Способ эвакуации содержимого капсульного мешка при врожденной эктопии хрусталика

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при интраокулярной коррекции зрения на глазах с врожденной эктопией хрусталика, например, при синдроме Марфана. Заполняют переднюю камеру высокодисперсным вископрепаратом. Хрусталик вскрывают методом переднего капсулорексиса, который выполняют концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой смещенного хрусталика. Эвакуацию хрусталиковых масс выполняют через два расположенных вдоль оси смещения хрусталика парацентеза. Используют двухходовую канюлю, которая состоит из трубки, подающей физраствор, и трубки, по которой идет свободный отток жидкой смеси. Вторая трубка отстоит по длине от подающей трубки на 2,7-3 мм и имеет в два раза больший внутренний диаметр. Сумма наружных диаметров трубок соразмерна длине каждого из парацентезов. Гидродиссекцию выполняют, заводя канюлю через парацентез со стороны растянутых связок под переднюю капсулу. При этом осуществляют импульсную подачу физраствора, совершая канюлей веерообразное движение в горизонтальной плоскости. Затем те же действия производят, заводя канюлю через второй парацентез. После мобилизации содержимого капсульного мешка канюлю вновь вводят через один из ранее выполненных парацентезов, подводя ее дистальный конец в зону капсулорексиса. Импульсными ударами физраствора разрушают содержимое капсульного мешка и выводят через широкую трубку канюли наружу. Канюлю выводят из полости глаза. Остатки хрусталиковых волокон удаляют путем локальной аспирации-ирригации, а также эпителий с задней поверхности передней капсулы. Имплантируют в капсульный мешок ИОЛ, удаляют вископрепарат. Способ позволяет предохранить от повреждения волокна цинновой связки и предупредить попадание потоков жидкости в стекловидное тело вследствие использования высокодисперсного вископрепарата. Обеспечивается возможность имплантировать ИОЛ в капсульный мешок при врожденной эктопии хрусталика. Использования двухходовой канюли с указанными параметрами позволяет уменьшить силу турбулентных потоков в передней камере глаза. 2 з.п.ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при интраокулярной коррекции зрения на глазах с врожденной эктопией хрусталика (хрусталик смещен относительно оптической оси глаза, растянутость волокон цинновой связки) и, в частности, при синдроме Марфана.

Известна технология, разработанная профессором Тахчиди Х.П., по эвакуации содержимого капсульного мешка при экстракапсулярной экстракции катаракты, но не на эктопированном хрусталике (связочный аппарат без патологии). Суть состоит в освобождении капсульного мешка путем локальной аспирации-ирригации (Патент РФ №2123316).

Существует ряд разработок, направленных на атравматичное проведение операций на эктопированном хрусталике, завершающихся имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, в частности работы нашего центра: патент РФ №2178283, авторы Шиловских О.В., Фечин О.Б.; патент РФ №2229274 авторы Шиловских О.В., Фечин О.Б.

Основными отличительными особенностями этих технологий от технологий, где хрусталик изначально был в норме, является то, что капсулорексис выполняют со смещением относительно капсульного мешка и центрировано относительно зрительной оси глаза, а имплантируемую в мешок линзу, в частности, при синдроме Марфана (патент РФ №2229274 - прототип) уменьшают в размерах путем укорачивания гаптики.

Недостатком описанных технологий и, в частности, прототипа является то, что этап освобождения капсульного мешка от содержимого (ядро в таких эктопированных хрусталиках из-за молодого возраста пациентов практически всегда отсутствует) выполняется традиционно, т.е. путем аспирации-ирригации с использованием аспирационной и ирригационной канюлей. При этом не учитывается то, что волокна цинновой связки, которые поддерживают эктопированный хрусталик, неполноценны и возникающие в передней камере при такой технике эвакуации турбулентные потоки из смеси физраствора и масс хрусталика могут разрушить растянутые волокна и может произойти выпадение стекловидного тела (именно потоки в передней камере становятся опасны для растянутых волокон, т.к. хрусталик смещен, а радужка остается на своем прежнем месте и уже не перекрывает собой волокна цинновой связки).

Задача изобретения - разработать атравматичную технологию эвакуации содержимого капсульного мешка при врожденной эктопии хрусталика с использованием двухходовой канюли, разработанной для проведения гидродиссекциии при микроинвазивной факоэмульсификации катаракты.

