Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку

Изобретение относится к абдоминальной хирургии и касается хирургического доступа при лечении желчнокаменной болезни. Послойно рассекают ткани передней брюшной стенки. Рассекают кожу параллельно реберной дуге на расстоянии 2-3 см ниже ее края. Начинают разрез на 2-3 см латеральнее средней линии длиной 4-5 см. Передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекают соответственно длине и направлению кожного разреза. Продольно расслаивают волокна правой прямой мышцы живота. Рассекают задний листок влагалища правой прямой мышцы живота и брюшину соответственно направлению разреза кожи. Способ позволяет расширить объем хирургических манипуляций, снизить травматичность операции, риск развития послеоперационных грыж. 2 ил.

 

Изобретение относится к абдоминальной хирургии и касается хирургического доступа при лечении желчнокаменной болезни.

Известен мини-доступ по Прудкову М.И. Этот доступ выполняется следующим способом: над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку выполняется вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки длиной до 5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Последний вместе с брюшиной захватывают и рассекают также в вертикальном направлении (Прудков М.И. «Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью». Автореферат д-ра мед. наук. Москва, 1993 год. С.13-16).

Недостатком этого способа является ограниченная доступность шейки желчного и общего желчного протока, несоответствие направления разреза кожным линиям Лангера, нарушающее принципы формирования оптимального послеоперационного рубца.

Задачей предлагаемого нами способа является расширение объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки, снижение травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.

Поставленная задача в способе хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку, включающем послойное рассечение тканей передней брюшной стенки, достигается тем, что формируют мини-доступ путем последовательного рассечения кожи параллельно реберной дуге, на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см, продольного расслоения волокон правой прямой мышцы живота и рассечения в косом направлении задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота и брюшины.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известного, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что формируют мини-доступ путем последовательного рассечения кожи параллельно реберной дуге, на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см, продольного расслоения волокон правой прямой мышцы живота и рассечения в косом направлении задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота и брюшины.

Параметры косого разреза кожи длиной 4-5 см обусловлены тем, что при разрезе длиной менее 4 см трудно манипулировать в брюшной полости, более 5 см разрез становится травматичным.

Параметры разреза параллельно правой реберной дуге и ниже ее на 2-3 см обусловлены тем, что при уменьшении расстояния от правой реберной дуги меньше 2 см манипуляциям на органах брюшной полости мешает реберная дуга, более 3 см происходит смещение относительно желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Необходимость начала кожного разреза латеральнее средней линии на 2-3 см обусловлены тем, что при вхождении в брюшную полость круглая связка печени является верхней границей доступа.

Именно расслоение мышечных волокон прямой мышцы живота позволяет уменьшить травматичность доступа.

Косое направление доступа позволяет четко визуализировать желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки.

Все эти отличительные признаки позволяют достичь поставленную задачу.

Способ поясняется чертежами.

Фиг.1. Первый этап косо-переменного мини-доступа.

Пунктиром показан кожный разрез, а сплошной линией - разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Фиг.2. Второй этап косо-переменного мини-доступа.

Пунктиром показано расслоение волокон правой прямой мышцы, а сплошной линией - рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Способ осуществляют следующим образом: больной лежит на спине, вдоль операционного стола. Кожный разрез производят параллельно реберной дуге на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см. Расслаивают подкожную клетчатку, рассекают в косом направлении передний листок влагалища правой прямой мышцы живота соответственно длине и направлению кожного разреза. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо продольно расслаивают и обнажают задний листок влагалища прямой мышцы живота. Рассекают в косом направлении заднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и брюшиной в косом направлении соответственно направлению разреза кожи и переднего листка апоневроза.

Способ осуществлен следующим образом.

Больной Бальгшейм Е.И. 68 лет, и/б №3633, поступил по экстренным показаниям 23.07.2005. Из анамнеза известно, что в 1994, 1997, 2003 г.г. перенес инфаркт миокарда. В 2004 году дважды выполнена ангиопластика со стентированием коронарных артерий. В апреле 2005 года по поводу острого калькулезного обтурационного холецистита выполнена пункция желчного пузыря под контролем УЗИ. В течение суток до настоящего поступления приступ болей в правом подреберье.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. А/Д 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенный желчный пузырь.

