Способ прогнозирования исхода оперативного вмешательства при удалении базальных менингиом головного мозга

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и нейрохирургии. При резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы на этапе операции после премедикации и на этапе резекции менингиомы. При изменении амплитудно-временных параметров их компонентов на этапе резекции по сравнению с этапом премедикации в сочетании с брадикардией 48-52 ударов в 1 минуту в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход операции. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования исхода операции при удалении базальных опухолей головного мозга.

 

Изобретение относиться к медицине, а именно к анестезиологии, реаниматологии и нейрохирургии, может быть использовано при оперативных вмешательствах в непосредственной близости от ствола головного мозга.

Известен способ регистрации комплекса вызванных потенциалов (соматосенсорных и акустических стволовых) при плановых абдоминальных операциях. (Женило В.М., Белявский А.Д. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №3. - С.6-8.) Однако авторы не оценивали состояние ствола головного мозга и его реакцию на возможное интраоперационное повреждение.

Известен способ регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов у нейрохирургических больных с целью выявления ишемических нарушений в раннем послеоперационном периоде, прогнозирования исхода оперативного вмешательства и проводимой вазоактивной терапии. Однако в данном способе применяются соматосенсорные вызванные потенциалы, не позволяющие определить непосредственно состояние ствола головного мозга, а также способ используется уже в послеоперационном периоде. Щекутьев Г.А., Стойда А.Ю. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. -№ 2. -С. 23-25.

Наиболее близким к заявленному является способ определения интраоперационного состояния головного мозга и хирургической дозволенности с помощью регистрации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга (запись электроэнцефалограммы). Однако данный способ высокочувствителен к воздействию внешних факторов, в том числе и к препаратам, применяемым в анестезиологии (Фадеева Т.Н. Электрофизиологический контроль в хирургии внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Автореф. дис.... к-та мед. наук. - СПб., 1997. - 24 с.), не позволяет оценить состояние ствола головного мозга и его реакции на оперативное вмешательство.

Задача изобретения - предложить способ, позволяющий оценить адекватность анестезиологического обеспечения при оперативном вмешательстве удаления базальных менингиом головного мозга с использованием ND-YAG-лазера в непосредственной близости ствола головного мозга.

При использовании способа имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в предупреждении интраоперационных осложнений (сосудистые нарушения, термическое и механическое повреждение ствола мозга) и способствует сохранению жизни пациентов. Имеется также положительный экономический эффект, который заключается в сокращении сроков пребывания пациентов на дорогостоящей реанимационной койке в случае протекания операционного периода без осложнений. Положительный социальный эффект заключается в улучшении качества жизни, позволяет вернуть в общество социально адаптированных людей.

Технический результат достигается за счет того, что во время операции происходит комплексная оценка состояния организма пациента: не только мониторинг вызванной биоэлектрической активности головного мозга (акустические стволовые вызванные потенциалы), но и объективный мониторинг показателей жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, выделения).

Поставленная задача решается за счет того, что при резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы и при изменении амплитудно-временных параметров их компонентов по сравнению с фоновыми значениями и в сочетании со стойкими изменениями в виде брадикардии (48-52 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход.

Способ осуществляется следующим образом: больному с диагностированной базальной парастволовой менингиомой головного мозга проводят операцию с использованием ND-YAG-лазера, направленную на ее резекцию.

Для этого пациенту в операционной после премедикации в палате (реланиум 0,15 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг) осваивается венозный доступ. Производится неинвазивное измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации). Подключаются электроды электрокардиографии. После вводного наркоза (атропин 0,01 мг/кг анестетиком может быть тиопентал натрия в дозе 6-8 мг/кг либо пропофол 2,5-3 мг/кг, миорелаксант короткого действия дитилин 2-3 мг/кг) и прямой ларингоскопии производится интубация трахеи. Анестезия поддерживается введением фентанила 1,4 мкг/кг каждые 20-30 минут, анестетик может быть либо пропофол в дозе 8-10 мг/кг/час, либо кетамин 2-3 мг/кг/час, миорелаксация обеспечивается введением ардуана 0,08 мг/кг, с целью нейровегетативной защиты используется стресс-протектор клофелин 2,8 мкг/кг/час.

После подсоединения больного к аппарату искусственной вентиляции легких подключается датчик для определения содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе (проводится капнография). Вентиляция осуществляется кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40%.

Затем для интраоперационной регистрации со скальпа акустических стволовых вызванных потенциалов устанавливаются электроды. Они располагаются по международной системе 10-20%. Используется моноаурикулярная стимуляция.

На этом этапе производится исходная регистрация жизненно важных показателей больного (пульс, АД, показатели CO₂) в условиях общей анестезии. Наряду с этим проводится исходная регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

После этого нейрохирурги осуществляют операционный доступ с последующим удалением опухоли. Основной этап оперативного вмешательства (резекция опухоли) осуществляется с использованием ND-YAG-лазера мощностью 45-55 Вт.

На всех этапах оперативного вмешательства, особенно на основном, происходит мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма (пульс, АД, показатели CO₂) и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. Мониторинг проводится непрерывно с целью оценки всех показателей в динамике, выявления их отклонений и возможной коррекции течения оперативного пособия. Так, например, анестезиолог вовремя может диагностировать их изменения и передать эту информацию нейрохирургу, а последний - изменить тактику оперативного вмешательства в пользу больного и ограничиться не тотальным, а субтотальным удалением опухоли.

