Способ лапароскопического бандажирования желудка
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Рассекают левые пищеводно-диафрагмальную и желудочно-печеночную связки в их бессосудистой части. Устанавливают бандаж с регулируемым просветом на проксимальный отдел желудка. Формируют малый желудочек на калибровочном зонде и устанавливают регулировочный порт. При этом при наличии ГПОД, требующей хирургического лечения, через пищевод в желудок устанавливают желудочный зонд, затем рассекают связки и выделяют абдоминальный отдел пищевода, ножки диафрагмы и грыжевую часть желудка, которую низводят в брюшную полость, выполняют заднюю крурорафию на желудочном зонде, устанавливают бандаж, после формирования малого желудочка переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа, сшивают со стенками малого желудочка над бандажом по всему периметру желудка, за исключением области застежки бандажа, после чего стенки малого желудочка фиксируют к левой и правой ножкам диафрагмы. Способ позволяет снизить сроки нетрудоспособности больных, предотвратить транслокацию желудка и установленного бандажа в средостение и исключить технические трудности выполнения операции в условиях спаечного процесса в брюшной полости. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении больных патологическим ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), требующей хирургической коррекции.
Известно (http://www.sagb.ru/doctor/contraindication.php), что наличие у больного морбидным ожирением ГПОД, требующей хирургической коррекции (аксиальная ГПОД II, III, IV степени при диаметре пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см, параэзофагеальная грыжа), является противопоказанием для проведения лапароскопического бандажирования желудка, способствующего снижению веса больного. В этих случаях таким больным первым этапом выполняют коррекцию ГПОД, а вторым этапом, через несколько месяцев, - бандажирование желудка. Недостатком такого подхода является увеличение сроков нетрудоспособности пациентов и повышенный риск гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.
Известен способ лапароскопического бандажирования желудка, включающий рассечение левой пищеводно-диафрагмальной и желудочно-печеночной связок в их бессосудистой части, установку бандажа с регулируемым просветом на проксимальный отдел желудка, формирование малого желудочка на калибровочном зонде и установку регулировочного порта (http://www.sagb.ru/doctor/stages.php - прототип).
Однако этот способ не может быть применен у больных патологическим ожирением в сочетании с ГПОД из-за возможной миграции установленного бандажа в средостение, обусловленной мобильностью грыжевой части желудка и расширенным пищеводным отверстием диафрагмы. Кроме того, если использовать этот способ после коррекции ГПОД, то могут возникнуть технические сложности, обусловленные спаечным процессом в брюшной области, возникающим после операции по устранению ГПОД.
Задача изобретения - сокращение сроков нетрудоспособности и частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Технический результат - одномоментность двух лапароскопических операций: коррекции ГПОД и бандажирования желудка, предотвращение транслокации желудка и установленного бандажа в средостение
Этот технический результат достигается тем, что в способе лапароскопического бандажирования желудка, включающем рассечение левой пищеводно-диафрагмальной и желудочно-печеночной связок в их бессосудистой части, установку бандажа с регулируемым просветом на проксимальный отдел желудка, формирование малого желудочка на калибровочном зонде и установку регулировочного порта, авторы предлагают при наличии ГПОД, требующей хирургического лечения, через пищевод в желудок установить желудочный зонд, затем рассечь связки и выделить абдоминальный отдел пищевода, ножки диафрагмы и грыжевую часть желудка, которую низвести в брюшную полость, выполнить заднюю крурорафию на желудочном зонде и установить бандаж, после формирования малого желудочка переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа, сшить со стенками малого желудочка над бандажем по всему периметру желудка, за исключением области застежки бандажа, после чего стенки малого желудочка фиксировать к левой и правой ножкам диафрагмы.
Выделение правой и левой ножек диафрагмы позволяет провести после низведения грыжевой части желудка в брюшную полость заднюю крурорафию на желудочном зонде, что сужает пищеводное отверстие диафрагмы, препятствуя миграции в средостение желудка и бандажа. Выделенные ножки диафрагмы также дают возможность фиксировать к ним стенки малого желудочка, обеспечивая этим надежную фиксацию положения желудка и бандажа.
Сшивание стенок желудка, расположенных ниже бандажа, со стенками малого желудочка над бандажом почти по всему периметру желудка устраняет мобильность грыжевой части желудка и фиксирует положение бандажа. Это предотвращает миграцию установленного бандажа в средостение и пролапс стенки желудка через бандаж.
Технические трудности выполнения операции, обусловленные спаечным процессом в брюшной полости после коррекции ГПОД, отсутствуют, так как устранение ГПОД проводят одномоментно с наложением бандажа.
