Способ оперативного лечения чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии в лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, при чрезсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом переднего края большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки. Сущность: через продольный разрез кожи в проекции нижней трети малоберцовой кости, через плоскость чрезсиндесмозного перелома, производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости и латерального отдела переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости вместе с передней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. Далее через продольный разрез производится мобилизация внутреннего и верхнего отделов отломка переднего края большеберцовой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Под визуальным и рентгенологическим контролем производится открытая репозиция и временная фиксация переднего края большеберцовой кости двумя спицами, введенными спереди назад. Производится остеосинтез переднего края большеберцовой кости канюлированным винтом, введенным спереди назад по ранее проведенным спицам. Производится остеосинтез чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости. Способ позволяет точно сопоставить отломок переднего края большеберцовой кости и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза переднего края большеберцовой кости на заключительном этапе оперативного вмешательства, что не препятствует рентгенологическому контролю результата репозиции переднего края большеберцовой кости, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено в лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, а именно при чрезсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом переднего края большеберцовой кости, особенно при застарелых повреждениях.

При общепринятом способе хирургического лечения повреждений лодыжек и переднего края большеберцовой кости вначале устраняют переднее смещение таранной кости, вывих или подвывих стопы. Затем производятся открытая репозиция и остеосинтез переднего края большеберцовой кости к ее метаэпифизу. Если не удается вправить смещение стопы кпереди и кнаружи, производится следующий этап операции. Из дополнительного разреза кожи обнажают отломки малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи, фрагменты малоберцовой кости сопоставляют и производят их остеосинтез. Затем устраняют смещение переднего края большеберцовой кости кпереди, устанавливают на свое место и фиксируют винтом (см. А.Н.Шабанов, И.Ю.Каем, В.А.Сартан "Атлас переломов лодыжек и их лечение", М.: Медицина, 1972, стр.54-56).

Однако при выполнении данного способа по изложенной методике часто не удается отрепонировать передний край большеберцовой кости, особенно в отдаленные сроки. Это связано с тем, что хирургами не учитывается тот факт, что смещающийся кнаружи, кпереди и кверху дистальный фрагмент малоберцовой кости связан через переднюю межберцовую связку с передним краем большеберцовой кости. При не устраненном смещении наружной лодыжки или ее первичном остеосинтезе мобильность переднего края большеберцовой кости резко ограничивается, а следовательно, затрудняется проведение его репозиции и остеосинтеза в правильном положении, особенно в отдаленный период времени.

Этот способ принят за прототип.

Технический результат состоит в создании способа оперативного лечения чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости, который повысит точность репозиции и выполнение остеосинтеза переднего края большеберцовой кости, особенно в застарелых случаях, без частичного или полного рассечения межберцовых связок.

Решаемая задача состоит в том, что восстановление анатомии при открытой репозиции и остеосинтезе чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости производится в пять последовательных этапов. В первый этап через продольный разрез кожи в проекции нижней трети малоберцовой кости, через плоскость чрезсиндесмозного перелома производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости и латерального отдела переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости вместе с передней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. Во второй этап через продольный разрез производится мобилизация внутреннего и верхнего отделов отломка переднего края большеберцовой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В третий этап под визуальным и рентгенологическим контролем производится открытая репозиция и временная фиксация переднего края большеберцовой кости двумя спицами, введенными спереди назад. В четвертый этап производится остеосинтез переднего края большеберцовой кости канюлированным винтом (редко двумя), введенным спереди назад по ранее проведенным спицам. В пятый этап производится остеосинтез чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что для репозиции и остеосинтеза отломка переднего края большеберцовой кости при чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости используется способ мобилизации отломка переднего края большеберцовой кости через плоскость чрезсиндесмозного перелома, что позволяет мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости и отломок переднего края большеберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой без ее повреждения, затем точно сопоставить отломок переднего края большеберцовой кости и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза переднего края большеберцовой на заключительном этапе оперативного вмешательства, что не препятствует рентгенологическому контролю результата репозиции переднего края большеберцовой кости.

Описание механизма образования чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости.

К чрезсиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации и отведения. Таранная кость ротируется кнутри вокруг продольной оси голени, оказывает давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кпереди. При этом задняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в заднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Передненаружный блок таранной кости, упираясь в нависающую переднюю межберцовую связку, передает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через переднюю межберцовую связку отрывающее действие на передний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении вперед приводит к отлому значительного фрагмента переднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления передней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломовывих в голеностопном суставе. Передний край большеберцовой кости и смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

На фиг.1а изображен голеностопный сустав в прямой проекции (вид сзади), чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости.

На фиг.1в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости. Таким образом, передний и наружный отделы суставной «вилки», являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, легко смещаются в передненаружном направлении.

Также возможен второй механизм возникновения переломовывихов голеностопного сустава с переломом переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Эти переломы возникают чаще при падении с высоты на пяточный отдел стопы, если она находится в положении тыльного сгибания. При этом происходит разрыв задних связок голеностопного сустава, а таранная кость, воздействуя на передненижний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его в виде треугольного фрагмента. Часто данный механизм травмы сочетается с супинацией и аддукцией стопы. Это приводит к перелому внутренней лодыжки и смещению стопы кпереди и внутрь, т.н. супинационно-аддукционному переломовывиху голеностопного сустава. Возникает конфликт усилий между передней и задней межберцовыми связками, что ведет к отрыву дистального фрагмента малоберцовой кости на уровне синдесмоза и смещению дистального ее отломка кпереди и внутрь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на спине.

