Способ оперативного доступа при хирургическом лечениии поражении стволов плечевого сплетения

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Сущность: в положении больного сидя с фиксацией головы и приведением плечевого пояса кнутри, выполняют разрез в виде «хоккейной клюшки», линию которого начинают от остистого отростка С-5 позвонка, проводят через середину расстояния между остистыми отростками и внутреннего края лопатки и заканчивают на уровне ости лопатки. Рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, устанавливают ранорасширитель, обнажая заднюю поверхность трапециевидной мышцы, которую пересекают, раздвигая края мышцы ретрактором, обнажают мышцу, поднимающую лопатку и малую ромбовидную мышцу, мобилизуют их и разводят в стороны, обнажая заднюю поверхность грудной клетки, выполняют субпериостальную диссекцию длинных мышц головы и шеи, ретрактор переставляют, раздвигая мышцу, поднимающую лопатку кнаружи, а длинные мышцы головы и шеи - кнутри, обнажая дужки и межпозвонковые отверстия С-5, С-6 и С-7 позвонков и контуры первого ребра, у места прикрепления к первому ребру отсекают лестничные и межреберные мышцы и устанавливают второй ретрактор, обнажая стволы плечевого сплетения. Способ позволяет осуществлять эффективное лечение при различных формах поражений стволов плечевого сплетения за счет обеспечения адекватного безопасного подхода к пораженным структурам и полного их обзора, позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых структур, плевры, нарушением целостности и восстановлением мышечного каркаса, избежать развития вывиха лопатки.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно - нейрохирургии, к способам хирургического лечения больных с различными поражениями стволов плечевого сплетения.

Патология плечевого сплетения весьма разнообразна. Результат хирургического лечения зависит главным образом от правильного выбора соответствующего доступа, который для получения хорошего клинического эффекта должен обеспечивать адекватный безопасный подход к стволам плечевого сплетения и полный обзор пораженных структур.

Разработаны различные варианты подходов к стволам плечевого сплетения в зависимости от характера и уровня поражения: надключичный, подключичный, трансаксиллярный. Каждый из этих доступов может быть использован только при определенных формах поражения, что делает их применение ограниченным.

Надключичный доступ к первичным стволам плечевого сплетения обеспечивает хороший обзор верхнего и среднего первичных стволов в над- и заключичных областях (Оглезнев К.Я., Ахметов К.Г. Оперативные доступы к плечевому сплетению. Учебное пособие, М., ЦОЛИУВ, 1982 г., с 41.

Перадзе И.Т., Перадзе Т.Я., Бараташвили М.Т. Способ оперативного доступа к плечевому сплетению. Анналы хирургии, 2005 г., №1, с.72-74).

Недостатком доступа является то, что он не позволяет должным образом ревизовать нижний первичный ствол и корешки, формирующие плечевое сплетение.

При комбинированном над- и подключичном доступе достигается тотальное обнажение первичных и вторичных стволов плечевого сплетения (Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - М.: Медицина, 1981, с.217-221).

Однако при изолированном поражении нижнего первичного ствола применение такого обширного и довольно травматичного доступа не оправдано.

Известен трансаксиллярный доступ, частично решающий эту проблему (Roos D.B. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrom. Anatomy, sympttoms, diagnosis and treatment. - Am.J.Surg., 1976, V.132, N6, P.771-778). Способ включает резекцию первого ребра. При этом удается выполнить невролиз и декомпрессию нижнего первичного ствола наряду с ангиолизом подключичных сосудов.

Однако этот метод имеет ограниченное применение, так как не позволяет ревизовать другие стволы плечевого сплетения.

Существует ряд форм заболеваний, таких как тотальное поражение первичных стволов плечевого сплетения и корешков, их формирующих, в области межпозвонковых отверстий; синдром верхней грудной апертуры; рудиментарное шейное ребро с нейроваскулярным компрессионным синдромом; опухоли плечевого сплетения с распространением в грудную клетку, при которых вышеуказанные методы не обеспечивают адекватный и безопасный подход к области стволов плечевого сплетения и, следовательно, эффективное лечение.

Для решения этих задач разработан целый ряд методов.