На чертеже показана фиксация бандажа после устранения ГПОД, где
1 - печень,
2 - пищевод,
3 - правая ножка диафрагмы,
4 - левая ножка диафрагмы,
5 - швы между ножками диафрагмы,
6 - бандаж,
7 - малый желудочек,
8 - гастро-гастральные швы,
9 - швы между стенкой малого желудочка и левой ножкой диафрагмы,
10 - шов между стенкой малого желудочка и правой ножкой диафрагмы.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Размещение троакаров проводят поэтапно под визуальным контролем. Центральный троакар устанавливают на 15 см ниже мечевидного отростка. 2-й троакар - в правом подреберьи для введения печеночного ретрактора. 3-й троакар - в эпигастрии, над левой долей печени в области правой реберной дуги. 4-й троакар - в эпигастрии, в области левой реберной дуги на расстоянии 10 см от 3-го троакара. 5-й троакар - в левом подреберьи.
Ретрактором Гучиери левую долю печени 1(см. чертеж) отводят вверх и латерально. Через пищевод 2 устанавливают желудочный зонд №36 French. Рассекают левую пищеводно-диафрагмальную и желудочно-печеночную связки в их бессосудистой части (не показано). Из сращений выделяют абдоминальный отдел пищевода 2, правую 3 и левую 4 ножки диафрагмы. В брюшную полость низводят грыжевую часть желудка. Выполняют заднюю крурорафию, накладывая швы 5 между ножками 3 и 4 диафрагмы. При этом диаметр пищеводного отверстия диафрагмы калибруют при помощи установленного в желудок зонда.
Производят замену троакара №5 с диаметра 10 мм на 18 мм (для доставки бандажа 6 в брюшную полость). Бандаж 6 захватывают эндоскопическим зажимом типа «граспер», помещают в брюшную полость и проводят позади пищевода 2 и проксимального отдела желудка. Для формирования малого желудочка 7 в область тела желудка вводят калибровочный зонд. После контроля положения зонда в желудке зонд наполняют 20-30 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а затем подтягивают в проксимальный отдел желудка. Бандаж 6 осторожно сдвигают в дистальном направлении ниже раздутой манжеты зонда и застегивают. Затем переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа 6, сшивают отдельными швами 8 со стенками малого желудочка 7 над бандажом 6 по всему периметру желудка, за исключением области застежки бандажа. Циркулярная фиксация бандажа 6 снижает риск развития дилатации малого желудочка 7 или пролапса стенки желудка через бандаж. Затем для предотвращения миграции желудка и бандажа в средостение производят фиксацию стенок малого желудочка 7 к левой ножке 4 диафрагмы двумя швами 9, а к правой ножке 3 - одним швом 10.
Соединительную трубку бандажа выводят через троакар, расположенный в области намеченного положения инъекционного порта. Трубку при помощи запирающего коннектора соединяют с инъекционным портом. Последний фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота в левом мезогастрии или престернальной фасции в области мечевидного отростка грудины при помощи 4-х нерассасывающихся лигатур. Троакарные раны ушивают.
Использование способа у 41 больного морбидным ожирением в сочетании с ГПОД позволило установить у них бандаж с одновременным устранением ГПОД. Срок нетрудоспособности при этом не превышал 11 дней. Послеоперационные наблюдения этих больных в течение 6 лет показали отсутствие у них смещения положения бандажа и рецидива ГПОД при эффективном снижении массы тела.
Таким образом, заявляемый способ позволяет снизить сроки нетрудоспособности больных патологическим ожирением в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции, предотвратить транслокацию желудка и установленного бандажа в средостение и исключить технические трудности выполнения операции в условиях спаечного процесса в брюшной полости.
Способ лапароскопического бандажирования желудка, включающий рассечение левой пищеводно-диафрагмальной и желудочно-печеночной связок в их бессосудистой части, установку бандажа с регулируемым просветом на проксимальный отдел желудка, формирование малого желудочка на калибровочном зонде и установку регулировочного порта, отличающийся тем, что при наличии ГПОД, требующей хирургического лечения, через пищевод в желудок устанавливают желудочный зонд, затем рассекают связки и выделяют абдоминальный отдел пищевода, ножки диафрагмы и грыжевую часть желудка, которую низводят в брюшную полость, выполняют заднюю крурорафию на желудочном зонде, устанавливают бандаж, после формирования малого желудочка переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа, сшивают со стенками малого желудочка над бандажом по всему периметру желудка, за исключением области застежки бандажа, после чего стенки малого желудочка фиксируют к левой и правой ножкам диафрагмы.
