Способ трансоссальной фиксации костного оскола при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедра

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для трансоссальной фиксации костного осколка при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедренной кости. Просверливают по одной линии три отверстия. Выполняют среднее отверстие перпендикулярно плоскости осколка по его центру. Формируют периферические отверстия на концах обоих костных отломков под углом 45-60 градусов к оси сегмента бедра. Проводят нить или проволоку через проксимальное отверстие снаружи внутрь. Выводят нить или проволоку через среднее отверстие изнутри кнаружи и проводят обратно, образуя петлю экстракортикально. Проводят нить или проволоку через дистальное периферическое отверстие изнутри кнаружи, затем - через образованную экстракортикальную петлю. Возвращают нить или проволоку к проксимальному отверстию, завязывают в натяжении. Способ позволяет адаптировать осколок к ложу, уменьшить травматичность вмешательства. 3 ил.

 

Лечение оскольчатых переломов бедренной мости остается одной из актуальных проблем травматологии и ортопедии, что обусловлено не только тенденцией к увеличению высокоэнергетических повреждений в общей структуре травматизма в последние годы и подверженностью им молодого и наиболее социально активного контингента населения, но и высокой частотой развития ранних и поздних осложнений (Балагурова Г.Г., 1985; Грязнухин Э.Г., 1989; Белоусов В.Д, Чобану А.А, Чобану Ф.И., 1990; Браду Ю.И., 1990; Корнилов Н.В., Глибин В.Н., Щепкина Е.А., 1994; Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А., 1999; Яндиев С.И., 1999; Duwellus P.J., Connolly J.F, 1988 и др.).

Так, при интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедренной кости, как и при лечении оскольчатых переломов костей вообще, большое значение имеет плотная адаптация и устойчивая фиксация осколка к своему ложу, что является важным, а зачастую и определяющим условием его сращения (Корж А.А., 1989, 1992; Белый В.Я., Шипунов Г.Л., 1999; Кузьменко В.В. 1990; Ткаченко С.С., Гайдуков В.М., 1990; Small J.O., Mollan R.A., 1992; Brown C, Henderson S., 1996 и др.). В противном случае осколок секвестрируется, а на его месте образуется краевой дефект, что, в свою очередь, может явиться причиной несращения перелома и развития ложного сустава.

Для предупреждения этого осложнения осколок обычно укладывают на свое ложе (как правило по завершении фиксации основных фрагментов кости) и фиксируют проволочным, лавсановым или кетгутовым серкляжем. Однако этот традиционный метод адаптации осколка не является оптимальным. Так, при использовании для серкляжа хромированного кетгута большого диаметра нередко даже адекватное натяжение лигатуры в последующем может быть утрачено из-за коллоидного набухания кетгута во влажной среде. Следствием этого является потеря адекватной адаптации осколка со своим ложем, вплоть до полной утраты контакта с ним.

В качестве прототипа нами взят способ фиксации костного осколка проволочным серкляжем, описанный в руководстве по оперативной ортопедии и травматологии (Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов, 1962) и заключающийся в том, что костный осколок укладывают на свое ложе и после интрамедуллярного остеосинтеза основных фрагментов бедренной кости циркулярно проводят проволоку, концы которой закручивают между собой таким образом, чтобы натяжением проволоки осколок плотно поджимался к своему ложу. Этим приемом предупреждают потерю адаптации и вторичное "выпадение" костного осколка. Недостатками способа-прототипа является следующее:

1) Лигатура, петлей охватывающая окружность трубчатой кости (фиг.1), не имеет никаких других факторов защиты от соскальзывания ее в одну из обеих сторон, кроме сильного натяжения. Однако, при использовании проволочного серкляжа, это натяжение, как правило, сопровождается передавливанием накостных сосудов и тем, что петля "душит" кость, вплоть до развития циркулярного кортикального некроза последней. Ишемия кости под проволочной петлей не только затягивает сроки течения репаративного остеогенеза, но и чревата опасностью развития послеоперационного (ятрогенного) остеомиелита. Кроме того, изначально адекватная жесткость фиксации осколка к ложу часто утрачивается из-за атрофии и резорбции кости под серкляжем;

