Способ устранения дефекта стенки трахеи и гортани

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной микрохирургии, торакальной хирургии и может быть использовано при устранении дефектов стенки трахеи и гортани. Для этого сначала осуществляют забор фрагментов хрящей, в средней части которых выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей. После этого путем наложения швов сближают края хрящей, в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг. Затем в донорской области на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее подготовленных фрагментов хрящей с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами. В сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже с последующей фиксацией швами фрагментов хряща к коже аутотрансплантата. Сформированный таким образом аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща и помещают в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта. Восстанавливают кровоснабжение в аутотрансплантате и фиксируют швами фрагменты хряща в составе аутотрансплантата к хрящам трахеи и/или гортани. Способ позволяет восстановить анатомическое соотношение тканей и физиологический просвет трахеи, предотвратить смещение тканей в раннем послеоперационном периоде и образование пролежней с обнажением хряща. 6 ил.

 

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии, в частности к способу устранения дефекта стенки трахеи и гортани. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии и торакальной хирургии.

В реконструктивной хирургии известен способ устранения дефектов трахеи и гортани, когда из собственных тканей формируют кожно-костный свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат на сосудистой ножке. Затем прошивают его отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой. Вшивают лоскут в дефект, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, соединяющий рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды. Накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута, ветвями сонной артерии и яремной вены (RU, Патент РФ №2125415, А 61 В 17/00, 1999, Бюлл. №3 - 1999. Дата подачи 12.02.97).

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат с костным фрагментом располагается между краями дефекта в виде паруса, т.е. формирует новую практически плоскую стенку трахеи или две плоских стенки под углом друг к другу в зависимости от величины дефекта колец трахеи с отсутствием физиологической части окружности. При замещении обширных дефектов передней и боковых стенок кожная часть аутотрансплантата, занимающая кратчайшее направление между культями колец, может сузить просвет трахеи и привести к затруднению дыхания.

2. Отсутствие фиксации костного фрагмента в составе свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с хрящами колец трахеи и/или гортани может привести к смещению тканей в раннем послеоперационном периоде.

3. Включение в состав свободного реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата костного фрагмента увеличивает толщину комплекса тканей, что в условиях дефицита мягких тканей реципиентной области в результате травм, операций, может затруднить закрытие раны местными тканями и в последующем привести к образованию пролежня с обнажением костного фрагмента вследствие его избыточного давления изнутри.

4. Включение костного фрагмента в состав свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата может привести к снижению прочности донорской кости и потребовать иммобилизации на ранних сроках, а в последующем ограничения физических нагрузок на длительный срок.

Задачей предлагаемого способа устранения дефекта стенки трахеи и гортани является повышение эффективности хирургического лечения за счет максимально возможного восстановления физиологичного просвета трахеи, улучшения функциональных результатов, снижения хирургического риска.

Поставленная задача в способе устранения дефекта стенки трахеи и гортани, включающем формирование и забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате достигается тем, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже, после чего фрагменты хряща фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща и помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата к хрящам трахеи и/или гортани.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже, после чего фрагменты хряща фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща и помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата к хрящам трахеи и/или гортани.

Именно формирование ложа для фрагментов хряща на поверхностной фасции в виде отдельных каналов в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата с сохранением между ними перегородок, содержащих перфорантные сосуды, позволяет забрать единый комплекс тканей с сохранным кровоснабжением, включающий фрагменты хряща, расположенные между фасцией и кожей аутотрансплантата. Расположение и фиксация фрагментов хряща в ложе между прочными тканевыми структурами - фасцией и кожей является как элементом стабилизации положения фрагментов хряща, так и профилактикой образования пролежня с обнажением хряща.

Выполнение клиновидных резекций в средней части фрагментов хряща с сохранением одной из поверхностей, сближение краев хряща в области резекции путем наложения швов, формирование трансплантатов в виде дуг, укладка трансплантатов в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже позволяет максимально возможно восстановить анатомические соотношения тканей и физиологический просвет трахеи.

Фиксация фрагментов хряща к прочной структуре коже одновременно позволяет устранить ее излишнюю подвижность и пролабирование в просвет трахеи. При этом кровоснабжение забираемого аутотрансплантата при фиксации фрагментов хряща именно к коже не страдает. Забор аутотрансплантата в едином комплексе с фрагментами хряща позволяет одновременно убедиться в сохранности кровоснабжения кожи за счет перфорантных сосудов, пространственно взаимно сориентировать ткани аутотрансплантата и фрагменты хряща, сократить сроки ишемии аутотрансплантата.

Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск и риск послеоперационных осложнений, но и повышает эффективность хирургического лечения, улучшает функциональные результаты.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг.1 - мягкие ткани по краям дефекта передней стенки трахеи мобилизованы. Этап установки стента в просвет трахеи.

