Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для аллопластики при микрогнатии нижней челюсти. Проводят распил переднего края ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника. Продлевают распил по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, не доводя на 5 мм до нижнего края челюсти. Поворачивают распил на 90° к углу челюсти. Продолжают распил по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка. Соединяют распилы переднего и заднего краев ветви по внутренней поверхности кортикальной пластинки в горизонтальном направлении над нижнечелюстным отверстием. Расщепляют челюсть в сагиттальной плоскости. Перемещают большой фрагмент нижней челюсти вперед на ширину недоразвития тела и вниз на величину укорочения ветви. Закрывают образовавшийся костный дефект «L»-образной формы на наружной кортикальной пластинке внакладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом. Способ позволяет обеспечить наибольший контакт трансплантата с фрагментами челюсти, уменьшить риск развития дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для костно-реконструктивного лечения микрогнатии нижней челюсти у детей.

Известен способ устранения макро- или микрогнатии нижней челюсти путем проведения сагиттальной расщепляющей остеотомии ветвей нижней челюсти с последующей фиксацией остеотомированных фрагментов титановыми мини-пластинами, которые фиксируются только к наружному кортикальному слою остеотомированных фрагментов нижней челюсти (пат РФ №2214186, А61В 17/24. 20.10.2003 г.).

При данном методе создается незначительный контакт титановой мини-пластины с наружной кортикальной пластинкой.

Известен способ устранения макро- или микрогнатии нижней челюсти путем проведения сагиттальной расщепляющей остеотомии ветвей нижней челюсти и фиксации остеотомированных фрагментов с применением титановых мини-пластин. При этом после перемещения фрагментов в планируемое положение производят сопоставление дистального и проксимального остеотомированных фрагментов и осуществляют их жесткую фиксацию при помощи титановых мини-пластин [Luhr HG. Dtch Zahnarztl Z 1968; 23:754].

Однако у данного способа возможно развитие нарушения планируемой окклюзии в раннем послеоперационном периоде или развитие дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Это происходит ввиду того, что контактируемые поверхности остеотомированных фрагментов нижней челюсти не являются конгруэнтными и при их плотном сопоставлении и жесткой фиксации происходит изменение положения ветвей нижней челюсти, а значит и положения суставных головок в суставных впадинах.

В детском возрасте кортикальная пластинка тонкая, из-за чего проблематична фиксация челюстных костных фрагментов с помощью мини-пластины шурупами.

Наиболее близким по технической сущности является способ устранения недоразвития нижней челюсти путем поперечной остеотомии ветви челюсти под углом 100-110° с вершиной, располагающейся за выходом в нижнечелюстной канал, смещение ветви челюсти книзу и кпереди и последующим заполнением дефекта аллотрансплантатом из ветви челюсти (a.c. CCCP №990194, А61В 17/00. 23.01.1983 г.).

Ортотопический костный аллотрансплантат, взятый во всю толщу ветви челюсти, требуется для замещения образовавшегося сквозного дефекта нижней челюсти. При данной форме костного дефекта достаточно сложно обеспечить плотный контакт аллотрансплантата со всей поверхностью челюстной кости. Подобный способ пластики требует проведения дополнительной операции для получения и пересадки аутогенного костного мозга в перфорационные отверстия аллотрансплантата.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка аллопластики при микрогнатии нижней челюсти, с обеспечением наибольшего контакта аллотрансплантата с фрагментами нижней челюсти, без проведения дополнительной операции по пересадке аутогенного костного мозга.

Технический результат аллопластики при микрогнатии нижней челюсти достигается путем проведения остеотомии челюсти под углом 100-110° за выходом в нижнечелюстной канал, со смещением книзу и кпереди с последующим замещением дефекта перфорированным аллотрансплантатом, фиксацией его к остеотомированным фрагментам, при этом проводят распил переднего края ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, не доводя на 5 мм до нижнего края челюсти с поворотом на 90° к углу челюсти, продолжением по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка с соединением вершин распилов переднего и заднего краев ветви по внутренней поверхности кортикальной пластинки, в горизонтальном направлении над нижнечелюстным отверстием, перемещением большого фрагмента нижней челюсти вперед на ширину недоразвития тела от 10 мм до 15 мм и вниз от 3 мм до 7 мм на величину укорочения ветви с закрытием образовавшегося костного дефекта «L»-образной формы на наружной кортикальной пластинке в накладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом.

Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти осуществляют следующим образом.

У больного определяют степень недоразвития тела и ветви нижней челюсти по результатам антропометрических измерений, анализ гипсовых моделей и показателей рентгенологического исследования.

В соответствии с полученными данными консервируют донорский ортотопический аллотрансплантат прямоугольной формы из наружной кортикальной пластинки тела, угла и ветви нижней челюсти. Для улучшения питания и реорганизации в нем пропиливают несколько перфорационных отверстий. Ширина вертикальной пластины соответствует размерам недоразвития тела, ширина горизонтальной части - укорочению ветви челюсти.

Для удаления остатков консерванта трансплантат промывают в физиологическом растворе и в растворе антибиотика широкого спектра действия.

Под общим обезболиванием на стороне поражения разрезают кожу длиной 50 мм, подкожно-жировую клетчатку, m. platizma, надкостницу, выделяют тело, угол и ветвь нижней челюсти. Фиссурным бором распиливают передний край ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, распил продлевают по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении. Линию распила не доводят на 5 мм до нижнего края челюсти и поворачивают на 90° к углу челюсти. Затем распил направляют вверх по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка. Соединяют вершины распилов переднего и заднего края ветви по внутренней поверхности кортикальной пластинки горизонтальным пропилом над нижнечелюстным отверстием.

Остеотомом расщепляют нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, не повреждая сосудисто-нервный пучок. Перемещают большой фрагмент нижней челюсти вперед на ширину недоразвития тела от 10 до 15 мм и вниз на величину укорочения ветви от 3 до 7 мм. При этом обеспечивают контакт костных ран по плоскости большого и малого фрагментов.

Закрывают образовавшейся костный дефект «L»-образной формы на наружной кортикальной пластинке в накладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом.

При несоответствии размеров трансплантата с костной раной на наружной кортикальной пластинке моделируют и подгоняют аллотрансплантат.

Нижнечелюстные фрагменты и аллотрансплантат фиксируют между собой проволочным швом.

Рану послойно ушивают кетгутом, кожу шелком, устанавливают дренаж на 48 часов, затем накладывают повязку. Назначают обезболивающие препараты, антибиотики, диету. Швы снимают на 7 сутки.

На фиг.1 представлен распил переднего края ветви нижней челюсти 1, распил заднего края ветви нижней челюсти 2, распил наружной кортикальной пластинки под прямым углом 3, пропил внутренней кортикальной пластинки над нижнечелюстным отверстием 4, недоразвитие нижней челюсти 5.

На фиг.2 представлено перемещение большого фрагмента 6 вперед на величину недоразвития тела 5 нижней челюсти, вниз - на размер укорочения ветви 7 нижней челюсти, где 8 - костный дефект «L-образной формы» на наружной кортикальной пластинке и 9 - костная рана на внутренней кортикальной пластинке, образовавшийся в результате перемещения большого фрагмента нижней челюсти вперед и вниз, 10 - контакт малого и большого костных фрагментов.

На фиг.3 представлено замещение костного дефекта «L-образной формы» наружной кортикальной пластинки перфорированным аллотрансплантатом 11 прямоугольной формы в накладку, 12 - ширина вертикальной части пластины аллотрансплантата, 13 ширина горизонтальной части пластины аллотрансплантата.

На фиг.4 представлено положение перфорированного аллотрансплантата в костной ране, соотношение аллотрансплантата с большим и малым костными фрагментами нижней челюсти.

На фиг.5 представлена ортопантомограмма, расположение перфорированного аллотрансплантата в области тела, угла и ветви нижней челюсти слева и фиксация костным швом.

Пример 1.

Больной В., 6 лет, находился в хирургическом отделении краевой больницы с диагнозом: Микрогнатия нижней челюсти слева.

Разработали план объема перемещения дистального остеотомировнного фрагмента нижней челюсти. Изготовили шаблон по размеру и форме трансплантата, полученного с помощью анализа ортопантомограммы, телерентгенограммы и рентгенограммы пораженной половины челюсти, определили плоскость и расстояние, на которое будет перемещен дистальный фрагмент нижней челюсти.

