Способ хирургического лечения третичного перитонита

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии. После срединной лапаротомии, ликвидации источника перитонита и первичной санации брюшной полости выполняют мини-разрезы брюшной стенки длиной 3-4 см на левой и правой переднебоковой и передней брюшной стенке. В мини-лапаротомные разрезы устанавливают плоские дренажи шириной 3-4 см. Срединную лапаротомную рану многослойно обкладывают салфетками, отделяя гнойные края раны от брюшной полости и оставляя брюшную полость открытой в виде лапаростомы. Плановые санации брюшной полости через срединную лапаротомную рану проводят до очищения ее краев и снижения внутрибрюшной гипертензии. Затем срединную рану послойно ушивают. Дальнейшие санации проводят раздельно по областям брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы. При ликвидации в одной из областей явлений перитонита и гнойного отделяемого санацию в ней прекращают. Остальные области продолжают санировать. Дренажи оставляют до прекращения выделения серозного содержимого из брюшной полости. Способ обеспечивает первичное заживление срединной раны, снижает травматичность санаций и повышает их эффективность, улучшает дренирование брюшной полости, ускоряет ликвидацию перитонита. В частном случае в качестве плоского дренажа используют хирургическую перчатку. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к области медицины, к абдоминальной хирургии, может быть использовано при лечении третичного перитонита.

Перитонит остается основной причиной летальных исходов у больных хирургического профиля. Наиболее тяжелая его форма - третичный перитонит - характеризуется воспалением брюшины, носящим рецидивирующий характер, наличием в брюшной полости большого количества вязкого гнойного выпота с фибрином и сопровождается полиорганной недостаточностью (ПОН). Летальный исход при перитоните по данным ряда авторов достигает 60-90% (см., например, патент РФ №2193421).

Известен способ хирургического лечения перитонита с постоянным открытым ведением брюшной полости (Макоха Н.С.Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита // Хирургия. - М., Медицина, 1984. - №8. - С.124-127). Способ включает срединную лапаротомию, устранение источника перитонита с санацией брюшной полости, покрытие наиболее измененной части кишечника салфетками, периодические послеоперационные санации брюшной полости, ушивание брюшной полости. В этом способе после устранения источника перитонита марлевыми салфетками очищают брюшную полость от гнойного экссудата, фибрина, иногда и от кишечного содержимого. Промывание брюшной полости не рекомендуется. После наложения на кишечник большой марлевой салфетки, которая заведена на 5-6 см за края лапаротомной раны, а ее края выведены наружу, в боковые карманы салфетки и вниз вводят 6-8 больших марлевых тампонов. Над тампонами укладывают марлевую салфетку. В послеоперационном периоде санацию брюшной полости проводят путем смены поверхностных салфеток и удаления 3-4-х марлевых тампонов через 24 часа, при наличии промокания большой салфетки гнойным экссудатом ее промывают раствором антисептика. На 2-3-й день удаляют остальные тампоны и на их место рыхло вводят новые, но меньших размеров. При восстановлении функции кишечника и снижении температуры до нормы удаляют большую салфетку (под общим обезболиванием). Рану ушивают после ее полного очищения.

Достоинства способа: открытая лапаротомная рана способствует снижению внутрибрюшной гипертензии, аэрация брюшной полости препятствует развитию анаэробной микрофлоры, играет немаловажную роль в восстановлении моторной функции кишечника и в борьбе с гипоксией; созданы условия для очищения краев раны при плановых перевязках.

Недостатки способа: через лапаростому гнойное содержимое удаляется только из части брюшной полости, прилегающей к срединной ране, в пологих же частях брюшной полости гнойное содержимое скапливается, не удаляясь, что снижает эффективность очищения, сохраняет интоксикацию организма и ведет к прогрессированию ПОН. Отсутствие промывания брюшной полости приводит к недостаточному очищению париетальной и висцеральной брюшины и прогрессированию гнойно-воспалительного процесса. При третичном перитоните для полного очищения брюшной полости по этому способу необходимо длительное нахождение краев раны в открытом состоянии (до 30 суток), что приводит к потере эластичности мягких тканей брюшной стенки, к затруднению или невозможности наложения вторичных швов и требует для закрытия раны проведения пластической операции. Эти недостатки обуславливают высокую травматичность способа, длительные сроки лечения и большое количество летальных исходов.

