Способ хирургического лечения синхронного первично- множественного рака мочевого пузыря и предстательной железы
Изобретение относится к медицине, онкологии, хирургии, урологии, может быть использовано при оперативном лечении больных синхронным первично-множественным раком с локализацией самостоятельных опухолей в мочевом пузыре и предстательной железе. Удаляют мочевой пузырь, предстательную железу с простатической частью уретры, семенных пузырьков, семявыносящих протоков. Перед удалением органов производят рассечение лобкового симфиза, тазово-подвздошную лимфодиссекцию. Операцию заканчивают уретеросигморектоанастомозом. Способ обеспечивает приемлемый уровень качества жизни пациентам с синхронным первично-множественным раком мочевого пузыря и предстательной железы. 4 ил., 2 табл.
Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии, хирургии, урологии - оперативному лечению больных синхронным первично-множественным раком с локализацией самостоятельных опухолей в мочевом пузыре и предстательной железе.
Известен способ лечения больных локализованным раком предстательной железы: позадилобковая простатэктомия, которая включает удаление предстательной железы с простатической частью уретры, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и выполнение подвздошной лимфодиссекции. [Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. - М., 1999. - 153 с.]. Восстановление самостоятельного мочеиспускания осуществляется путем наложения цистоуретероанастамоза. Особенностью проводимой операции является удаление первичного опухолевого очага в предстательной железе вместе с органом и путями регионарного лимфатического дренажа. При этом в обязательном порядке сохраняется мочевой пузырь, не пораженный опухолевой патологией, а оперативное лечение заканчивается восстановлением самостоятельного физиологического мочеиспускания. К недостаткам радикальной позадилобковой простаэктомии следует отнести: 1) частичное либо полное недержание мочи (15%); 2) стриктура мочеиспускательного канала; 3) импотенция у 55-75% пациентов. Важно отметить невозможность использование данной оперативной методики при лечении больных синхронным первичномножественным раком с локализацией самостоятельных опухолей не только в предстательной железе, но и в мочевом пузыре.
Известен способ хирургического лечения больных раком мочевого пузыря: цистэктомия, включающая удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков [Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1192 с.]. На современном этапе эта операция считается онкологически обоснованной с невысокой послеоперационной летальностью (1,5-5,1%). Особенностью проводимого оперативного вмешательства является удаление предстательной железы и семенных пузырьков в комплексе с мочевым пузырем, что обусловлено единой системой кровообращения и общностью анатомической структуры. Кроме того, поражение уротелия простатического отдела мочеиспускательного канала и/или треугольника Льето, либо истинное опухолевое врастание в предстательную железу служит основанием для удаления предстательной железы. [Матвеев Б.П., Фигурин К. Матвеев В.Б. Рак мочевого пузыря. М., 2001. - 200 с.]. Наиболее простой и часто применяемый способ отведения мочи - это формирование наружных уретерокутанеостом. К недостаткам цистэктомии следует отнести: 1) массивное интраоперационное кровотечение (7-15%); 2) ранения прямой кишки (3-9%); 3) гнойные осложнения в послеоперационном периоде (11-33%).
Задачей изобретения является обеспечение приемлемого уровня качества жизни для пациентов, перенесших органоуносящие операции.
Поставленная задача достигается тем, что хирургическое лечение синхронного первично-множественного рака предстательной железы и мочевого пузыря осуществляют путем одномоментной цистпростатвезикулэктомии с тазово-подвздошной лимфодиссекцией. Производят удаление урахуса, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков до внутреннего пахового кольца, простатического отдела уретры, проводят рассечение лобкового симфиза и тазово-подвздошную лимфодиссекцию.
Сущность изобретения поясняется фигурами, где на фиг.1 изображен удаляемый блок органов полости малого таза; на фиг.2 - конечный этап операции после проведенной цистпростатвезикулэктомии с тазово-подвздошной лимфодиссекцией; на фиг.3 - накожное отведение мочи; на фиг.4 - внутрикишечное отведение мочи (уретеросигморектоанастамоз).
Способ осуществляют следующим образом. При синхронном первичном-ножественном раке предстательной железы и мочевого пузыря производят одномоментное удаление комплекса органов. Операция включает в себя удаление урахуса, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков до внутреннего пахового кольца, простатического отдела уретры и тазово-подвздошную лимфодиссекцию при рассечении лобкового симфиза. Большое внимание уделяют тщательному выполнению тазово-подвздошной лимфодиссекции от уровня бифуркации аорты вдоль подвздошных сосудов с обеих сторон паравезикальной и тазовой клетчатки с сохранением запирательных нервов.
После нижнесрединной лапаротомии перевязывают и пересекают урахус в области пупка, мобилизуют до мочевого пузыря вместе с переходной складкой брюшины. Срединный разрез продляют на лобковый бугорок. Апоневроз белой линии живота растягивают крючками, тупо расслаивают пирамидальные и прямые мышцы живота, обнажая горизонтальные ветви лобковых костей. Надкостницу и связки лобкового симфиза рассекают электроножом, а полусустав симфиза пересекают пилой Джигли, что обеспечивает доступность для манипуляций на органах малого таза. Отслаивают тазовую брюшину до бифуркации аорты, мобилизуют подвздошные сосуды. Выделяют, пересекают и интубируют соответствующими по диаметру дренажными трубками мочеточники. Далее производят мобилизацию подвздошных и тазовых лимфатических узлов с паравезикальной и тазовой клетчаткой, включая клетчатку запирательных отверстий с сохранением запирательных нервов. Перевязывают и пересекают внутренние подвздошные артерии в месте их отхождения от общих подвздошных. Мобилизуют, пересекают и перевязывают на зажимах семявыносящие протоки у внутреннего пахового кольца с обеих сторон.
