Способ лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для лечения эктазии и/или смешанного астигматизма после сквозной кератопластики. Производят лазерную термокератопластику излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-161 мДж/см² и диаметром лазерного пятна 200-300 мкм. При этом воздействие проводят в месте эктазии и/или в слабой оси вне зоны трансплантата. Способ обеспечивает укрепление роговицы в зоне эктазии за счет сокращения и уплотнения коллагеновых волокон роговицы и повышение остроты зрения. Кроме того, термокератопластика безопасна и эффективна, обеспечивает минимальную травматизацию тканей роговицы и практическое отсутствие осложнений за счет нанесения коагулятов вне зоны трансплантата. 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики.

Сквозная кератопластика в последние годы наиболее часто применяется при таких генетически обусловленных аномалиях роговицы как кератоконус и кератоглобус. Несмотря на совершенствование техники сквозной кератопластики, не всегда достигается высокий функциональный результат из-за послеоперационного астигматизма, неподдающегося очковой и контактной коррекции, а иногда хирургическим методам лечения. Астигматизм - решающий фактор в снижении некорригированной остроты зрения у пациентов после трансплантации роговицы при выполнении сквозной кератопластики. При этом 19-41% пациентов имеют после операции астигматизм более 5 дптр. Смешанный астигматизм встречается после сквозной кератопластики по поводу неравномерной эктатической дистрофии роговицы в - 13,3%, истинном кератоконусе - в 6,4%, эктазии нижней половины роговицы - в 24,4%, а при кератоглобусе - в 39,6%. Во время приживления роговичного трансплантата происходит натяжение внутри тканей, что вместе с неравномерным заживлением и качеством наложенного шва приводит к возникновению астигматизма. Основная причина возникновения астигматизма - это неровная оправа для донорского трансплантата, которая определяется неравномерной эктазией или истончением роговицы в разных ее отделах при разных видах кератоконуса. При эктатической дистрофии нижней половины роговицы и истинном кератоглобусе послеоперационный астигматизм более выражен, потому что при этих видах эктазий больше деформируется зона лимба. Пациент вынужден носить жесткие контактные линзы, которые выравнивают поверхность роговицы и позволяют улучшить зрение. Однако не все пациенты могут носить жесткие контактные линзы, большинство людей не переносят их и не могут ими пользоваться. Очковая коррекция при астигматизма более 4-5 дптр как правило непереносима.

Альтернативой контактной коррекции являются хирургические методы лечения, такие как релаксирующие или послабляющие надрезы, модифицированная циркулярная кератотомия, фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК).

Лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК) и ФРК является одними из наиболее точно прогнозируемых и эффективных методов лечения различных аметропии, в том числе астигматизма. Использование современных лазерных установок сканирующего типа и усовершенствованных автоматических микрокератомов позволяет достигать хорошего рефракционного результата и снизить риск осложнений, связанных с созданием крышки роговицы и возникновением аберраций. Однако создание микрокератомом крышки роговицы при выполнении ЛАЗИК сильно влияет на изменение преломляющей силы роговицы, так как срезание в пределах трансплантата и рубца меняет направление сил внутри роговицы. В результате исходные данные рефракции изменяются, и это снижает точность прогнозирования рефракционного эффекта операции ЛАЗИК. А сама процедура в оптической центральной зоне трансплантированной роговицы, в которой нарушенная иннервация не восстанавливается полностью даже в отдаленные сроки, несет потенциальную угрозу помутнения трансплантата, появления фиброплазий после ФРК. А также серьезных осложнений, связанных с крышкой, как во время операции ЛАЗИК, так и в послеоперационном периоде (неполный и неравномерный срез роговицы, диффузный ламеллярный кератит, врастание эпителия, складки крышки, болезнь трансплантата, помутнение роговицы, аберрации - круги светорассеяния и повышенная слепимость).