Аллотрансплантат заготовили за 7 суток до операции. В стерильных условиях вырезали необходимой формы аллотранспалнтат и с внутренней его поверхности на всем протяжении удалили кортикальную пластинку, вскрыли на всем протяжении костно-мозговые пространства. Фиссурным бором в аллотрансплантате просверливали сквозные отверстия на расстоянии 8-10 мм друг от друга. Аллотрансплантат в течение суток хранили в растворе антибиотика широкого спектра действия. Через сутки промывали аллотрансплантат в физиологическом растворе, помещали в раствор другого антибиотика. Таким образом, раствор, в котором хранился аллотрансплантат, меняли до операции 3 раза. Частая смена раствора обеспечивала удаление с трансплантата костного мозга, стерилизацию и вымывание остатков консерванта.

Под общим обезболиванием через разрез, окаймляющий угол челюсти, скелетировали наружную поверхность ветви. От переднего края кзади горизонтально на 15 мм ниже полулунной вырезки пересекли кость, не доводя на 15 мм до заднего края ветви челюсти, линию остеотомии повернули под углом 100-110° и провели к углу челюсти. Фрагменты челюсти развели, сохранили связь сосудисто-нервного пучка с большим фрагментом. Образовавшийся «Г-образный» формы дефект шириной 13-7 мм как по вертикали, так и по горизонтали заместили аллотрансплантатом, полученным из аналогичного участка ветви консервированной челюсти. Во время операции несоответствие между размерами, формой аллотрансплантата и дефекта устранили с помощью фрезы. Отверстия в аллотрансплантате и открытые с внутренней поверхности костно-мозговые пространства заполнили аутогенным костным мозгом, взятым с большеберцовой кости при проведении дополнительной операции. Фрагменты челюсти с размещенным между ними аллотрансплантатом фиксировали швом из хромированного кетгута. Сместившийся впереди участок ветви удаляли, чем достигались естественная форма и размер челюсти. Рану послойно ушили кетгутом, кожу шелком, дренаж на 48 часов, повязка. Назначили обезболивающие препараты, антибиотики, диету, швы сняли на 7 сутки.

Пример 2.

Пациент С., 3 года, находился в детском хирургическом отделении краевой больницы с диагнозом: Микрогнатия нижней челюсти справа.

Данное заболевание возникло в результате перенесенной родовой травмы челюстно-лицевой области.

Больного обследовали лабораторно, рентгенологически, цефалометрически, антропометрически. У ребенка сформировалось недоразвитие нижней челюсти справа: тело на 10 мм, ветвь на 3 мм. До операции изготовили диагностические гипсовые модели и консервированный ортотопический перфорированный аллотрансплантат прямоугольной формы из наружной кортикальной пластинки тела, угла и ветви нижней челюсти. Ширина вертикальной части пластины 15 мм, горизонтальная часть - 7 мм.

Консервант вымывали физиологическим раствором и антибиотиками широкого спектра действия.

Операцию проводили под общим обезболиванием, в правой поднижнечелюстной области через разрез мягких тканей кожи, подкожно-жировой клетчатки, m. platizma, надкостницы длиной 50 мм выделяли тело, угол и ветвь нижней челюсти.

Фиссурным бором распиливали передний край ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, распил продлевали по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, линию распила не доводили на 5 мм до нижнего края челюсти и поворачивали на 90° к углу челюсти. Затем распил направляли вверх по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка. Соединяли вершины распилов переднего и заднего краев ветви по внутренней поверхности кортикальной пластинки, в горизонтальном направлении над нижнечелюстным отверстием.

Остеотомом нижнюю челюсть расщепляли в сагиттальной плоскости, не повреждая сосудисто-нервный пучок.

Попытка перемещения большого фрагмента нижней челюсти справа вперед и вниз на величину изготовленного аллотрансплантата приводит к угрозе разрыва слизистой оболочки полости рта и сосудисто-нервного пучка. Оптимальное перемещение большого фрагмента вперед составляет 13 мм, вниз 5 мм. В связи с этим аллотрансплантат уменьшили до данных размеров и обеспечили контакт костных ран по плоскости большого и малого фрагментов.