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения третичного перитонита, включающий срединную лапаротомию, ликвидацию источника перитонита, санацию с промыванием брюшной полости, дренирование, последующие плановые санации с промыванием брюшной полости через срединную лапаротомную рану, ушивание раны (Гостищев В.К. и др. Перитонит, - М., Медицина, 1992. - С.74-79 - прототип).

В этом способе санацию брюшной полости дополняют промыванием, что ускоряет ее очищение. После выполнения первичной санации и ликвидации очага деструкции в лапаротомную рану вводят большой марлевый тампон, который укладывают под апоневроз на петли кишечника и смачивают антисептиком. Края лапаротомной раны стягивают нитями до соприкосновения верхних слоев, завязывают нити на банты, временно закрывая брюшную полость. Через переднюю брюшную стенку устанавливают дренажные трубки в правом и левом подреберьях, малом тазу, а иногда и через основную рану. Для проведения плановых санаций нити развязывают, меняют марлевый тампон, брюшную полость промывают и нити вновь завязывают. Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита, хотя края лапаротомной раны очищаются гораздо раньше.

Недостатки способа.

Промывание брюшной полости наиболее эффективно только в течение первых 2-3-х санаций, так как кроме очищения оно вызывает раздражение брюшины, что поддерживает воспалительную реакцию. В этом способе при промывании воздействуют сразу на все отделы брюшной полости, что весьма травматично, при этом приходится разделять рыхлые спайки и подвергать инфицированию даже те отделы брюшной полости, где гнойный процесс ликвидирован.

Временное закрытие брюшной полости способствует сохранению внутрибрюшной гипертензии, развитию анаэробной инфекции, удлиняет сроки лечения. Стягивание краев раны нитями нарушает кровоток в тканях, при этом создаются условия для роста патогенной микрофлоры, что задерживает процесс очищения краев раны от гноя. Лапаростомную рану в этом способе оставляли открытой до 12-17-ти дней. В случае третичного перитонита длительная лапаростомия создает технические трудности для закрытия раны и часто приводит в послеоперационном периоде к образованию обширных вентральных грыж.

При третичном перитоните дренажные трубки, имеющие обычно диаметр не более 8-10-ти мм, забиваются вязким гноем с частицами фибрина и некроза. Кроме того, дренирование, проводимое только через переднюю брюшную стенку, не обеспечивает полноценного удаления гноя из отлогих мест брюшной полости лежачих больных, постоянно находящихся в вынужденном положении на спине. Малоэффективное дренирование замедляет очищение брюшной полости и удлиняет сроки лечения.

Таким образом, длительное течение гнойно-воспалительного процесса брюшной полости и ригидность краев лапаротомной раны обуславливают большие сроки хирургического лечения, высокую вероятность послеоперационных осложнений и летального исхода.

Задача изобретения - сокращение сроков лечения, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Технический результат - первичное заживление срединной раны, снижение травматичности санаций и повышение их эффективности, улучшение дренирования брюшной полости, ускорение ликвидации перитонита.

Этот результат достигается тем, что в способе хирургического лечения третичного перитонита, включающем срединную лапаротомию, ликвидацию источника перитонита, санацию с промыванием брюшной полости, дренирование, последующие плановые санации с промыванием брюшной полости через срединную лапаротомную рану, ушивание раны, авторы предлагают после первичной санации брюшной полости выполнить по одному поперечному мини-разрезу длиной 3-4 см на левой и правой переднебоковой брюшной стенке между передней и средней подмышечными линиями на середине расстояния между свободным концом 12-ого ребра и гребнем подвздошной кости, а на передней брюшной стенке выполнить 2-4 косопоперечных мини-разреза длиной 3-4 см, в мини-лапаротомные разрезы установить плоские дренажи шириной 3-4 см, срединную лапаротомную рану многослойно обложить салфетками, отделяя гнойные края раны от брюшной полости и оставляя брюшную полость открытой в виде лапаростомы, плановые санации брюшной полости через срединную рану проводить до очищения краев раны и снижения внутрибрюшной гипертензии, после чего срединную рану послойно ушить, дальнейшие санации проводить раздельно по областям брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы, при ликвидации в одной из областей явлений перитонита и гнойного отделяемого санацию в ней прекратить, продолжая санировать остальные области до ликвидации в них явлений перитонита и гнойного отделяемого, оставляя дренажи до прекращения выделения серозного содержимого из брюшной полости.