При УЗИ желчный пузырь увеличен 8×3 см, стенки утолщены до 6 мм, в просвете два крупных конкремента. Патологии печени, поджелудочной железы не выявлено. Диаметр холедоха 4 мм. С целью предоперационной подготовки больной осмотрен кардиологом, даны дополнительные назначения.

27.07.2005 оперирован. Выполнен разрез кожи параллельно реберной дуге на расстоянии 2 см ниже ее края, начиная на 3 см латеральнее средней линии, длиной 4 см. Была расслоена подкожная клетчатка, рассечен в косом направлении передний листок влагалища правой прямой мышцы живота соответственно длине и направлению кожного разреза. Мышечные волокна правой прямой мышцы тупо расслоены вдоль и обнажен задний листок влагалища прямой мышцы живота, последний был захвачен вместе с брюшиной и поперечной фасцией и рассечен также в косом направлении соответственно направлению разреза кожи и переднего листка апоневроза. Выполнена холецистэктомия. Гладкое послеоперационное течение. При контрольном УЗИ от 01.08.2005 в подпеченочном пространстве и в проекции ложа желчного пузыря свободной жидкости нет. Гладкое послеоперационное течение. Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичное. Гистологическое исследование №12757-760: острый флегмонозный холецистит.

Больная Буканова Р.И., 81 год, история болезни №3808, поступила по экстренным показаниям 02.08.2005. Из анамнеза известно, что в 2000 году перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, страдает гипертонической болезнью. За 3 недели до поступления перенесла приступ интенсивных болей в правом подреберье. С тех пор умеренные боли сохраняются.

При поступлении состояние средней тяжести. Больная гиперстенического типа сложения. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, тоны сердца приглушены. А/Д 130/80. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря.

При УЗИ желчный пузырь 9×4,5 см, передняя стенка пузыря локально утолщена до 1,5 см с образованием интрамурального абсцесса 2,5×1 см. Печень и поджелудочная железа - патологии не выявлено. Холедох 4 мм. В предоперационном периоде больная осмотрена кардиологом, невропатологом, даны дополнительные назначения.

06.08.2005 оперирована. Выполнен разрез кожи параллельно реберной дуге, на расстоянии 3 см ниже ее края, начиная на 3 см латеральнее средней линии, длиной 5 см. Была расслоена подкожная клетчатка, рассечен в косом направлении передний листок влагалища правой прямой мышцы живота соответственно длине и направлению кожного разреза. Мышечные волокна правой прямой мышцы тупо расслоены вдоль и обнажен задний листок влагалища прямой мышцы живота, последний был захвачен вместе с брюшиной и поперечной фасцией и рассечен также в косом направлении соответственно направлению разреза кожи и переднего листка апоневроза. Выполнена холецистэктомия. При контрольном УЗИ от 13.08.2005 в подпеченочном пространстве и ложе желчного пузыря жидкости нет. Гладкое п/о течение. Швы сняты на 8 сутки, заживление первичное.

Гистологическое исследование №13822-831: острый флегмонозный холецистит. Перихолецистит. В прилежащем лимфатическом узле картина острого серозно-гнойного лимфаденита.

Предложенный способ позволяет достичь поставленную задачу расширения объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связке, снижения травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.

Способ апробирован (прошли клинические испытания в отделении хирургии неотложных состояний РНЦХ РАМН на 50 больных) и дал положительный результат во всех случаях.

Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в хирургии желчнокаменной болезни.

Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку, включающий послойное рассечение тканей передней брюшной стенки, отличающийся тем, что доступ формируют путем последовательного рассечения кожи параллельно реберной дуге на расстоянии 2-3 см ниже ее края, начиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см, переднего листка влагалища правой прямой мышцы живота соответственно длине и направлению кожного разреза, продольного расслоения волокон правой прямой мышцы живота и рассечения заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота и брюшины соответственно направлению разреза кожи.