Способ дифференцированного назначения и контроля лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов

Изобретение относится к медицине, в частности к лечебной физкультуре и артрологии. Больному предъявляют опросник, состоящий из трех фрагментов. При этом первый фрагмент оценивает функцию верхних конечностей и включает оценку затруднений при самостоятельном завязывании шнурков на обуви, застегивании пуговиц, поднесении ко рту наполненного стакана или чашки, мытье головы; второй фрагмент оценивает функцию нижних конечностей и включает оценку трудностей при гуляний по улице по ровной поверхности, поднятии вверх на 5 ступенек, посадке и вставании с унитаза; третий фрагмент оценивает функцию позвоночника и включает оценку способностей больного лечь и подняться с кровати, принять ванну, нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду. При этом оценивают рейтинг преобладания того или иного фрагмента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с учетом интенсивности боли, отмечая на ней то место, которое по мнению больного соответствует его способности выполнить действие. При этом «0» соответствует свободному выполнению действия, а «100 мм» - абсолютной невозможности выполнения действия, полученные оценки в каждом фрагменте суммируют и делят на 3, и назначают лечебную физкультуру на тот отдел опорно-двигательного аппарата, рейтинг фрагмента которого преобладает. Способ более эффективен, прост и доступен в исполнении. 3 табл., 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к лечебной физической культуре и артрологии, и может быть использовано для целенаправленного выбора дифференцированных физических упражнений при воспалительных заболеваниях суставов.

Малоподвижный образ жизни и снижение общей толерантности к физическим нагрузкам характерны для лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями суставов. Обусловленная персистирующим болевым синдромом вынужденная гиподинамия неизбежно ведет к увеличению риска развития таких глобальных заболеваний цивилизации, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение. Отсутствие регулярной физической реабилитации отрицательно влияет и на течение собственно артрологического процесса: выявляются слабость и атрофия скелетной мускулатуры, дегенерация суставного хряща, связок, сухожилий, ускоренное развитие остеопороза, возможно формирование контрактур и анкилозов. Наличие грамотной структурированной программы физических упражнений является доступным (как соматически, так и экономически) лечебно-профилактическим фактором (Гордон Н.Ф. Артрит и двигательная активность. Пер. с англ. Киев: «Олимпийская литература», 1999, 135 с.).

Воспаление является фактором, ограничивающим амплитуду движений суставов, что неизбежно ведет к развитию функциональной недостаточности, то есть уменьшению способности выполнения как профессиональных, так и обычных бытовых видов деятельности.

Для оценки функциональной способности опорно-двигательного аппарата и эффективности лечебных программ в настоящее время широко используются разнообразные анкеты-опросники, позицирируемые в качестве тестов «качества жизни» [Ewa M Roos, Sören Toksvig-Larsen Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) - validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 17.]. В ревматологии принципиально приоритеты отдаются самостоятельной оценке больными своего функционального состояния с помощью опросников, таких как Станфордская анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) с вычислением индекса функциональной недостаточности (Functional Disability Index) [Fries JF, Spitz PW, Young DY. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnaire, Disability Pain Scale. J. Rheumatol. 1982; 9: 789-793] или опросника SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36) [Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). 1. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 1992, 30, 473-483]. Эти вопросники применяются очень широко, и их надежность проверена многократными исследованиями; на использование их в России получено официальное авторское согласие [Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.М. Методология оценки качества жизни в практике ревматолога. Науч-практ. ревматол., 2003, 2, 72-76].

В шкале «физическая активность» анкеты SF-36 больным предлагается по трехбалльной системе ответить, насколько текущее состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. В качестве тестов определены следующие пункты: 1. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта; 2. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды; 3. Поднять или нести сумку с продуктами; 4. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов; 5. Подняться пешком по лестнице на один пролет; 6. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки; 7. Пройти расстояние более одного километра; 8. Пройти расстояние в несколько кварталов; 9. Пройти расстояние в один квартал; 10. Самостоятельно вымыться, одеться.

Являясь инструментами отражения «качества жизни», данные опросники не позволяют в достаточной мере планировать и контролировать выполнение дифференцированных программ физической реабилитации.

С одной стороны, альтернативным способом оценки функционального состояния может быть объективная оценка врачом посредством определения подвижности суставов или выполнения различных нагрузочных проб. С другой стороны, более ценной представляется модификация имеющихся официальных опросников с приспособлением их для нужд физической реабилитации.

Наиболее близкой к заявляемому способу, а поэтому выбранная в качестве прототипа, является Станфордская шкала оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ). В анкете HAQ (фиг.1) больной по 4-балльной шкале отвечает на 20 вопросов, объединенных в 8 субшкал. «Максимальные» значения в каждой субшкале суммируются и результат делится на 8. Таким образом, минимальное значение функционального индекса «0», максимальное - «3». Удобство интегрального показателя для общей оценки здоровья несомненно, вопросы анкеты просты и понятны больным, но использовать такой опросник для дифференцированного подхода к лечению пациента затруднительно. Рекомендация для больного обсудить изменение программы лечения со своим врачом при увеличении счета шкалы (Гордон Н.Ф. Артрит и двигательная активность. Пер. с англ. Киев: «Олимпийская литература», 1999, 135 с.) звучит несколько абстрактно.