Выполнение релаксирующих надрезов в строме роговичного трансплантата и циркулярная кератотомия дают рефракционный эффект в среднем в 6,5 дптр. Однако помимо трудности точного прогнозирования рефракционного эффекта операции из-за возможности выполнения релаксирующих надрезов только на трансплантате, большое значение при этой операции имеет особенность заживления ран на трансплантате. Заполнение раны эпителием, помимо снижения рефракционного эффекта, дает нестабильность рефракции роговицы в течение нескольких лет. Циркулярная кератотомия не травмирует трансплантат, так как выполняется вне его зоны, однако прогнозируемость этого метода не очень высока и есть риск, как и при выполнении релаксирующих надрезов, макро- и микроперфораций роговицы, особенно на тонких роговицах и при выполнении надрезов в зоне эктазий с целью их укрепления, ведущих к появлению нового астигматизма в результате особенностей рубцевания в зоне перфораций.

Выполнение сквозной кератопластики не всегда останавливает прогрессирование эктатической дистрофии роговицы, особенно в случае эктатической дистрофии нижней половины роговицы и истинном кератоглобусе, что ведет к снижению остроты зрения и повторным операциям.

Поэтому поиск новых методов лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики остается очень актуальным.

Целью изобретения является разработка безопасного, высокопрогнозируемого, стабильного и эффективного способа лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики.

Техническим результатом изобретения является укрепление роговицы в зоне эктазии и повышение остроты зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения эктазии и/или смешанного астигматизма после сквозной кератопластики, согласно изобретению, производят лазерную термокератопластику в месте эктазии и/или в слабой оси вне зоны трансплантата, воздействуя на роговицу излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-161 мДж/см² и диаметром лазерного пятна 200-300 мкм.

Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.

Лазерную термокератопластику выполняют с помощью лазерных установок "ЛИК-100" или "Glasser", использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-161 мДж/см², экспозицией импульса 0,5-1,0 мс, диаметром луча 200-300 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально - кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Расчет плана и объема операции определяют степень астигматизма, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, диаметр трансплантата роговицы, сила ее преломления и толщина, на основании данных экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице.

Зону наложения коагулятов располагают секторально на периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 8,0 до 9,5 мм за пределами трансплантата роговицы или в зоне эктазии у лимба (см. чертеж). При эктазии коагуляты наносят с двух сторон, что способствует выравниванию зоны эктазии и предотвращает возникновение неправильного или иррегулярного астигматизма. При смешанном астигматизме коагуляты наносятся секторально, в шахматном порядке в виде треугольника в слабой оси с двух сторон. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьируется от 3 до 4 во внутреннем, и от 1 до 2 в наружном рядах (в зависимости от степени астигматизма). Количество рядов варьирует от 2 до 3. Общее количество коагулятов определяется величиной астигматизма. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята. Дополнительно, по необходимости, если возникают перетяжки между коагулятами, добавляют послабляющие коагуляты по сильной оси.

В основе укрепления зоны эктазии лежит сокращение и уплотнение коллагеновых волокон роговицы в месте коагулята практически на всю толщину стромы, так как иттербий-эрбиевый лазер с длиной волны 1,54 мкм отличается "объемным" поглощением тканью роговицы и проникновением вглубь не менее чем на 1,0 мм. Это приводит к констрикции и укреплению зоны эктазии роговицы.

В основе рефракционного эффекта лазерного воздействия (в среднем 4,0 дптр) лежит способность роговой оболочки менять свою кривизну и преломляющую силу при дозированной аппликации лазерной энергии инфракрасного диапазона. В результате лазерного воздействия в слабом меридиане происходит усиление рефракции роговицы в зоне коагулятов и ослабление рефракции в противоположном меридиане. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс) объясняет малотравматичность процедуры и способствует завершению эпителизации в течение суток. Местно назначаются 0,25% раствор левомицетина и 0,01% раствор цитраля 4 раза в день на 2-3 недели. Гиперэффект в первый месяц после операции при астигматизме не более 2,0 дптр не превышает 1,5-2,0 дптр и стабилизация рефракции наступает к 3 месяцам после операции. При астигматизме более 2,5 дптр гиперэффект может достигать 5,0 дптр и окончательная стабилизация рефракционного эффекта наступает к 6 месяцам после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превышает 6%, что является важным после сквозной кератопластики, вызывающей потерю клеток эндотелия и сильное ослабление роговицы.

Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:

Пример 1. Пациент А., 29 лет. Диагноз: ОД - кератоконус 1-2 стадии по Амслеру, миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм. ОС - состояние после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса, смешанный астигматизм, эктазия роговицы.

Острота зрения правого глаза 0,4 sph -1,75 cyl -1,5 ax 164°=1,0. Острота зрения левого глаза 0,09 с коррекцией 0,5; рефракция в условиях циклоплегии sph +1,75 cyl -4,15 ax 24°; кератометрия 46,25 ах 100°, 38,25. ПЭК=1900 клеток/кв.мм. Эктазия роговицы в нижнем внутреннем квадранте 15-35°, данные пахиметрии по 20° меридиану - центр - 520 мкм, вниз - 3 мм - 545 мкм, 5 мм - 555 мкм, 7 мм - 580 мкм, 9 мм - 565 мкм, периферия - 590 мкм, вверх - 3 мм - 535 мкм, 5 мм - 545 мкм, 7 мм - 575 мкм, 9 мм - 590 мкм, периферия - 610 мкм.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена секторальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 155 мДж/см² и диаметром коагулята 0,2 мм. На периферии роговицы у лимба в зоне эктазии в 20° за пределами трансплантата наложено 3 ряда коагулятов и столько же в 180° от этого места. В первом ряду сектора - 3 коагулята, во втором - 2 коагулята, в третьем - 1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составила не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией 0,6; кератометрия 47,27 ax 32°,40,25. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза 0,4 с коррекцией 0,7. Рефракция в условиях циклоплегии sph +1,15 cyl -1,5 ax 16°, кератометрия 44,75 ax 108°,41,15, ПЭК=1790 клеток/кв.мм.

Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 6%.

Пример 2. Больной М., 50 лет. Диагноз: ОД - состояние после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса, смешанный астигматизм. ОС - кератоконус 2 степени, смешанный астигматизм.

Острота зрения правого глаза 0,05 sph +5,75 cyl -6,55 ax 18°=0,5; кератометрия: 46,87 ax 105°, 36,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +5,65 cyl -6,85 ax 15°, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК)=1450 клеток/кв.мм. Острота зрения левого глаза 0,3 sph +1,75 cyl -3,5 ах 17°=0,5.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина произведена секторальная лазерная термокератопластика на правом глазу в слабом меридиане 18° с двух сторон вне роговичного трансплантата с энергией излучения 157 мДж /см² и диаметром коагулята 0,3 мм. На периферии роговицы в слабой оси с диаметром от 8,5 до 10,5 мм наложено 3 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 3 коагулята, во втором - 2 коагулята, в третьем - 1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаза спокойны, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со "стяжками" между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,5 с sph +2,0 cyl -1,75 ax 172°=0,6; кератометрия 43,25 ах 85°, 41,75. Острота зрения левого глаза 0,6, кератометрия 44,5 ax 176°, 42,15. Через З месяца после операции острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией 0,9; кератометрия 45,25 ах 105°, 41,75. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД sph +0,75 cyl +2,55 ax 3°, ПЭК=1390 клеток/кв.мм. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней, пациенту подобрана переносимая очковая коррекция. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Пример 3. Пациент А., 28 лет. Диагноз: ОС - состояние после сквозной кератопластики по поводу травматического помутнения роговицы, смешанный астигматизм.