Технический результат - волокна цинновой связки во время освобождения капсульного мешка не повреждаются, следовательно ИОЛ может быть имплантирована в капсульный мешок, исключается выпадение стекловидного тела.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе эвакуации содержимого капсульного мешка при врожденной эктопии хрусталика с использованием ирригации, где хрусталик вскрывают путем капсулорексиса передней капсулы, заднюю поверхность которой в конце операции освобождают от эпителия, а капсулорексис выполняют концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой, предварительно заполнив переднюю камеру вископрепаратом, в качестве вископрепарата следует использовать высокодисперсный вископрепарат, а эвакуацию выполнять через два парацентеза, расположенных вдоль оси смещения хрусталика с использованием двухходовой канюли, состоящей из трубки, подающей физраствор, и трубки, по которой идет свободный отток жидкой смеси, при этом вторая трубка отстоит по длине от подающей трубки на 2,7-3 мм и имеет в два раза больший внутренний диаметр, а сумма наружных диаметров трубок канюли соразмерна длине каждого из парацентезов, при этом сначала путем гидродиссекции необходимо мобилизовать содержимое мешка, для этого канюлю заводят через парацентез со стороны растянутых связок, продвигают вдоль оси смещения хрусталика под переднюю капсулу и, осуществляя импульсную подачу физраствора, совершают канюлей веерообразное движение в горизонтальной плоскости, затем те же действия повторяют, заводя канюлю через второй парацентез, а после мобилизации содержимого капсульного мешка необходимо канюлю завести через более удобный для хирурга парацентез, ее дистальный конец подвести в зону капсулорексиса и импульсными ударами физраствора разрушить мобилизованное содержимое мешка, которое вместе с физраствором через широкую трубку канюли выйдет наружу, после чего остатки хрусталиковых волокон удаляют путем локальной аспирации-ирригации.

В виде частных вариантов технологии предлагается в качестве высокодисперсного вископрепарата использовать Вискот фирмы Alcon, а сумму наружных диаметров двух трубок канюли иметь - 1,4 мм.

Среди существенных признаков, характеризующих формулу, отличительными являются:

- в качестве вископрепарата используют высокодисперсный вископрепарат;

- эвакуацию выполняют через два парацентеза, расположенных вдоль оси смещения хрусталика с использованием двухходовой канюли;

- двухходовая канюля состоит из трубки, подающей физраствор, и трубки, по которой идет свободный отток жидкой смеси, при этом вторая трубка отстоит по длине от подающей трубки на 2,7-3 мм и имеет в два раза больший внутренний диаметр;

- сумма наружных диаметров трубок канюли соразмерна длине каждого из парацентезов;

- сначала путем гидродиссекции мобилизуют содержимое капсульного мешка;

- для мобилизации содержимого мешка канюлю сначала заводят через парацентез со стороны растянутых связок, продвигают вдоль оси смещения хрусталика под переднюю капсулу и, осуществляя импульсную подачу физраствора, совершают канюлей веерообразное движение в горизонтальной плоскости, затем те же действия повторяют, заводя канюлю через второй парацентез, так же под передней капсулой;

- после мобилизации содержимого капсульного мешка, канюлю заводят через более удобный для хирурга парацентез, ее дистальный конец подводят в зону капсулорексиса и импульсными ударами физраствора разрушают мобилизованное содержимое мешка, которое вместе с физраствором через широкую трубку канюли выходит наружу;

- после удаления мобилизованного содержимого остатки хрусталиковых волокон удаляют путем локальной аспирации-ирригации.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Для выполнения поставленной задачи решили использовать в новой технологии канюлю, разработанную в нашем Центре, предназначенную для проведения гидродиссекции при микроинвазивной факоэмульсификации катаракты (Решение о выдаче патента от 13.09.05 г. по заявке на изобретение №2005101534). Это двухходовая канюля, у которой рабочий орган выполнен в виде двух параллельно расположенных и жестко соединенных между собой трубок, причем одна, имеющая в два раза больший диаметр и по которой идет отток жидкости, не доходит до дистального конца другой трубки, подающей жидкость, на 2,7-3,0 мм. Если при ранее применявшейся технологии на этапе освобождения капсульного мешка от содержимого возникали турбулентные потоки, которые не представляли опасности для здоровых волокон цинновой связки, то при эктопиях хрусталика турбулентные потоки могут легко повредить растянутые волокна, последует выпадение стекловидного тела и обрыв мешка. Используя же двухходовую канюлю с указанными параметрами и правильно ее применяя при данной операции, удается значительно уменьшить силу турбулентных потоков в передней камере глаза.

Основные моменты, позволяющие получить желаемый результат.

