Способ прогнозирования нарушений цнс у новорожденных из группы перинатального риска

Изобретение относится к области медицины, в частности к неонаталогии, и касается прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных из группы перинатального риска. Задача изобретения - разработка высокочувствительного метода прогнозирования возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Сущность изобретения заключается в том, что для этого у новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, в сыворотке пуповинной крови исследуют уровень цитокина ФНО-α. Обнаружение в сыворотке уровня ФНО-α 50 пг/мл и выше свидетельствует о развитии гипоксически-ишемического поражения мозга. Преимущество изобретения заключается в ускорении прогнозирования.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и может быть использовано для прогнозирования возникновения клинических симптомов церебральной ишемии у новорожденных из группы высокого перинатального риска.

В последние годы было установлено, что мозг помимо сложившихся психических и неврологических функций, обладая набором лимфоидных и нелимфоидных клеточных элементов и их гуморальных продуктов, не только участвует в генерации и регуляции иммунных ответов в ЦНС и общей иммунной системе организма, но и сам является одним из центральных органов иммунной системы (Малашхия Ю.А. и соавт., 1996; Таболин В.А. и соавт., 1997). Перинатальным поражениям центральной нервной системы по-прежнему принадлежит серьезное место среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации у новорожденных и детей первого года жизни. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с гипоксическими повреждениями головного мозга, чрезвычайно широк: от задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича, сопровождающегося умственной недостаточностью, двигательными расстройствами и судорогами (Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С., 1997; Барашнев Ю.И., 2000).

Результатами современных экспериментальных исследований показано, что при гипоксических повреждениях головного мозга патологический процесс не ограничивается первичным очагом поражения, а существует определенная динамика возникновения вторичных изменений с вовлечением ранее неповрежденных нейронов. В конечном итоге речь может идти о проградиентном течении энцефалопатии, при котором объем нейронов в стадиях деградации оказывается значительно больше первоначального (лизис нейронов, опустошение коры, вторичные дисциркуляторные расстройства).

Таким образом, раннее выявление доклинических лабораторных маркеров гипоксически-ишемического поражения мозга у новорожденных позволит осуществлять как превентивную, так и реабилитационную терапию последних в оптимальные сроки, что, в свою очередь, может предупредить трансформацию функциональных пограничных расстройств в стойкие церебральные дефекты в более поздние периоды постнатального онтогенеза.

В настоящее время в современной научной литературе широко используются различные методы диагностики перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии (ПГТЭ), которые могут быть разделены на 2 группы:

1. клинические методы исследования;

2. лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клиническая диагностика ПГТЭ базируется на использовании различных классификаций и стандартных неврологических шкал, позволяющих разграничить нормальный и девиантный неврологический статус (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб., 2000, 219 с.).

Дополнительные методы исследования включают в себя использование современных методов визуализации, нейрофизиологической диагностики и биохимические исследования сыворотки крови и ликвора.

Современные методы визуализации (нейросонография, аксиальная компьютерная томография-КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, γ-сцинтиграфия) дают возможность оценить макроструктуру мозгового вещества, наличие или отсутствие пороков развития, размеры и форму ликворных пространств (Володин и соавт. Применение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга. Рос. вест. перинатол. и педиат 2000; 45: 4: 13-16).

Изучение интенсивности мозгового кровотока возможно с помощью допплерографии и позитронно - эмиссионной томографии, позволяющих оценить величину кровотока в интра- и экстрацеребральных сосудах, особенно при окклюзионных процессах. (Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва, 2001. 640 с.).

Среди методов нейрофизиологической диагностики ПГТЭ на 1-м месте стоит электроэнцефалография (ЭЭГ) как рутинная, так и суммарная с картированием, позволяющая выявить паттерны основных неврологических синдромов (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб., 2000. 219 с.).

Вызванные потенциалы являются наиболее информативным методом диагностики, позволяющим с высокой степенью вероятности выявлять стойкие церебральные дефекты: глухоту (слуховые стволовые вызванные потенциалы), слепоту (зрительные вызванные потенциалы) развитие детского церебрального паралича (соматосенсорные вызванные потенциалы).

Главным преимуществом указанных методов диагностики с учетом контингента обследованных, является их атравматичность. Однако они позволяют исследователям лишь фиксировать патологический процесс и дают весьма ориентировочные представления о патофизиологических фазовых изменениях ЦНС в ответ на гипоксию в раннем постнатальном онтогенезе.