Способ комбинированного доступа - надключичный, в сочетании с трансаксиллярной резекцией первого ребра (Сарычев С.Л., Болевые синдромы при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника и синдроме верхней грудной апертуры - клиника, дифференциальная диагностика и хирургическое лечение: Дисс. канд. мед. наук, М., 2002. - 145 с).

Способ по существу включает два вида оперативного вмешательства, при котором выполняют два отдельных самостоятельных разреза. Данный доступ позволяет выполнить невролиз как верхнего и среднего первичных стволов в межлестничном промежутке, так и выполнить декомпрессию нижнего ствола в области первого ребра. Однако он наиболее применим при травматических поражениях первичных стволов плечевого сплетения и непригоден при других формах заболеваний.

Для удаления рудиментарного шейного ребра разработан передний доступ, который применяется и для резекции первого ребра (Grossman R.G., Loftus C.M. - Principis of Neurosurgery, Second Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1999, P.702). Способ заключается в том, что разрез выполняют в надключичной области параллельно верхнему краю ключицы. Однако в процессе выполнения доступа хирург вынужден контактировать с крупными нервно-сосудистыми структурами, что крайне рисковано и чревато серьезными осложнениями.

В качестве ближайшего аналога принят способ оперативного доступа при хирургическом лечении поражений стволов плечевого сплетения (Dubuisson A.S., Kline D.G., Weinshel S.S. Posterior subscapular approach to the Brachial plexus; Report of 102 patients. - J.Neurosurg, 1993, V, 79, N3, P.319-330). Способ заключается в подходе к стволам плечевого сплетения из заднего субскапулярного доступа. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Выполняют С-образный разрез. Его начинают, отступя на 2 см от остистого отростка С-6 позвонка, и продолжают через середину расстояния между срединной линией и внутренним краем лопатки до 3-4 ребра. Последовательно рассекают трапециевидную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, малую и большую ромбовидные мышцы. После выполнения основного этапа операции для восстановления мышечного каркаса резецированные мышцы сшивают.

Способ позволяет ревизовать все стволы плечевого сплетения, а также, при необходимости, выполнить резекцию первого ребра и ангиолиз подключичных сосудов.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. В положении больного на животе манипуляции в надлопаточной области довольно затруднительны, особенно, если нужно выделить первое или рудиментарное шейное ребро. Неудобство в работе обусловлено тем, что разрез проходит вдоль тела, а обзор операционной раны для хирурга при этом поперечный, то есть неадекватный. Для выполнения различных манипуляций с разных сторон хирургу необходимо постоянно менять свое положение и установку хирургических инструментов, что удлиняет ход операции и отражается на ее результатах.

Затрудняют ход операции расположение хирургических инструментов - ретракторов, особенно из-за глубины раны при сильном развитии мышечного слоя.

Пересечение группы мышц с последующим восстановлением их целостности удлиняет продолжительность операции. При недоразвитости мышечных волокон возникают технические трудности при их сшивании, не удается восстановить полноценный мышечный каркас, что снижает качество жизни пациента. В последующем развивается вывих лопатки, для устранения которого требуется дополнительное хирургическое вмешательство.

В положении больного на животе плевра выступает за пределы ребра, что создает опасность ее повреждения со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В способе использован разрез большой длины - около 18 см, который был предложен ранее для торакопластики при лечении больных с туберкулезом легких. Однако для данного вида способов разрез такой длины нецелесообразен, т.к. возникает риск развития келлоидных рубцов, что может вызвать контрактуру.

Таким образом, разработка новых методов хирургического доступа, позволяющих проводить эффективное лечение различных видов поражений стволов плечевого сплетения и улучшающих результаты лечения, остается актуальной.