Глаз не вскрывается разрезом до имплантации ИОЛ. Выполняются лишь два парацентеза, обеспечивающие двухходовой канюле доступ к хрусталику для эвакуации содержимого капсульного мешка. Сумма наружных диаметров двух трубок канюли соразмерна величине каждого парацентеза, это гарантирует замкнутость системы, в которой будут осуществляться дальнейшие манипуляции. Высокодисперсный вископреперат, заведенный в переднюю камеру, также работает на поддержание герметичности и, благодаря своим физико-химическим свойствам, «выстилает» растянутые волокна связки и предохраняет тем самым их от воздействия возникающих потоков и препятствует попаданию потоков в стекловидное тело (у этого высокодисперсного вискоэластика очень высок показатель «сопротивление перемещению»). Дополнительным положительным эффектом использования высокодисперсного вископрепарата является то, что, заполнив им переднюю камеру, хирург регулирует силу импульсной подачи физраствора через канюлю путем ориентации на появление вископрепарата в парацентезах. Появление вископрепарата является сигналом к тому, чтобы ослабить силу импульсной подачи физраствора через канюлю. Используемая канюля позволяет, не напрягая волокна цинновой связки, мобилизовать содержимое хрусталика, т.е. атравматично отделить его от капсульного мешка. Процедура эта не простая, т.к. мы говорили, что пациентами являются молодые люди и по этой причине в хрусталике чаще всего ядро еще не сформировалось, но зато, в силу этого же фактора - молодости организма, непросто отделять содержимое от капсульного мешка. Поэтому на заключительном этапе операции требуется все-таки применить локальную аспирацию-ирригацию, хотя и в малом объеме, там, где не удалось обойтись одной ирригацией. Травмирующего воздействия на волокна цинновой связки при этой процедуре наблюдаться не будет, т.к. капсульный мешок на 3/4 объема уже освобожден от содержимого путем атравмвтичного приема - ирригация с помощью двухходовой канюли.

Для мобилизации содержимого капсульного мешка канюлю сначала заводят через парацентез, который расположен со стороны растянутых связок и мобилизуют большую часть содержимого мешка (большую часть, т.к. капсулорекис выполнен не в центре передней капсулы, а смещен в сторону растянутых связок) путем импульсной подачи физраствора под переднюю капсулу в сторону целых волокон. Совершая веерообразное движение канюлей в горизонтальной плоскости и импульсно подавая физраствор в этом секторе хрусталика, хирург обеспечивает мягкую мобилизацию наибольшего объема содержимого мешка, причем за один подход. А затем, заходя канюлей через противоположный парацентез, мобилизуют меньший оставшийся объем содержимого мешка.

Очень важны для выполнения поставленной задачи параметры канюли. Важно, что трубка оттока имеет в два раза больший диаметр, чем подающая трубка, и что она отстоит от подающей физраствор трубки на 2,7-3 мм. Этот размер отстояния позволяет смеси, выходящей из мешка после каждого импульсного удара из подающей трубки, попадать именно в отводящую трубку. Если эту величину отстояния трубок не выдерживать (отводящую трубку очень приблизить к трубке, подающей физраствор, или очень удалить), то разбитые гидравлической струей массы в смеси с физраствором не будут попадать во входное отверстие отводящей широкой трубки, а, не уходя своевременно наружу, будут поднимать давление в передней камере и, вытесняя вископрепарат, разрушать волокна цинновой связки, проникать в стекловидное тело и выталкивать его в сторону передней камеры.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняются два парацентеза вдоль оси смещения хрусталика, каждый размером 1,4 мм. Расширяют зрачок. Заводят в переднюю камеру вископрепарат - Вискот (Viscoat) фирмы Alcon. Выполняют капсулорексис концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой. Двухходовую канюлю, у которой суммарный наружный диаметр трубок равен 1,4 мм, а подающая физраствор трубка выстоит на 3 мм против отводящей трубки, имеющей в 2 раза больший внутренний диаметр, чем у подающей раствор трубки, заводят через парацентез со стороны растянутых связок, направляют канюлю вдоль оси смещения хрусталика и заводят под переднюю капсулу. Далее, совершают импульсные подачи физраствора под переднюю капсулу, при этом канюлей выполняют в горизонтальной плоскости веерообразное движение под передней капсулой, примерно на угол 40-45° в одну и другую сторону от линии смещения хрусталика. Мобилизовав большую часть содержимого мешка, канюлю выводят наружу и вновь заводят уже через второй парацентез и под переднюю капсулу с противоположной стороны, и вновь веерообразным движением в горизонтальной плоскости, импульсно подавая физраствор, завершают мобилизацию масс. Затем двухходовая канюля, выполнившая мобилизацию содержимого мешка, выводится из полости глаза и через более удобный для работы хирурга парацентез заводится вновь в зону капсулорексиса, и далее, импульсными ударами физраствора дробятся мобилизованные массы (это действие не опасно для растянутых связок, т.к. массы мобилизованы, т.е. отделены от капсулы и не тянут ее, а значит и волокна связки), давление в мешке поднимается и поток смеси хрусталиковых масс с физраствором устремляется по отводящей широкой трубке наружу. В завершении операции двухходовую канюлю выводят из полости глаза и, используя локальную систему аспирация-ирригация, удаляют остатки хрусталиковых волокон у экватора капсульного мешка, а также удаляют эпителий с задней поверхности передней капсулы. В подготовленный мешок имплантируется ИОЛ, вископрепарат «Вискот» удаляется.