Так при регистрации стойких изменений показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии (48-52 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов, резистентных к проводимой терапии, прогнозируется неблагоприятный исход для жизни больного.

Пример конкретного выполнения

Больная Иванова М.В. 46 лет, история болезни №2982 за 2000 год, поступила в клинику НИИТО 26.12.2000 г. с диагнозом: Большая менингиома малого крыла основной кости слева. Сопутствующая патология: Хр. панкреатит, ремиссия. Операционно-анестезиологический риск у больной был 4 степени по системе ASA.

11.01.2001 г. ей была выполнена операция: Костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области, субтотальное удаление опухоли малого крыла основной кости.

В операционной после премедикации в палате (реланиум 0,15 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг) был освоен венозный доступ. Начато неинвазивное измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации). Подключены электроды электрокардиографии. После вводного наркоза (атропин 0,01 мг/кг, тиопентал натрия в дозе 6-8 мг/кг, миорелаксант короткого действия дитилин 2-3 мг/кг) и прямой ларингоскопии произведена интубация трахеи с первой попытки трубкой диаметром 8,5 мм. Анестезия поддерживалась введением фентанила 1,4 мкг/кг каждые 20-30 минут, анестетик кетамин 2-3 мг/кг/час, миорелаксация обеспечивалась введением ардуана 0,08 мг/кг, с целью нейровегетативной защиты использовался стресс-протектор клофелин 2,8 мкг/кг/час. После подсоединения больной к аппарату искусственной вентиляции легких был подключен датчик для определения содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе (проводилась капнография). Вентиляция осуществлялась кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода 40%.

Затем были установлены электроды для регистрации со скальпа акустических стволовых вызванных потенциалов, располагались они по международной системе 10-20%. Осуществлялась моноаурикулярная стимуляция.

На этом этапе произведена исходная регистрация жизненно важных показателей больного (пульс, АД, показатели CO₂) в условиях общей анестезии. Пульс у больной был равен 78 ударам в 1 минуту, АД - 130/80 мм рт.ст.

Наряду с этим проведена исходная регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

После этого нейрохирурги осуществили операционный доступ с последующим удалением опухоли. Основной этап оперативного вмешательства (резекция опухоли) осуществляется с использованием ND-YAG - лазера мощностью 45 Вт.

На всех этапах оперативного вмешательства происходило мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма (пульс, АД, показатели CO₂) и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. Мониторинг проводился непрерывно с целью оценки всех показателей в динамике, выявления их отклонений и возможной коррекции течения оперативного пособия. Все показатели были в пределах физиологической нормы.

Операция продолжалась в течение 4 часов и 45 минут. Общая кровопотеря составила 5500 мл.

При резекции опухоли в медиальных отделах ствола головного мозга анестезиологом отмечены стойкие изменения показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии (48 ударов в 1 минуту) в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов в виде удлинения латентности их компонентов, резистентных к проводимой терапии. АД повысилось до 180/110 мм рт. ст. Это состояние было расценено как прогностически неблагоприятным для жизни больной.

Учитывая эти показатели, а также высокую вероятность дальнейшего необратимого повреждения ствола головного мозга и возможно грубых гемодинамических изменений в нем, нейрохирургом было принято решение прекратить удаление опухоли. Менингиома была удалена не тотально, а субтотально (1/5 часть менингиомы, интимно прилегающая к стволу мозга, была оставлена). Эти действия хирурга привели к стабилизации состояния больной, возвращению вызванных потенциалов и гемодинамических показателей к исходным значениям. На этом оперативное вмешательство окончено. Костный лоскут уложен на место, наложены швы на мягкие ткани.

Больная после окончания оперативного вмешательства проснулась на операционном столе, была переведена в отделение реанимации на самостоятельном дыхании. Послеоперационный период протекал без особенностей. Была выписана 02.02.2001 г. домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, разработанный способ интраоперационного мониторинга в виде регистрации стойких изменений показателей жизненно важных функций организма в виде брадикардии в течение 15 минут с тенденцией к гипертензии в сочетании с изменениями амплитудно-временных параметров акустических стволовых вызванных потенциалов, в виде удлинения их латентности, резистентных к проводимой терапии, позволило прогнозировать неблагоприятный исход для жизни больного. Все это привело к коррекции тактики оперативного лечения и сохранению жизни больной.

Способ прогнозирования исхода оперативного вмешательства при удалении базальных менингиом головного мозга, включающий регистрацию биоэлектрической активности, отличающийся тем, что при резекции базальной менингиомы с использованием Nd-YAG - лазера мощностью 45-55 Вт регистрируют акустические стволовые вызванные потенциалы на этапе операции после премедикации и на этапе резекции менингиомы и при изменении амплитудно-временных параметров компонентов акустического стволового вызванного потенциала на этапе резекции по сравнению с этапом премедикации в сочетании с брадикардией 48-52 удара в минуту в течение 15 мин и тенденцией к гипертензии прогнозируют неблагоприятный исход операции.