Биохимическая диагностика ПГТЭ включает определение факта гипоксии и ацидоза по кислотно-основному состоянию, а также маркеров гипоксического поражения мозга (креатинфосфокиназы, аминопептидаз, нейрон-специфической енолазы, гипоксантина и др.) в сыворотке крови и ликворе (Шабалов Н.П. и соавт.. Асфиксия новорожденных. - Москва, 1999. 340 с.).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о весьма широком диапазоне диагностических возможностей перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга у детей раннего возраста, не позволяющих, однако, спрогнозировать устойчивость и характер течения патологического процесса в периоде новорожденности.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ выявления детей с неврологическими нарушениями (Авторское свидетельство СССР №1827629 от 15.07.1993, G 01 N 33/52). Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, заключается в том, что в крови детей, родившихся от матерей с индуцированной овуляцией, определяют содержания АТФ и АМФ и при соотношении первого показателя к второму, равному 2,9 и меньше производят выявление детей с неврологическим нарушениями. Недостатками указанного метода является:

1. Определение уже сформировавшейся органической патологии - перинатального поражения ЦНС.

2. Отсутствие определения доклинических диагностических маркеров гипоксически-ишемического поражения мозга с учетом проградиентности течения энцефалопатии в условиях нарушения проницаемости ГЭБ.

3. Использование малоспецифических диагностических тестов гипоксического поражения ЦНС.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных из группы высокого перинатального и акушерского риска с использованием минимальных информативных диагностических методик.

Поставленная задача решается тем, что у новорожденных из группы перинатального риска проводят серологический анализ сыворотки пуповинной крови, исследуют уровень цитокина ФНО-α и при концентрации его 50 пг/мл и выше прогнозируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в позднем неонатальном периоде.

Положительный технический результат от реализации заявляемого способа состоит в том, что выявленный нами маркер доклинической диагностики гипоксически-ишемического поражения мозга позволяет назначить своевременную и адекватную терапию и, тем самым, снизить детскую заболеваемость и инвалидность. Способ несложен, неинвазивен, может служить методом экспресс-диагностики в неонатологии.

Нарушение резистентности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) служит причиной выхода в кровь нейроспецифических белков, обладающих высокой антигенностью. В ответ иммунная система реагирует выработкой антител, приводящих к возникновению нейроиммунного конфликта, нарушению нормального метаболизма клеток - мишеней, миелинообразования и деструкции нейронов. С другой стороны, пусковой механизм аутоиммунного компонента в патологии ЦНС связывают в настоящее время с миграцией иммунокомпетентных клеток через ГЭБ, к числу которых могут быть отнесены аутореактивные клоны Т-клеток и неактивированные клетки иммунологической памяти (Болдырев А.А. Введение в мембранологию. Москва: Изд-во МГУ. - 1990. - 280 с.).

Проникшие в нервную систему активированные Т-клетки, вторично активированные макрофаги и клетки микроглии выделяют провоспали-тельные цитокины: интерферон-гамма (ИФН-γ), лимфотоксин (ЛТ), фактор некроза опухоли - α (ФНО-α), что ведет к развитию ограниченной воспалительной реакции (Гусев В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Москва. - 2000. 680 с). На этом фоне за счет резкого возрастания содержания медиаторов воспаления быстро меняется микроокружение церебральных структур, нарушается проницаемость ГЭБ, в результате открывается доступ вторичного потока моноцитов и других клеток воспаления. Начинается процесс демиелизации и гибели олигодендроглиоцитов с развитием очагового астроглиоза, который прогрессирует в результате активации системы комплемента и макрофагов/микроглии. При этом одним из ярких проявлений последнего являются симптомы пирамидной недостаточности, особенно спастичность, видимо обусловленные высокой вероятностью очаговой демиелизации длинных аксонов клеток Беца на разных уровнях. Вторыми по частоте встречаемости являются признаки поражения мозжечка и его связей вследствие поражения белого вещества и задних канатиков спинного мозга. Отмечены также полиморфные эпилептические припадки и богатый клинический симптомокомплекс вегето-висцеральных дисфункций как проявление дисрегуляции центральных вегетотропных структур и периферических регуляторных контуров.

Способ осуществляется следующим образом:

При рождении ребенка производят забор 1,0 мл пуповинной крови, центрифугируют сыворотку и определяют уровень ФНО-α методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента-коньюгата пероксидазы хрена со стрептовидином. Для регистрации и обсчета результатов использовали многофункциональный фотометр «Victor» 1420 (Финляндия). Инкубацию проб проводили на шейкере при температуре 37°С, 350 об/мин. «Shaker ST-3» (Рига) Латвия.