В результате использования двухходовой канюли и разработанной технологии по эвакуации содержимого капсульного мешка при врожденной эктопии хрусталика, удается атравматично освободить мешок от содержимого, не повредив волокон цинновой связки и успешно осуществить внутрикапсульную имплантацию ИОЛ.

Пример. Больной П. 16 лет поступил в наш центр с диагнозом: начальная катаракта, подвывих хрусталика II степени OS, артифакия OD, синдром Марфана, амблиопия I степени OU.

VOD=0,05 sph - 5,5 cyl н/к=0,45

VOS=0,1 sph - 4,5 cyl н/к=0,3

Ретинальная острота зрения OD=0.63

OS=0.5

Кератометрия OD 39.75/39.12 ax 51°

OS 40.25/38.87 ax 91°

Биометрия: OD ПК 3,56 ХР 4,18 ПЗО 24,75

OS ПК 4,12 ХР ариф. ПЗО 24,83

ВГД: OD=22 мм рт.ст.

OS=21 мм рт.ст.

Объективно: OS - хрусталик смещен в направлении 11 часов; зона растянутых циновых связок с 3 до 8 часов.

Операция проведена на OS по описанной методике с использованием двухходовой канюли на этапе эвакуации содержимого мешка, затем через склеральный тоннельный разрез была имплантирована в мешок ИОЛ Т-26, у которой один опорный элемент был предварительно отсечен (частично) в соответствии с размерами мешка. Операция прошла без осложнений.

Послеоперационный период без осложнений.

Через 5 дней VOS=0.15 cyl-2.75 ax 83°=0.55

Срок наблюдения 3 месяца без динамики.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 6 пациентов с врожденными эктопиями хрусталика. Возраст пациентов от 4 до 26 лет. Во время всех операций использовалась двухходовая канюля собственного производства. Этап эвакуации содержимого эктопированных хрусталиков прошел атравматично, волокна цинновой связки во всех 6 случаях не были травмированы, что позволило имплантировать ИОЛ в капсульный мешок. Технология зарекомендавала себя атравматичной и надежной.

1. Способ эвакуации содержимого капсульного мешка при врожденной эктопии хрусталика с использованием ирригации, включающий вскрытие хрусталика путем капсулорексиса передней капсулы, заднюю поверхность которой в конце операции освобождают от эпителия, при этом капсулорексис выполняют концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой, предварительно заполнив переднюю камеру вископрепаратом, отличающийся тем, что в качестве вископрепарата используют высокодисперсный вископрепарат, а эвакуацию выполняют через два парацентеза, расположенных вдоль оси смещения хрусталика с использованием двухходовой канюли, состоящей из трубки, подающей физраствор, и трубки, по которой идет свободный отток жидкой смеси, при этом вторая трубка отстоит по длине от подающей трубки на 2,7-3 мм и имеет в два раза больший внутренний диаметр, а сумма наружных диаметров трубок соразмерна длине каждого из парацентезов, при этом сначала путем гидродиссекции мобилизуют содержимое мешка, для этого канюлю заводят через парацентез со стороны растянутых связок, продвигают вдоль оси смещения хрусталика под переднюю капсулу и, осуществляя импульсную подачу физраствора, совершают канюлей веерообразное движение в горизонтальной плоскости, затем те же действия повторяют, заводя канюлю через второй парацентез, а мобилизовав содержимое капсульного мешка, канюлю заводят вновь через один из двух ранее выполненных парацентезов, ее дистальный конец подводят в зону капсулорексиса и импульсными ударами физраствора разрушают содержимое мешка, которое вместе с физраствором через широкую трубку канюли выходит наружу, после чего остатки хрусталиковых волокон удаляют путем локальной аспирации-ирригации.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве высокодисперсного вископрепарата используют ≪Вискоат≫ фирмы Alcon.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что сумма наружных диаметров двух трубок канюли равна 1,4 мм.