Цель, на достижение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в том, чтобы усилить эффективность физической реабилитации и приверженность пациентов к систематическому выполнению рекомендованных комплексов лечебной гимнастики путем целенаправленного выбора упражнений на основе оценки больными бытовой функциональной недостаточности по экспресс-опроснику.

Пример создания такого опросника «FAS-9» (Functional Articular Scale - FAS) приведен на фиг.2. Из 20 вопросов анкеты HAQ выделены всего 9 пунктов, которые сгруппированы в 3 фрагмента. На вопросы больной отвечает, делая отметки на 10 см визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Первый фрагмент (функция верхних конечностей - суставы кисти, локтевые и плечевые суставы) включает оценку затруднений при: а) самостоятельном завязывании шнурков на обуви и застегивании пуговиц; б) поднесении ко рту наполненного стакана или чашки; в) мытье головы.

Второй фрагмент (функция нижних конечностей - суставы стоп, коленные, тазобедренные суставы) состоит из оценки трудности выполнения следующих движений: а) гуляние по улице по ровной поверхности; б) поднятие вверх на 5 ступенек; в) посадка и вставание с унитаза.

Третий фрагмент (функция позвоночника) оценивает способность больных: а) лечь и подняться с кровати; б) принять ванну; в) нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду.

Суммарные результаты каждого фрагмента делятся на 3. Четвертым фрагментом выступает оценка интенсивности боли по ВАШ. Важно, что все четыре фрагмента опросника «FAS-9» имеют одинаковый ранг от 0 (свободное выполнение) до 100 мм при абсолютной невозможности выполнения действия.

По преобладанию рейтинга первого, второго или третьего фрагмента делается заключение о наиболее страдающем на момент осмотра отделе опорно-двигательного аппарата.

Для проведения дифференцированной лечебной физкультуры предлагаются избирательные комплексы упражнений для повышения силы и гибкости верхнего плечевого пояса, туловища и пояса нижних конечностей с целью коррекции функциональной недостаточности каждого из этих отделов. Способ позволяет повысить эффективность лечебной физкультуры при заболеваниях суставов и проводить динамическое наблюдение.

В качестве примеров в таблицах 1 и 2 приведены данные применения опросника «FAS-9» и измерения объема движений в позвоночнике в ходе физической реабилитации 30 больных анкилозирующим спондилоартритом. При применении обоих методов обследования не удалось выявить благоприятных изменений при назначении комплексов традиционной лечебной гимнастики в охранительном режиме.

Учитывая наибольший уровень функциональной недостаточности со стороны нижних конечностей и позвоночника по данным модифицированного опросника, при разработке комплексов интенсивной дифференцированной лечебной физкультуры приоритет был отдан силовым упражнениям для мышц разгибателей спины, мышц живота и бедренных мышц.

Результатом выполнения этих упражнений в интенсивной режиме явилось достоверное улучшение функционального состояния (по субъективной оценке при использовании опросника «FAS-9») позвоночника и нижних конечностей при отсутствии достоверного улучшения функциональной недостаточности верхних конечностей.

При объективной оценке подвижности позвоночника зафиксировано увеличение объема движений только в шейном отделе. Амплитуда движений в грудном и поясничном отделе существенно не менялась.

Таким образом, предлагаемый СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ по опроснику «FAS-9» может быть использован при планировании конкретных приемов и методов лечебной физкультуры и динамическом врачебном контроле за больными с заболеваниями суставов и позвоночника.

Новизна предлагаемого решения заключается в том, что, во-первых, упрощается методика анкетирования больного посредством использования вместо выбора одного ответа из трех-четырех предложенных на импритинговый рейтинг визуально-аналоговых шкал.

Во-вторых, сокращение количества вопросов уменьшает время заполнения и оценки шкалы.

В-третьих, производится дифференцирование комплекса упражнений лечебной гимнастики, необходимой конкретному пациенту в конкретный момент времени.