2) Для наложения серкляжа необходимо скелетировать костные отломки по всей окружности кости, что ведет к угнетению периостального кровоснабжения и снижению активности репаративного остеогенеза;

3) Необходимость в дополнительной операции через 2,5-3 месяца для удаления серкляжа в целях предупреждения под ним атрофии кости.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения оскольчатых переломов бедра ретроградным интрамедуллярным остеосинтезом. Поставленную цель достигают при помощи трансоссального шва осколка, суть которого заключается в следующем. Дрелью со сверлом диаметром, превышающим толщину используемой для шва проволоки или лигатуры, просверливают три отверстия по одной линии таким образом, чтобы среднее отверстие было просверлено перпендикулярно в центре осколка, а оба периферических - по краям составляющей ложе осколка кости и под углом 45-60 градусов к оси сегмента бедра. Выбор продольного или поперечного направления линии, по которой просверливают три отверстия, диктуется формой и протяженностью осколка, а именно - соотношением его длины и ширины. Приблизительно равное соотношение длины и ширины осколка или преобладание его ширины позволяет выбрать продольный шов (фиг.2, а, б, в). Значительное превалирование длины осколка над шириной диктует выбор поперечного направления трансоссального шва (фиг.3, а, б, в, г). В образованные отверстия проводят кетгутовую нить или проволоку следующим образом. Конец нити или проволоки снаружи внутрь проводят в проксимальное отверстие, потом снутри кнаружи в центральное, затем в то же отверстие снаружи внутрь и выводят в дистальное отверстие снутри кнаружи.

После этого его проводят через образованную над центральным отверстием экстракортикальную петлю, возвращают к исходному (проксимальному) отверстию и завязывают в натяжении с другим концом нити, а при использовании проволоки производят "закрутку" ее концов. Последовательность данного способа трансоссального шва костного осколка следующая:

1) Репозиция костных фрагментов и просверливание трех отверстий по одной линии (оба периферических - под углом 45-60 градусов и центральное - перпендикулярно плоскости кортикальной пластинки);

2) Проведение нити или проволоки через отверстие проксимального костного отломка;

3) Поджать нить к внутренней поверхности кортикальной пластинки проксимального костного отломка (во избежание повреждения ее интрамедуллярным стержнем);

4) Введение интрамедуллярного стержня в проксимальный костный отломок до выхода его в рану в области большого вертела бедра;

5) Дальнейшее проведение нити через остальные отверстия;

6) Репозиция костных фрагментов и введение стержня в дистальный костный отломок;

7) Адаптация осколка к ложу, затягивание нити и наложение шва или "закрутка" проволоки.

В качестве примера предлагаемого способа приводим следующее наблюдение.

Больной Ю., 29 лет, поступил в республиканский ортопедо-травматологический центр г.Махачкалы 18.02.00 г. с диагнозом: Сочетанная травма: Сотрясение головного мозга; Закрытый оскольчатый перелом правого бедра на границе средней и нижней трети со смещением отломков. Обстоятельства травмы: находясь за рулем, попал в ДТП.

Наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг, а по стабилизации общего состояния, коррекции сдвигов гомеостаза организма и купировании явлений сотрясения головного мозга 24.02.00 г в плановом порядке произведен ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедра с трансоссальным швом осколка следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на левом боку произведен линейный продольный разрез кожи наружной поверхности правого бедра, длиной 15 см с обшиванием операционной раны двумя салфетками Микулича. Продольно рассечена широкая фасция бедра. Острым и тупым путем по ходу мышечных волокон и по межмышечным пространствам вскрыта и дренирована гематома в области перелома. Концы костных отломков выделены и экономно скелетированы с латеральной стороны. Клиновидный костный осколок, размерами 6 на 4 см, не отделяя от мышечной ножки, связанной с ним на участке 2-2,5 см, отодвинут в сторону. Плоскости излома основных костных отломков и осколка освежили, удалив остатки гематомы, обрывки и свободнолежащие кусочки нежизнеспособных мышц. Костные фрагменты сопоставили и сверлом диаметром 2,3 мм выполнили 3 отверстия по линии оси бедра таким образом, что среднее просверлили перпендикулярно через центр осколка, а оба периферических - симметрично по краям образующих ложе осколка основных местных фрагментов под углом 50 градусов к оси бедра. Затем их снова разобщили, а через проксимальное отверстие провели проволоку для остеосинтеза диаметром 0,6 мм и поджали ее к внутренней поверхности кортикальной пластинки. Затем ударами молотка ретроградно ввели в проксимальный костный отломок стержень ЦИТО с выходом его передней части через рану в области большого вертела бедра. После этого основные костные фрагменты репонировали и перед тем как ввести стержень в дистальный фрагмент, через остальные два просверленных внутрикостно отверстия провели проволоку следующим образом. Снутри кнаружи проволоку ввели в центральное отверстие, потом в то же отверстие - снаружи внутрь и вывели в другое периферическое отверстие снутри кнаружи. Затем конец проволоки был проведен через образованную над центральным отверстием петлю и "закруткой" связан в умеренном натяжении с другим концом проволоки. После того как убедились в адаптации осколка к своему ложу интрамедуллярный стержень ударами молотка ввели в дистальный костный отломок, а проволочную "закрутку" усилили до плотной адаптации осколка к своему ложу и адекватной жесткости фиксации костных фрагментов. Остеосинтез расценен как стабильный. Рана промыта раствором новокаина и послойно ушита с оставлением на сутки трубчатого дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первично. Рентгенологически верифицировано хорошее сопоставление костных отломков. Больной выписан на амбулаторное лечение 6.03.00 г. Сращение перелома наступило своевременно. Ходить без костылей начал через 3 месяца после операции. Удаление интрамедуллярного стержня и трансоссального шва произвели в плановом порядке 30.11.01 г. Функция восстановлена полностью. Результат лечения расценен нами как хороший.

Преимуществами предлагаемого способа адаптации костного осколка к своему ложу является следующее:

1) Адекватная адаптация осколка к своему ложу без явлений ишемии кости под серкляжем;

2) Отсутствие необходимости скелетировать кость по всей ее окружности;

3) Исключение вероятности соскальзывания нити с потерей адаптации осколка к своему ложу;

4) Дополнительный фактор стабилизации костных фрагментов (в том числе основных) между собой, что особенно важно при переломах бедра на уровне, где костномозговой канал расширяется и стержень не обеспечивает стабильности остеосинтеза;

5) Отсутствие необходимости в дополнительном оперативном вмешательстве через 2-3 месяца для удаления проволочного шва, который не вызывает циркулярной ишемии кости. Трансоссальный шов убирают во время операции удаления интрамедуллярного стержня приблизительно через год.

Таким образом, предлагаемый трансоссальный шов осколка при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедра может успешно пополнить арсенал средств лечения данной патологии.

Источники информации

1. И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. М., 1994, 446 с., с.35-44.

2. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.1 Под ред. Ю.Г.Шапошникова. М.: Медицина, 1997, 656 с., с.482-505.

3. Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1962, 832 с., с.84-92 - прототип.

Способ трансоссальной фиксации костного осколка при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедренной кости, включающий фиксацию осколка с помощью нити или проволоки, отличающийся тем, что просверливают по одной линии три отверстия, среднее отверстие выполняют перпендикулярно плоскости осколка, по его центру, периферические отверстия формируют на концах обоих костных отломков под углом 45-60° к оси сегмента бедра, проводят нить или проволоку через проксимальное отверстие снаружи внутрь, выводят через среднее отверстие изнутри кнаружи и проводят обратно, образуя петлю экстракортикально, проводят нить или проволоку через дистальное периферическое отверстие изнутри кнаружи, затем через образованную экстракортикальную петлю, возвращают нить или проволоку к проксимальному отверстию, завязывают в натяжении.