Задачей изобретения является создание способа оперативного доступа, обеспечивающего проведение эффективного хирургического лечения при различных формах поражений стволов плечевого сплетения за счет адекватного безопасного подхода и полного обзора и позволяющего уменьшить трудоемкость операции, ее продолжительность и снизить риск послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что способ оперативного доступа в хирургическом лечении поражений стволов плечевого сплетения характеризуется тем, что операцию выполняют в положении больного сидя с жесткой фиксацией головы и легким приведением плечевого пояса кнутри, выполняют разрез в виде «хоккейной клюшки», линию которого начинают от остистого отростка С-5 позвонка, проводят через середину расстояния между остистыми отростками и внутреннего края лопатки и заканчивают на уровне ости лопатки, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, устанавливают ранорасширитель, обнажая заднюю поверхность трапециевидной мышцы, которую пересекают на всю длину разреза, раздвигая края мышцы ретрактором, обнажают мышцу, поднимающую лопатку и малую ромбовидную мышцу, мобилизуют их на всем протяжении и тупо разводят в стороны, обнажая заднюю поверхность грудной клетки, выполняют субпериостальную диссекцию длинных мышц головы и шеи, проходящих вдоль края раны, затем переставляют ретрактор, раздвигая мышцу, поднимающую лопатку кнаружи, а длинные мышцы головы и шеи - кнутри, обнажая таким образом дужки и межпозвонковые отверстия С-5, С-6 и С-7 позвонков и контуры первого ребра, после этого у места прикрепления к первому ребру отсекают лестничные и межреберные мышцы и устанавливают второй ретрактор в поперечном направлении, который фиксируют между первым ребром и мягкими тканями, обнажая стволы плечевого сплетения.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является универсальным. Он имеет широкие функциональные возможности и позволяет осуществлять эффективное лечение при различных формах поражений стволов плечевого сплетения: при их тотальном поражении, при синдроме верхней грудной апертуры, рудиментарном шейном ребре, опухолях плечевого сплетения, за счет обеспечения адекватного безопасного подхода к пораженным структурам и полного их обзора.

Разработанная технология доступа дает возможность снизить трудоемкость и облегчить ход оперативного вмешательства, сократить его продолжительность как минимум на 1 час.

Способ позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых структур, плевры, нарушением целостности и восстановлением мышечного каркаса, избежать развития вывиха лопатки.

Сводится до минимума травматизация тканей и повреждение сосудов.

Достигается хороший косметический эффект.Операционный рубец имеет небольшую для данного вида способов длину - около 12 см, тогда как в известном способе она составляет 18 см.

Технический результат достигается за счет разработанной автором новой технологии оперативного доступа к стволам плечевого сплетения, основанной на комплексном подходе к хирургическому лечению различных форм их поражения.

Способ предусматривает сидячее положение больного с жесткой фиксацией черепа системой Mayfield, что значительно облегчает хирургические манипуляции, особенно резекцию дистального сегмента ребра, невролиз и ангиолиз. При этом обеспечивается адекватный обзор операционной раны, что дает возможность хирургу в удобном для него положении сидя проводить все необходимые манипуляции, в том числе разместить используемые современные ретракторы таким образом, чтобы они не создавали дополнительных трудностей.

Значительно улучшается обзор костно-мышечных и нервно-сосудистых структур. В сидячем положении больного с слегка приведенным плечевым поясом кнутри увеличивается межлопаточное пространство, что облегчает осуществление доступа и улучшает обзор всех трех стволов плечевого сплетения вплоть до межпозвонковых отверстий.

При сидячем положении больного исключается опасность повреждения плевры, т.к. в этом положении последняя не выступает за край ребра.

Линия разреза имеет форму «хоккейной клюшки», ее начинают на уровне остистого отростка С-5 позвонка, проводят через середину расстояния между остистыми отростками и внутренним краем лопатки и заканчивают на уровне ости лопатки. Длина разреза составляет при этом около 12 см. Такая форма и длина линии разреза позволяет выполнить диссекцию паравертебральных мышц в полном объеме, а это не только улучшает обзор операционного поля, но и упрощает проведение манипуляции в проксимальных сегментах стволов плечевого сплетения и подключичной артерии, предохраняет подлежащие мышечные структуры от излишней травматизации, предупреждает послеоперационные осложнения. При этом удается мобилизовать мышцу, поднимающую лопатку и малую ромбовидную мышцу, не нарушая их анатомической целостности. При мобилизации этих мышц они могут быть легко разведены, обнажая в достаточной степени надлопаточную область и заднюю поверхность первого ребра. Паравертебральные мышцы - длинные мышцы головы и шеи можно тупо сместить к средней линии при выполнении субпериостальной диссекции.

Использование современных ретракторов обеспечивает хороший обзор нервно-сосудистых и костных структур и облегчает хирургические манипуляции.