Первый этап операции: из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация сместившегося кнаружи, кпереди и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по передненаружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения передней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по задней поверхности, через плоскость чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости во фронтальной плоскости. При отведении мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кпереди вместе с передней большеберцово-малоберцовой связкой, проксимального отломка малоберцовой кости кзади визуально определяются щель голеностопного сустава и линия перелома переднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка переднего отдела большеберцовой кости (фиг.1б). Через плоскость чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости производятся мобилизация и репозиция латерального отдела отломка переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости, который связан вместе с передней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Второй этап операции: из переднего разреза между сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы обнажают отколовшийся передний край большеберцовой кости. Производится мобилизация отломка переднего края большеберцовой кости. Производятся мобилизация и репозиция медиальной части отломка переднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, капсула сустава, прикрепленная к отломку переднего края, не повреждается.

Третий этап: отломок переднего края большеберцовой кости после предварительно проведенных этапов под визуальным контролем низводится, точно устанавливается по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными спереди назад. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции переднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции переднего края большеберцовой кости производится четвертый этап операции.

Четвертый этап операции: производится остеосинтез переднего края канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в передний край спереди назад по ранее проведенным спицам. После введения винта (винтов) спицы извлекаются.

Пятый этап: костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одним из фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.).

Осуществляется тщательный гемостаз, производится послойное ушивание операционных ран. Гипсовая повязка.

На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости показан пунктирной линией).

На фиг.2в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А' при чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

Остеосинтез переднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Предложенный способ оперативного лечения чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости позволил повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков, предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.

Клинический пример.

Пациентка О-ва Л.В., История болезни №10655, поступила в клинику с диагнозом: Закрытый чрезсиндесмозный перелом правой малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки и переднего края правой большеберцовой кости со смещением отломков. При поступлении проведена местная анестезия области перелома, проведена закрытая ручная репозиция перелома лодыжек и переднего края правой большеберцовой кости, наложена гипсовая лонгета. На 7 день после спадения посттравматического отека в области правого голеностопного сустава произошло вторичное смещение отломков, не устранившееся после попыток закрытой репозиции, что явилось показанием к оперативному лечению.

Была проведена операция по изложенной выше схеме.

Первый этап: из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, открыли малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производилась мобилизация сместившегося кнаружи, кпереди и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по передненаружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения передней межберцовой связки. Затем произведена мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости во фронтальной плоскости. При отведении мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кпереди, вместе с передней большеберцово-малоберцовой связкой, проксимального отломка малоберцовой кости кзади, визуально определялись щель голеностопного сустава и линия перелома переднего края большеберцовой кости, выявлялась степень смещения отломка переднего отдела большеберцовой кости (фиг.1б). Через плоскость чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости была произведена мобилизация отломка переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости, который связан вместе с передней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. Были удалены обрывки мягких тканей, гематома между отломками.

Второй этап операции: из разреза по передней поверхности правого голеностопного сустава между сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы обнажили отколовшийся передний край большеберцовой кости. Произвели мобилизацию отломка переднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости с медиальной и латеральной сторон. С латеральной стороны мобилизацию переднего края большеберцовой кости произвели вместе с передней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Были удалены свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости. Неповрежденная капсула сустава, прикрепленная к отломку переднего края, была сохранена интактной.

Третий этап: после предварительно проведенных этапов под визуальным контролем произведено низведение отломка переднего края большеберцовой кости, точно установленного по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон, и произведена его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными спереди назад. Был осуществлен рентгенологический контроль результата репозиции переднего края большеберцовой кости в боковой проекции. На рентгенограммах, проведенных в операционной, перелом переднего края большеберцовой кости сопоставлен. После оценки качества репозиции переднего края большеберцовой кости произвели четвертый этап операции.

Четвертый этап операции: выполнен остеосинтез переднего края двумя канюлированными винтами, введенными через метафиз большеберцовой кости в передний край спереди назад по ранее проведенным спицам. После введения винтов спицы извлекли.

Пятый этап: костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставили друг с другом и фиксировали пластинкой. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация правого голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой, проводились перевязки, контрольные рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях. Швы были сняты в срок, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. После снятия швов наложена циркулярная гипсовая повязка «сапожок».

Способ оперативного лечения чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости, связанных между собой передней межберцовой связкой, включающий открытую репозицию и остеосинтез фрагментов малоберцовой и большеберцовой костей, отличающийся тем, что через продольный срединный разрез кожи вдоль нижней трети малоберцовой кости, через плоскость чрезсиндесмозного перелома, производят мобилизацию во фронтальной плоскости дистального отломка малоберцовой кости и переднего края большеберцовой кости с передней большеберцово-малоберцовой связкой без ее рассечения, через продольный разрез по передней поверхности голеностопного сустава проводят мобилизацию отломка переднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, производят после репозиции временную фиксацию спицами, введенными спереди назад, затем производят остеосинтез переднего края большеберцовой кости канюлированными винтами, введенными спереди назад, спицы удаляют, остеосинтез перелома малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза переднего края.