В качестве плоского дренажа, устанавливаемого в мини-лапаротомный разрез, можно использовать хирургическую перчатку, пальцы которой располагают в брюшной полости веерообразно, а широкую часть выводят через мини-разрез наружу.

Формирование лапаростомы и открытое ведение раны в заявляемом способе позволяют быстро снизить внутрибрюшную гипертензию и предотвратить развитие анаэробной инфекции. Наличие мини-разрезов брюшной стенки также снижает внутрибрюшное давление и улучшает аэрацию брюшной полости. Отсутствие травмирования краев срединной лапаротомной раны (их покой) ускоряет их очищение и позволяет послойно ушить рану в короткие сроки, когда сохранена еще эластичность тканей, тем самым, обеспечив первичное заживление раны и предотвратив появление вентральных грыж в послеоперационном периоде. Раннее ушивание срединной раны сокращает количество санаций с промыванием всей брюшной полости, что снижает травматичность способа. Дальнейшее санирование брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы менее травматично, так как проводится раздельно в каждой области, прилегающей к соответствующему мини-разрезу, и подвергает воздействию небольшой объем брюшной полости и брюшной стенки. Раздельная санация разных областей не позволяет распространяться инфекции, дает возможность индивидуализировать лечение в каждой области в зависимости от степени ее очищения, чем ускоряет ликвидацию перитонита.

Авторы экспериментально установили, что использование плоских дренажей большой ширины (3-4 см), помещенных в различные области брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы, обеспечивает при третичном перитоните эффективный отток вязкого гнойного выпота с частицами фибрина и некроза из брюшной полости. Разрезы менее 3 см затрудняют отток вязкого содержимого, а превышающие 4 см создают условия для эвентрации. Также авторами найдено, что дренирование через поперечные мини-разрезы переднебоковой брюшной стенки эффективно очищает пологие места брюшной полости, что наиболее важно для лежачих больных, находящихся в вынужденном положении на спине. Дренирование через переднюю брюшную стенку наиболее эффективно при установке 4-х плоских дренажей, но при наличии у больного сформированных стом число возможных мини-разрезов передней брюшной стенки сокращается до 2-х или 3-х.

Известно, что косопоперечные и поперечные разрезы брюшной стенки до сих пор мало распространены, хотя с анатомической точки зрения они гораздо более целесообразны, чем любой продольный лапаротомический разрез (Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И.Литманна, второе издание на русском языке, Будапешт, 1982. - С.322). Они имеют неоспоримое преимущество в том, что гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки, к тому же, как правило, эти разрезы идут по линии сокращения косых мышц живота. После таких разрезов значительно реже возникают постоперационные грыжи брюшной стенки, чем после продольных разрезов. Недостатком этих разрезов является лишь то, что они требуют больше времени и их не всегда можно расширить, чем в заявляемом способе можно пренебречь. А потому авторами предложено использовать менее травматичные косопоперечные и поперечные мини-разрезы брюшной стенки для установки в брюшную полость плоских дренажей.

Таким образом, используемые в заявляемом способе мини-лапаротомные разрезы позволяют ушить срединную лапаротомную рану в ранние сроки, сохраняя при этом возможность санирования брюшной полости, обеспечивают снижение травматичности санаций и повышают их эффективность, улучшают дренирование и ускоряют ликвидацию явлений перитонита.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят срединную лапаротомию, обеспечивающую возможность полноценной ревизии и санации всей брюшной полости. Особое значение на этом этапе придают хирургической обработке краев раны, которые при третичном перитоните, как правило, инфицированы, а иногда даже флегмонозно изменены. Ревизию органов брюшной полости проводят последовательно и бережно с целью выявления источника перитонита или скопления патологического субстрата в виде формирующегося абсцесса. Источник перитонита ликвидируют, патологическое содержимое удаляют. Многократно промывают брюшную полость, используя обычно антисептики. Промывание повторяют до «чистых вод».