Таким образом, автором разработан новый универсальный способ оперативного доступа к стволам плечевого сплетения, все компоненты которого как отдельно, так и в совокупности позволяют получить новый технический результат. Доступ сокращает продолжительность оперативного вмешательства, предохраняет структуры от ненужных повреждений, заметно снижая риск послеоперационных осложнений; улучшает обзор и облегчает манипуляции в области стволов плечевого сплетения, в особенности его нижнего ствола и составляющих корешков, подключичной артерии и проксимального V-1 сегмента позвоночной артерии и позволяет получить хороший клинический эффект при хирургическом лечении различных форм поражения стволов плечевого сплетения.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом в положении больного сидя с жесткой фиксацией голловы с помощью системы Mayfield. С целью увеличения расстояния между лопаткой и средней линией плечевой пояс слегка приводят кнутри. Выполняют разрез в виде «хоккейной клюшки». Линию разреза начинают от остистого отростка С-5 позвонка, проводят через середину расстояния между остистыми отростками и внутреннего края лопатки и заканчивают на уровне ости лопатки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, устанавливают ранорасширитель, обнажая заднюю поверхность трапециевидной мышцы, которую пересекают с помощью электроножа на всю длину разреза. Раздвигая края мышцы ретрактором, обнажают появляющуюся в глубине раны сверху вниз мышцу, поднимающую лопатку, и малую ромбовидную мышцу. Ход волокон косой - сверху вниз и латерально к месту прикрепления вдоль верхнего угла и внутреннего края лопатки на уровне ее ости. Определив межмышечный промежуток, последние мобилизуют на всем протяжении и тупо разводят в стороны с помощью ретрактора - малую ромбовидную мышцу кнутри, к средней линии, а мышцу, поднимающую лопатку, - кнаружи. При этом в глубине раны обнажают заднюю поверхность грудной клетки. Визуально и пальпаторно определяют 1-е и 2-е ребра. Выполняют субпериостальную диссекцию длинных мышц головы и шеи, проходящих вдоль края раны. Переставляют ретрактор, раздвигая мышцу, поднимающую лопатку кнаружи, а длинные мышцы головы и шеи - кнутри.

Если длинные мышцы шеи сильно развиты, их можно пересечь для улучшения обзора паравертебрального пространства. Таким образом обнажают дужки и межпозвонковые отверстия С-5, С-6 и С-7 позвонков и контуры первого ребра. У места прикрепления к первому ребру отсекают лестничные и межреберные мышцы и устанавливают второй ретрактор в поперечном направлении, который фиксируют между первым ребром и мягкими тканями, обнажая стволы плечевого сплетения, идущие в поперечном направлении. Кпереди от последних располагается подключичная артерия. При ангиолизе в проксимальном направлении и смещении стволов плечевого сплетения кверху определяют первый сегмент позвоночной артерии.

При проведении операции используют систему ретракторов «Caspar Cervical Retractor System» фирмы «Aesculap».

Дальнейший ход операции зависит от цели и задачи оперативного вмешательства. Можно выполнить невролиз нижнего и среднего, а при необходимости и верхнего первичных стволов плечевого сплетения и корешков, их формирующих, вплоть до межпозвонковых отверстий.

Пример: Больная Е., 53 лет поступила в нейрохирургическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина по поводу болей жгучего характера в области 1-2-3 пальцев левой кисти и слабость в сгибателях средних фаланга пальцев. Кисть приняла внешний вид, характерный для поражения срединного нерва. Из анамнеза установлено, что болевой синдром начал формироваться в течении трех лет, а за последний год присоединились и двигательные расстройства. На основании ультразвукового исследования, которое выявило утолщенную карпальную связку, а также данных электронейромиографии, поставлен диагноз: синдром карпального канала с компрессией срединного нерва. Больной в одной из клиник г.Москвы выполнено эндоскопическое иссечение связки с декомпрессией срединного нерва в карпальном канале. От проведенного оперативного вмешательства облегчение страдания больной не наступило. Интенсивность болевого синдрома нарастала. Больная госпитализирована в нейрохирургическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина для обследования и выбора тактики лечения. В плане обследования для уточнения диагноза больной выполнены МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга и рентгенография шейного отдела позвоночника, которая выявила наличие рудиментарного шейного ребра С-6 позвонка слева. Заключение: причиной страдания больной может служить рудиментарное шейное ребро с компрессией С-7 корешка и среднего первичного ствола.