Закрыли образовавшийся костный дефект «L»-образной формы на наружной кортикальной пластинке в накладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом.

Аллотрансплантат и нижнечелюстные фрагменты фиксировали между собой проволочным швом.

Рану послойно ушили кетгутом, кожу шелком, дренаж на 48 часов, повязка. Назначили обезболивающие препараты, антибиотики, диету, швы сняли на 7 сутки.

Вывод:

- у больных, перенесших родовую травму, к завершению формирования молочного прикуса в 2,5-3 года формируется прогрессирующее недоразвитие тела до 10 мм и ветви челюсти до 3 мм;

- для получения положительного результата в последующем требуется второй этап хирургического лечения;

- у детей после проведения костно-реконструктивных операций значительно отстает рост нижней челюсти на стороне вмешательства, поэтому необходимо на перспективу применять аллотрансплантат, превышающий размеры недоразвития тела и ветви нижней челюсти.

Пример 3.

Больная К., 10 лет, находилась в клинике с диагнозом: Микрогнатия нижней челюсти слева.

Девочка в 3,5 года перенесла остеомиелит угла нижней челюсти слева, с ростом ребенка у больной развилось недоразвитие тела, угла и ветви челюсти.

До операции проводили лабораторные, рентгенологические исследования, цефалометрические, антропометрические измерения и расчеты, изготавливали диагностические гипсовые модели. Определили укорочение тела нижней челюсти на 13 мм, ветви на 5 мм.

Моделировали перфорированный аллотрансплантат прямоугольной формы, превышающий размеры недоразвития нижней челюсти: ширина вертикальной части пластины 15 мм, а горизонтальной 7 мм.

Операцию проводили под интубационным наркозом, в левой подчелюстной области через разрез кожи и подлежащие мягкие ткани длиной 50 мм выделили тело, угол и ветвь нижней челюсти.

Фиссурным бором распилили передний край ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, распил продлили по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, линию распила не доводили до нижнего края челюсти на 5 мм и продолжали под углом 90° в горизонтальном направлении к углу челюсти. Распил направляли вверх по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка. Распилом по внутренней поверхности кортикальной пластинки в горизонтальном направлении, над нижнечелюстным отверстием, соединяли вершины распилов переднего и заднего краев ветви нижней челюсти.

Остеотомом расщепляли нижнюю челюсть в сагиттальном направлении по плоскости, не повреждая сосудисто-нервный пучок. Большой фрагмент смещали вперед и вниз на величину недоразвития тела и ветви челюсти, сохраняя контакт костных ран большого и малого фрагментов.

Костный дефект «L»-образной формы, образовавшийся в пределах наружной кортикальной пластинки, закрывали в накладку моделированным аллотрансплантатом. Нижнечелюстные фрагменты и аллотрансплантат фиксировали между собой проволочным швом.

Рану послойно ушили кетгутом, кожу шелком, дренаж на 48 часов, повязка. Назначили обезболивающие препараты, антибиотики, диету, швы сняли на 7 сутки.

Вывод:

- с учетом отставания в росте нижней челюсти на стороне поражения аллотрансплантат преднамеренно моделируют в максимально допустимых размерах: ширина вертикальной пластины 15 мм, ширина горизонтальной части 7 мм;

- перемещение большого фрагмента нижней челюсти вперед более чем на 15 мм и вниз более чем на 7 мм может привести к разрыву слизистой оболочки полости рта и сосудисто-нервного пучка;

- к завершению формирования постоянного прикуса, к 13-14 годам, увеличенная на перспективу половина нижней челюсти слева выравнивается по размерам со здоровой стороной

- не возникает необходимость проведения дополнительного этапа хирургического лечения.

Пример 4.

Больной Р., 13 лет, находился в хирургическом отделении для проведения 2 этапа аллопластики нижней челюсти с диагнозом: Микрогнатия нижней челюсти справа.

Пациент в 3 года перенес перелом нижней челюсти в области угла справа «по типу зеленой ветки». После этого у ребенка замедлился рост нижней челюсти справа. В 4 года проведен 1 этап костной пластики нижней челюсти с помощью аллотрансплантата. Сформирован постоянный прикус.