Выделение предстательной железы и простатической части уретры начинают с прошивания и легирования лонопростатических связок и дорсального венозного комплекса с двух сторон от симфиза под контролем зрения. Перевязывают и пересекают тыльную вену полового члена. Эндопельвикальную фасцию рассекают латеральнее предстательной железы и далее пальцами, введенными в разрез, мобилизуют по латеральной поверхности до верхушки. После этого повышается мобильность и смещаемость удаляемого пузырно-простатического комплекса. Переднюю стенку уретры надсекают с наложением провизорной лигатуры, после чего проводят ее циркулярное отсечение. Благодаря проксимальной тракции предстательной железы становится достигаемой задняя стенка простаты. Тупым путем простату легко мобилизуют по задней поверхности от прямой кишки вместе с семенными пузырьками. Пересекают и перевязывают на зажимах нижние сосудистые пучки с обеих сторон. Производят удаление органокомплекса, включающего урахус, переходную складку брюшины, мочевой пузырь, предстательную железу, простатическую часть уретры, семенные пузырьки, семявыносящие протоки до внутренних паховых колец, паравезикальную и тазовую клетчатку с комплексом лимфатических узлов. Восстановительный этап операции осуществляют любыми известными в урологии способами: 1) накожное отведение мочи (уретерокутанеостомия в различных вариантах); 2) внутрикишечное отведение мочи на протяжении; 3) отведение мочи в изолированные сегменты кишки (создание резервуаров Коха, Гоцадзе и др.); 4) формирование артифициального мочевого пузыря (операция Штудера и др.). Операция заканчивают ушиванием тазовой брюшины и тампонированием, либо дренированием двумя дренажными трубками полости малого таза внебрюшинно. Производят восстановление непрерывности тазового кольца. Удаляют хрящевую ткань лонного сочленения с наложением перикостального шва через запирательное отверстие малого таза. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин симфиза. Частыми швами сверху надежно сшивают надкостницу и лобковые связки симфиза. Передную брюшную стенку ушивают послойно.
Пример. Нами проанализированы результаты лечения 5 больных синхронным первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 71,6±1,03 лет (1 пациент в возрасте 62 года, остальные старше 70 лет). Учитывая возраст, у всех больных имелась сопутствующая сосудистая и легочная патология, а у 3 хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина характеризовалась симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей (хроническая задержка мочи) у 2 пациентов (40%), дизурические явления отмечались у всех. В 3 наблюдениях имелась макрогематурия. У всех пациентов в предоперационном периоде получено гистологическое подтверждение диагноза посредством биопсии. При трансректальной биопсии предстательной железы у всех больных (n=5) верифицирована аденокарцинома. При эндоскопической биопсия (n=4) опухоли мочевого пузыря либо трансуретральной резекции (n=1) получен переходно-клеточный рак различной степени дифференцировки с инвазией в мышечный слой. Определение в сыворотке крови уровня простатического специфического антигена (PSA) выявило его повышение у всех больных в интервале от 4 до 20 нг/мл. При магнитно-резонансной томографии органов малого таза местного распространения опухолей и вовлечения тазово-подвздошных лимфатических узлов не выявлено.
Всем больным проведено одномоментное оперативное лечение синхронного первично-множественного рака предстательной железы и мочевого пузыря по предлагаемой методике. Объем кровопотери во время операции составлял 370±58,5 мл. В 4 наблюдениях (80%) хирургическое вмешательство завершено двухсторонней уретерокутанеостомией, в 1 (20%) случае - внутрикишечным отведением мочи путем формирования уретеросигморектоанастомозом с формированием кишечного мочевого резервуара. Морфологическое строение первично множественных опухолей представлено в табл.1.
| Таблица 1 Морфологическое строение первично-множественных опухолей | |||
| Морфологическое строение опухоли | Простата | Морфологическое строение опухоли | Мочевой пузырь |
| Аденокарцинома мелкоацинарная | 3 | Переходно-клеточный низкодифференцированный рак | 2 |
| Микрокарцинома | 1 | Переходно-клеточный умереннодифференцированный рак | 2 |
| Аденокарцинома высокодифферованная | 1 | Переходно-клеточный высокодифференцированный рак | 1 |
| ИТОГО | 5 | ИТОГО | 5 |
При исследовании операционного материала метастатического поражения тазово-подвздошных лимфатических узлов не выявлено ни у одного больного.
Стадирование первично-множественного рака осуществлялось по системе TNM, разработанной Международным Противораковым Союзом (1999), что представлено в табл.2.
| Таблица 2 Распределение больных первично-множественным раком по стадиям с расшифровкой по TNM | ||
| Стадия (TNM) | Предстательная железа | Мочевой пузырь |
| Стадия 1 (T1N0M0) | 1 | 0 |
| Стадия 2 (T2N0M0) | 2 | 2 |
| Стадия 3 (T3N0M0) | 2 | 3 |
| Итого: | 5 | 5 |
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Заживление послеоперационной раны происходило в среднем через 26,3±4,9 дней. Учитывая радикальность проведенных операций, во всех случаях, несмотря на наличие рака предстательной железы, гормональное лечение не проводилось. На момент контроля все пациенты живы, при сроках наблюдения от 8 до 21 месяца.
Способ хирургического лечения синхронного первично-множественного рака предстательной железы и мочевого пузыря, включающий удаление мочевого пузыря, предстательной железы с простатической частью уретры, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, отличающийся тем, что перед удалением органов производят рассечение лобкового симфиза с тазово-подвздошной лимфодиссекцией, операцию заканчивают уретеросигморектоанастомозом.