После подтверждения диагноза больная прооперирована с применением предложенного способа.

В сидячем положении больной с жесткой фиксацией черепа системой Mayfield выполнен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в форме «хоккейной клюшки» от остистого отростка С-5 позвонка через середину расстояния между внутренним краем лопатки и средней линией с левой стороны до ости лопатки. После установки ранарасширителя в ране обнажена трапециевидная мышца, которая с помощью электроножа пересечена на всем протяжении раны. Следующий слой мышц представлен мышцей, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышцей. Они идентифицированы по характерному ходу волокон. Ход волокон косой - сверху вниз и латерально к месту прикрепления вдоль верхнего угла и внутреннего края лопатки на уровне ее ости. Определен межмышечный промежуток, мышцы мобилизованы на всем протяжении. С помощью ретрактора раздвинуты малая ромбовидная мышца кнутри, а мышца - поднимающую лопатку, - кнаружи. Над первым ребром и паравертебрально пальпаторно определено рудиментарное шейное ребро. Установлены ретракторы: один продольно - между мышцей, поднимающей лопатку, и длинными мышцами головы и шеи, а второй поперечно - между верхним краем 1-го ребра и мягкими тканями. В центре раны обнажено 1-е ребро.

Выполнена диссекция 1-го и рудиментарного ребер с отсечением лестничных мышц. Длина последнего составила 5 см. Обнаружено, что его дистальный конец компремирует средний первичный ствол и интимно с ним связан. Произведена резекция рудиментарного ребра с декомпрессией и невролизом среднего первичного ствола до межпозвонкового отверстия. После тщательного гемостаза рана ушита послойно наглухо.

Операция прошла успешно. Ее продолжительность составила 2 часа 20 минут. Кровопотери не было. Послеоперационный период протекал гладко. В раннем послеоперационном периоде отмечено увеличение активных движений в левой кисти и регресс болевого синдрома. Больная выписана на 14 сутки.

Предлагаемый способ был применен в нейрохирургическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина при лечении 12 больных с различными заболеваниями первичных стволов плечевого сплетения: тотальное травматическое поражение плечевого сплетения, синдром верхней грудной апертуры, рудиментарное шейное ребро.

Применение данного способа позволило получить высокий клинический эффект, заметно сократить продолжительность операции, облегчить ход оперативного вмешательства, избежать излишней травматизации тканей и послеоперационных осложнений.

Способ оперативного доступа при хирургическом лечении поражений стволов плечевого сплетения, включающий разъединение тканей задним доступом между остистыми отростками и внутренним краем лопатки с последующей мобилизацией подлежащих мышц, отличающийся тем, что операцию выполняют в положении больного сидя с жесткой фиксацией головы и приведением плечевого пояса кнутри, выполняют разрез в виде «хоккейной клюшки», линию которого начинают от остистого отростка С-5 позвонка, проводят через середину расстояния между остистыми отростками и внутреннего края лопатки и заканчивают на уровне ости лопатки, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, устанавливают ранорасширитель, обнажая заднюю поверхность трапециевидной мышцы, которую пересекают на всю длину разреза, раздвигая края мышцы ретрактором, обнажают мышцу, поднимающую лопатку и малую ромбовидную мышцу, мобилизуют их на всем протяжении и тупо разводят в стороны, обнажая заднюю поверхность грудной клетки, выполняют субпериостальную диссекцию длинных мышц головы и шеи, проходящих вдоль края раны, затем переставляют ретрактор, раздвигая мышцу поднимающую лопатку кнаружи, а длинные мышцы головы и шеи - кнутри, обнажая таким образом дужки и межпозвонковые отверстия С-5, С-6 и С-7 позвонков и контуры первого ребра, после этого у места прикрепления к первому ребру отсекают лестничные и межреберные мышцы и устанавливают второй ретрактор в поперечном направлении, который фиксируют между первым ребром и мягкими тканями, обнажая стволы плечевого сплетения.