Лабораторное обследование. По данным диагностических гипсовых моделей, рентгенологического, цефалометрического, антропометрического исследования тело челюсти недоразвито на 15 мм, ветвь на 7 мм.

Изготовляли прямоугольный перфорированный аллотрансплантат, который соответствует размерам недоразвития нижней челюсти справа, ширина вертикальной части пластины 15 мм, ширина горизонтальной части пластины 7 мм.

Операцию проводили под общим обезболиванием, в правой подчелюстной области разрезали кожу, подлежащие ткани длиной 50 мм, выделяли тело, угол и ветвь нижней челюсти.

Фиссурным бором распиливали передний край ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, распил продлевали по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, линию распила не доводили на 5 мм до нижнего края челюсти и поворачивали под углом 90° в горизонтальном направлении к углу челюсти. По заднему краю ветви распил направляли вверх до основания мыщелкового отростка. Вершины распилов переднего и заднего краев ветви нижней челюсти соединяли горизонтальным распилом внутренней кортикальной пластинки над нижнечелюстным отверстием.

Нижнюю челюсть расщепляли остеотомом по плоскости в сагиттальном направлении, сохраняя сосудисто-нервный пучок.

Большой фрагмент нижней челюсти перемещали вперед на величину недоразвития тела челюсти 15 мм и вниз на величину недоразвития ветви 7 мм, при этом угрозы разрыва слизистой оболочки полости рта и повреждения сосудисто-нервного пучка не отмечались. Создавали плоскостной контакт костных ран большого и малого фрагментов.

Костный дефект на наружной кортикальной пластинке «L»-образной формы замещали в накладку аллотрансплантатом.

Нижнечелюстные фрагменты и аллотрансплантат фиксировали между собой проволочным швом.

Рану послойно ушили кетгутом, кожу шелком, дренаж на 48 часов, повязка. Назначили обезболивающие препараты, антибиотики, диету, швы сняли на 7 сутки.

Вывод:

- межчелюстную фиксацию не осуществляют;

- отмечается стабильная планируемая окклюзия во время операции и в послеоперационном периоде.

Таким образом, предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- обеспечивает наибольший контакт между фрагментами нижней челюсти и аллотрансплантатом;

- жесткая фиксации соединения аллотрансплантата с большим и малым костными фрагментами нижней челюсти проволочным швом предотвращает смещение между фрагментами и аллотрансплантатом;

- костная рана на наружной кортикальной пластинке полностью закрывается в накладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом;

- контакт перфорированного аллотрансплантата с губчатым веществом костной раны улучшает его реорганизацию и не требует дополнительной операции по пересадке аутогенного костного мозга;

- положение ветвей нижней челюсти и суставных головок в суставных впадинах в ближайший и отдаленный период после операции не меняется;

- не развиваются дисфункции височно-нижнечелюстных суставов;

- планируемая окклюзия в раннем послеоперационном периоде не изменяется;

- обеспечивается наибольший контакт по площади между костными фрагментами и аллотрансплантатом;

- применение данного способа позволяет сократить сроки лечения больных.

Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти, включающий проведение остеотомии челюсти под углом за выходом в нижнечелюстной канал, со смещением кпереди и книзу с последующим замещением дефекта перфорированным аллотрансплантатом, фиксацией его к остеотомированным фрагментам, отличающийся тем, что проводят распил переднего края ветви нижней челюсти от основания венечного отростка до ретромолярного треугольника, далее продлевают распил по наружной кортикальной пластинке за последним зубом в вертикальном направлении, не доводя на 5 мм до нижнего края челюсти, поворачивают на 90° к углу челюсти, продолжают распил по заднему краю ветви до основания мыщелкового отростка, соединяют распилы переднего и заднего края ветви по внутренней поверхности кортикальной пластинке в горизонтальном направлении над нижнечелюстным отверстием, расщепляют челюсть в сагиттальной плоскости, перемещают большой фрагмент нижней челюсти вперед на ширину недоразвития тела и вниз на величину укорочения ветви, закрывают образовавшийся костный дефект «L»-образной формы на наружной кортикальной пластинке внакладку перфорированным прямоугольным аллотрансплантатом.