Практическая реализация предлагаемого способа прогнозирования демонстрируется следующими клиническими примерами:

Пример 1.

Ребенок М-ва, 1 месяца (амб. карта №1718/24) родился от матери, страдающей мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, хроническим тонзиллитом, хроническим сальпингитом, трихомониазом, ангиопатией сетчатки обоих глаз от 2 беременности (1-я беременность - трубная), протекавшей на фоне позднего гестоза, фетоплацентарной недостаточности, 1 срочных родов путем кесарево сечения, массой 3500, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов с явлениями кефалогематомы. К груди приложена на 2 сутки, грудь взяла неохотно. Ребенку произведен забор пуповинной крови, выявивший повышение уровня ФНО-α составившее 50,0 пг/мл, что позволило отнести его в группу риска по отсроченной манифестации неврологических нарушений в неонатальном периоде.

Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Девочка выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями по уходу и вскармливанию.

К концу 1-го месяца жизни у ребенка отмечены симптомы нервно-рефлекторной возбудимости в виде общего беспокойства под грудью, частых необильных срыгиваний после каждого кормления, двигательного беспокойства во время сна.

При объективном обследовании общее состояние девочки удовлетворительное: ЧМН: D>S. Носогубные складки симметричны. Непостоянная девиация языка вправо, фибрилярные подергивания мышц языка. Мышечная дистония с тенденцией к гипертонусу в/к > н/к. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон. D>S. Спонтанный симптом Бабинского с обеих сторон. Низкоамплитудный тремор подбородка, конечностей, спонтанный рефлекс Моро. Рефлексы новорожденного ладонно-ротовой (++), ладонно-хватательный (++). Рефлекс опоры и автоматической походки (+).

На нейросонограмме выявлены признаки внутричерепной гипертензии, асимметрия желудочков, 2 субэпиндемальные псевдокисты.

На основании данных объективного осмотра и дополнительных методов исследования ребенку выставлен диагноз: церебральная ишемия I степени. Гипертензионный синдром, синдром вегето-висцеральных дисфукций. Результаты серологического исследования сыворотки крови выявили сохранение повышенных значений ФНО-α, составившее 66,4 пг/мл, что позволило подтвердить неблагоприятный прогноз при рождении.

Пример 2.

Ребенок П-ая 1 месяца (амб. карта №6302/553) родился от 2 беременности (1 беременность-мед, аборт), протекавшей с явлениями раннего гестоза, угрозы прерывания с 32 недель, кольпитом, 1 срочных родов массой 3200 длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. При исследовании пуповинной крови выявлен уровень ФНО-α, составившее 49,2 пг/мл, что позволило прогнозировать отсутствие неврологических расстройств к концу первого месяца жизни. К груди приложена в 1-е сутки. Грудь взяла охотно. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

При осмотре в возрасте 1 месяца жалоб не предъявляла. В неврологическом статусе патологии не выявлено. При проведении нейросонографии патологического расширения ликворных пространств и пульсации сосудов не отмечено.

При контрольном исследовании в 1 месяц сохранялись низкие значения ФНО-α - 37,0 пг/мл, что подтверждало высказанный ранее благоприятный прогноз состояния здоровья.

Заявляемым методом обследовано в динамике 30 детей в возрасте до 1 месяца от матерей с отягощенным акушерским анамнезом. У 29 из них уровень ФНО-α был 50 пг/мл и выше, что свидетельствовало о возможности развития гипоксически-ишемического поражения мозга, что и было подтверждено в процессе дальнейшего клинико-лабораторного наблюдения.

Преимущества заявляемого метода состоят в том, что у детей из группы высокого перинатального риска на основании использования высокочувствительных современных лабораторных маркеров производится доклиническая диагностика гипоксического поражения мозга в условиях отсутствия объективных неврологических симптомов.

Клиническая апробация способа проведена в НИИ акушерства и педиатрии, где он показал свою высокую эффективность. Способ может широко использоваться неонатологами в клинической практике.

Способ прогнозирования церебральных нарушений у новорожденных из группы перинатального риска путем исследования крови, отличающийся тем, что проводят серологический анализ сыворотки пуповинной крови, исследуют уровень цитокина ФНО-α методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента - конъюгата пероксидазы хрена со стрептовидином и при его концентрации 50 пг/мл и выше прогнозируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в позднем неонатальном периоде.