Острота зрения правого глаза 1,0. Острота зрения левого глаза 0,02 с коррекцией 0,7; рефракция в условиях циклоплегии sph +4,75 cyl -6,15 ax 174°; кератометрия 47,05 ах 89°, 38,25. ПЭК=1900 клеток/кв.мм.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно проведена секторальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 160 мДж/см² и диаметром коагулята 0,3 мм. На периферии роговицы в слабой оси за пределами трансплантата с диаметром от 8,5 до 10,5 мм наложено 4 рядов коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 4 коагулятов, во втором - 3 коагулята, в третьем - 2 коагулята, в четвертом - 1 коагулят. Всего наложено 20 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составил не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,4 с коррекцией 0,7; кератометрия 45,27 ax 178°,40,55. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,8. Рефракция в условиях циклоплегии sph +1,50 cyl -1,75 ax 160°, кератометрия 44,75 ax 78°,42,15, ПЭК=1790 клеток/кв.мм.

Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 6%.

Пример 4. Пациент Г., 25 лет. Диагноз: ОИ- оперированная миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм. ОД - оперированный (сквозная кератопластика) прогрессирующий кератоконус 2 степени по Амслеру, эктазия роговицы. ОС - кератоконус 2-3 стадии по Амслеру. В анамнезе: склеропластическая укрепляющая операция по Пивоварову на оба глаза, сквозная кератопластика на правом глазу.

Острота зрения правого глаза 0,01 sph -8,5 cyl -4,5 ax 68°=0,1; рефракция в условиях циклоплегии sph -8,5 cyl -4,25 ax 65°; кератометрия 50,00 ах 159°, 46,25. ПЭК=1200 клеток/кв.мм. Эктазия роговицы в нижнем наружном квадранте 105-135°, данные пахиметрии по 122° меридиану - центр - 454 мкм, вниз - 3 мм - 515 мкм, 5 мм - 535 мкм, 7 мм - 480 мкм, 9 мм - 565 мкм, периферия - 620 мкм, вверх - 3 мм - 525 мкм, 5 мм - 550 мкм, 7 мм -585 мкм, 9 мм - 610 мкм, периферия - 64 мкм.

Острота зрения левого глаза 0,02 sph -13,0 cyl -6,0 ax 162°=0,08; рефракция в условиях циклоплегии sph -12,0 cyl -5,25 ax 165°; кератометрия 57,75 ах 76°, 49,50.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина бесконтактно на правом глазу на периферии роговицы у лимба в зоне эктазии в 122° за пределами трансплантата проведена лазерная термокератопластика с энергией излучения 159 мДж/см² и диаметром коагулята 0,2 мм. Наложено 3 ряда коагулятов в зоне эктазии ив 180° от этого места. В первом ряду сектора - 3 коагулята, во втором - 2 коагулята, в третьем - 1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составила не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,04 с коррекцией 0,1; кератометрия 51,25 ax 48°, 45,05. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза 0,1 sph -4,0 cyl -1,0 ax 61°=0,3; рефракция в условиях циклоплегии sph -4,25 cyl - 2,5 ax 59°; кератометрия 49,25 ax 158°,47,15; ПЭК=1150 клеток/кв.мм.

Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются незначительные помутнения в зоне операции, центральная зона роговицы остается прозрачной. Достигнуто укрепление роговицы в месте эктазии за счет формирования в зоне лазерного воздействия рубцовой ткани на всю толщину стромы роговицы. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Таким образом, предлагаемый способ лечения эктазии и смешанного астигматизма после сквозной кератопластики с использованием лазерных установок "ЛИК-100" и "Glasser" с длиной волны 1,54 мкм является безопасным и эффективным. По сравнению с другими методами лазерная термокератопластика обеспечивает минимальную травматизацию тканей роговицы и практическое отсутствие серьезных осложнений в послеоперационном периоде, так как коагуляты выполняются вне зоны трансплантата на собственной роговице пациента. Рефракционный эффект является более стабильным по сравнению с прототипами и составляет в среднем 4,0 дптр. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов.

Способ лечения эктазии и/или смешанного астигматизма после сквозной кератопластики, отличающийся тем, что производят лазерную термокератопластику в месте эктазии и/или в слабой оси вне зоны трансплантата, воздействуя на роговицу излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией 150-161 мДж/см² и диаметром лазерного пятна 200-300 мкм.