Фиг.2 - забраны 2 фрагмента реберного хряща.

Фиг.3 - в средней части фрагмента хряща выполнена клиновидная резекция с сохранением одной из поверхностей. Этап наложения швов в области резекции для формирования дуги.

Фиг.4 - фрагменты хряща в виде дуг уложены на поверхностную фасцию в проекции питающих сосудов в сформированные отдельные ложа с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами. Фрагменты хряща фиксированы швами к коже аутотрансплантата. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в едином комплексе с фрагментами хряща поднят на сосудистой ножке.

Фиг.5 - забранный единый комплекс тканей перенесен в реципиентную область.

Фиг.6 - единый комплекс тканей фиксирован в реципиентной области. Фрагменты хряща фиксированы к хрящам трахеи.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с дефектом стенки трахеи и/или гортани по краям дефекта мягкие ткани мобилизуют. Культи хрящей трахеи и/или гортани обнажают. Забирают фрагменты хряща длиной, соответствующей расстоянию дуги между культями колец трахеи и/или гортани. Количество фрагментов хряща определяют величиной дефекта. В донорской области на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата формируют отдельные ложа в виде каналов для фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами. В средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг. Фрагменты хряща укладывают в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой, с клиновидной резекцией, к коже, после чего их фиксируют швами к коже аутотрансплантата. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в едином комплексе с фрагментами хряща забирают и помещают в дефект. Кожу аутотрансплантата фиксируют по краям дефекта трахеи и/или гортани эпителиальной выстилкой внутрь. Фрагменты хряща в составе единого комплекса тканей фиксируют к хрящам трахеи и/или гортани. Кровообращение в аутотрансплантате восстанавливают. Раны ушивают и дренируют.

Клинический пример: Больной Ф-н Е.В. 25 лет, и/б №619728. Клинический диагноз: дефект передней стенки трахеи.

Из анамнеза: за три года до поступления получил тяжелую сочетанную травму. В стационаре была выполнена трахеостома. Находился на длительной искусственной вентиляции легких. Сформировался обширный дефект передней стенки трахеи. Неоднократно безуспешно оперирован.

24.02.2005 г. выполнена операция: устранение дефекта передней стенки трахеи, т.е. по предлагаемому нами способу, по краям дефекта трахеи мягкие ткани мобилизованы. Культи хрящей трахеи обнажены. Забраны два фрагмента реберного хряща длиной, соответствующей расстоянию дуги между культями колец трахеи. В донорской области по внутренней поверхности левого предплечья на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата сформированы отдельные ложа в виде каналов для фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами. В средней части фрагментов хряща выполнены клиновидные резекции с сохранением одной из поверхностей, затем путем наложения швов края хряща в области резекции сближены. Трансплантаты сформированы в виде дуг. Фрагменты хряща уложены в сформированные ложа выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой, с клиновидной резекцией, к коже, после чего фиксированы швами к коже аутотрансплантата. Свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат забран в едином комплексе с фрагментами хряща. Через хрящи проведены нити для последующей фиксации к культям хрящей трахеи и/или гортани. Свободный реваскуляризируемый кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат в едином комплексе с фрагментами хряща помещен в дефект. Кожа аутотрансплантата фиксирована по краям дефекта трахеи эпителиальной выстилкой внутрь. Фрагменты хряща в составе единого комплекса тканей фиксированы к хрящам трахеи. Кровообращение в аутотрансплантате восстановлено. Раны ушиты. Аутотрансплантат прижил. Нарушений дыхания нет.

Предложенный способ реализован в РНЦХ РАМН и найдет широкое применение в клинической практике.

Использование предлагаемого способа устранения дефекта стенки трахеи и гортани позволяет:

1. Повысить эффективность хирургического лечения;

2. Улучшить функциональные результаты;

3. Уменьшить хирургический риск.

Способ устранения дефекта стенки трахеи и гортани, включающий формирование и забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой жесткого компонента на передние и боковые стенки дефекта, восстановление кровоснабжения в аутотрансплантате, отличающийся тем, что на поверхностной фасции в проекции питающих сосудов забираемого аутотрансплантата формируют ложа в виде отдельных каналов для ранее забранных фрагментов хряща с сохранением между ними перегородок с перфорантными сосудами, в средней части фрагментов хряща выполняют клиновидные резекции, сохраняя одну из поверхностей, затем путем наложения швов сближают края хряща в области резекции, формируя трансплантаты в виде дуг, в сформированные ложа укладывают трансплантаты выпуклой сохраненной поверхностью к фасции, а вогнутой к коже, после чего фрагменты хряща фиксируют швами к коже аутотрансплантата, аутотрансплантат забирают в едином комплексе с фрагментами хряща и помещают в дефект с последующей фиксацией швами фрагментов хряща в составе аутотрансплантата к хрящам трахеи и/или гортани.