Клинический пример. Больная К., 52 года, работает бухгалтером, ведет в основном сидячий образ жизни. Около года назад стала отмечать боль, припухание, тугоподвижость коленных и голеностопных суставов. За медицинской помощью не обращалась, связывая суставной синдром с необычным для нее увеличением физической нагрузки (переезд, ремонт). Однако уменьшение нагрузок не привело к улучшению состояния, а через 3 месяца возникла выраженная общая утренняя скованность (3-4 часа), боль, припухлость в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставах обеих рук. При обследовании в поликлинике был выставлен диагноз серопозитивного ревматоидного артрита. Больная была госпитализирована в ревматологическое отделение, где получала бридж-терапию преднизолоном (10 мг/сут), было начато базисное лечение метотрексатом (7,5 мг/нед.), занималась в группе ЛФК. Достигнуто уменьшение активности воспалительного процесса, преднизолон отменен, выписана на работу. В домашних условиях гимнастикой не занималась. Через два месяца отметила вновь увеличение времени утренней скованности до 3 часов, появились боль и ограничение подвижности в плечевых суставах, усилилась активность артритов кистей. Амбулаторно назначен диклофенак натрия 100 мг/сут, рекомендованы занятия ЛФК. Больной была проведена оценка состояния по опроснику «FAS-9», который выявил наибольшее снижение функциональных возможностей верхних конечностей (рейтинг пояса верхних конечностей 74 мм, рейтинг пояса нижних конечностей 45 мм, рейтинг позвоночника 34 мм, оценка боли по ВАШ 65 мм). Для занятий ЛФК назначена индивидуальная дозированная физическая нагрузка на пояс верхних конечностей, первые 10 занятий проходили под контролем инструктора ЛФК. Через четыре недели ежедневных самостоятельных занятий больная отмечает значительное улучшение подвижности, лучше справляется с бытовыми и профессиональными нагрузками, к приему НПВС прибегает в дни смены погоды, когда несколько усиливается скованность и боль в суставах кистей. При анкетировании по опроснику «FAS-9» рейтинг пояса верхних конечностей составил 48 мм, рейтинг пояса нижних конечностей - 40 мм, позвоночника - 26 мм. Оценка боли по ВАШ 42 мм. Индивидуальный комплекс лечебной гимнастики рекомендовано расширить за счет упражнений для мышц ног и тазового пояса. Больная позитивно принимает рекомендации, основанные на данных ее ответов. Отметка на визуально-аналоговой шкале не вызывает затруднений и длительных раздумий.

Восемнадцати больным с различными заболеваниями суставов и позвоночника (по 6 человек с остеоартрозом, ревматоидным артритом и остеохондрозом) предложено заполнение анкет HAQ и FAS-9. Результаты представлены в таблице 3, профиль функциональной недостаточности отделов опорно-двигательного аппарата продемонстрированы на фиг.3. При отсутствии различий в общей оценке болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (совпадающая часть анкет) отмечено ускорение получения информации в 2,2 раза (р=0,003) при анкетировании по модифицированной анкете FAS-9. Возможность получения индивидуального профиля функциональной недостаточности при компьютерной обработке опросника позволяет быстро получить наглядную информацию и выбрать подходящий комплекс лечебной гимнастики. На фиг.3 представлены средние значения в группах обследованных больных.

Новизна предлагаемого способа свидетельствует о творческом характере решения, то есть говорит о соответствии предлагаемого решения критерию "неочевидности". Простота и доступность исполнения способа соответствует критерию промышленной применимости.

Таблица 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОПРОСНИКА FAS-9 ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛОАРТРИТЕ
Функциональная недостаточность	ЛФК n=16	ИЛФК n=14
Пояс верхних конечностей
Позвоночник
Пояс нижних конечностей
Оценка боли (ВАШ)
Примечание: в числителе - показатели до начала курса реабилитации, в знаменателе - после прохождения курса; * - р<0,05;

Таблица 2.
ПОДВИЖНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ
Отдел	Движение	ЛФК п=16	ИЛФК n=14
Шейный отдел	Ротация
	Флексия-экстензия
Латеральная флексия
Грудной отдел	Ротация
Поясничный отдел	Латеральная флексия
Примечание: в числителе - показатели до начала курса реабилитации, в знаменателе - после прохождения курса. * - р<0,05 в сравнении с исходными данными

Таблица 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТ HAQ И FAS-9 ГРУППОЙ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА
ПАРАМЕТР	HAQ	FAS-9	Р
ВАШ (мм)	55.6+17.96	56.9+15.69	0.5
Время заполнения (с)	279.2+160.1	126.9+67.5	0.003

Способ назначения лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов, заключающийся в предъявлении больному опросника, состоящего из трех фрагментов: первый фрагмент, оценивающий функцию верхних конечностей, включает оценку затруднений при самостоятельном завязывании шнурков на обуви и застегивании пуговиц, поднесении ко рту наполненного стакана или чашки, мытье головы; второй фрагмент, оценивающий функцию нижних конечностей, включает оценку трудностей при гулянии по улице по ровной поверхности, поднятии вверх на 5 ступенек, посадке и вставании с унитаза; третий фрагмент, оценивающий функцию позвоночника, включает оценку способности больного лечь и подняться с кровати, принять ванну, нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду, при этом оценивают рейтинг преобладания того или иного фрагмента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с учетом интенсивности боли, отмечая на ней то место, которое по мнению больного соответствует его способности выполнить действие, при этом «0» соответствует свободному выполнению действия, а «100 мм» - абсолютной невозможности выполнения действия, полученные оценки в каждом фрагменте суммируют и делят на 3 и назначают лечебную физкультуру на тот отдел опорно-двигательного аппарата, рейтинг фрагмента которого преобладает.