметр (содержание лактата в крови из периферических вен) сохраняет свою значимость в течение длительного постмортального периода.

При наступлении смерти в результате гипогликемической комы отмечается достоверно пониженное содержание лактата крови, отличное от содержания лактата крови больных сахарным диабетом с другими причинами смерти (р<0,001) и лиц, не имевших в катамнезе сахарного диабета (р<0,001).

Содержание лактата крови менее 16 ммоль/л свидетельствует о наступлении смерти в результате гипогликемической комы.

Способ диагностики гипогликемической комы в постмортальном периоде путем исследования биологического материала трупа, отличающийся тем, что в крови из периферической венозной системы определяют содержание лактата и при его величине менее 16 ммоль/л диагностируют гипогликемическую кому.