После первичной санации брюшной полости на левой и правой переднебоковой брюшной стенке определяют положение передней и средней подмышечных линий и между ними на середине расстояния между свободным концом 12-ого ребра и гребнем подвздошной кости выполняют по одному поперечному мини-разрезу длиной 3-4 см через все слои брюшной стенки. На передней брюшной стенке в местах традиционной установки дренажей выполняют 2-4 (количество зависит от наличия или отсутствия у больного сформированных стом) косопоперечных мини-разреза брюшной стенки длиной 3-4 см (в правом и левом подреберьях, правой и левой подвздошных областях). В каждый мини-разрез устанавливают плоский дренаж шириной 3-4 см. В качестве дренажа можно использовать одну или несколько хирургических перчаток, пальцы которых располагают в брюшной полости веерообразно, а широкую часть выводят через мини-разрез наружу. Через эти разрезы дренируются правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство, боковые каналы, полость малого таза, межпетлевые пространства и область, прилегающая к срединной ране.

После установки дренажей укладывают петли кишечника, на них помещают большой сальник (если есть в наличии) и закрывают перфорированной пленкой или атравматической сеткой. Известно, что сетчатая структура предотвращает прилипание пленки (сетки) к кишечнику, раневым поверхностям и салфеткам, способствует абсорбции жидкости из брюшной полости. Пленку (сетку) многослойно обкладывают салфетками, оставляя брюшную полость открытой в виде лапаростомы по типу Макохи и изолируя гнойные края раны от брюшной полости дополнительными салфетками. Следующие санации проводят через срединную лапаротомную рану с интервалом 24-48 часов, промывая всю брюшную полость и меняя салфетки, пленку (сетку) и дренажи.

При полном очищении краев срединной раны и снижении внутрибрюшного давления (обычно после 2-х - 3-х плановых санаций) срединную лапаротомную рану послойно ушивают. Это позволяет активизировать больного, что улучшает дренирование брюшной полости. Дальнейшие санации проводят через мини-лапаротомные разрезы раздельно по областям брюшной полости. Вначале удаляют перчаточные дренажи, поочередно в каждый из мини-разрезов вводят зеркало со световодом или эндоскопическое устройство (например, выполненное по патенту РФ №30543), осматривают область брюшной полости, прилегающую к этому разрезу, оценивают распространенность и динамику перитонита, количество и характер выпота. Проводят последовательное промывание различных областей брюшной полости, используя эндоскопическое устройство и ирригационно-аспирационую систему, и вновь устанавливают перчаточные дренажи.

Такие санации повторяют через 24-48 часов. При ликвидации явлений перитонита и гнойного отделяемого в какой-то области брюшной полости санацию этой области прекращают, продолжая санировать остальные области. После полной ликвидации перитонита и гнойного отделяемого санации прекращают. Дренажи оставляют в мини-разрезах до прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого (обычно на 2-3 дня), затем их удаляют. Заживление мини-лапаротомных ран, остающихся после удаления дренажей, происходит вторичным натяжением.

Пример 1. Больная В., 46 лет, поступила в хирургическое отделение с третичным перитонитом, нагноением срединной раны и тяжелой сопутствующей патологией (острый лейкоз), пангистерэктомии по поводу гнойного метрита, пиовара справа с перфорацией, абсцессов переднематочного и позадиматочного углублений, разлитого гнойного перитонита. В день поступления больной проведены релапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция большого сальника, санация с промыванием брюшной полости, некрэктомия краев раны. Выполнены 6 мини-разрезов брюшной стенки: два боковых поперечных разреза длиной по 3,5 см на левой и правой переднебоковой стенке, четыре косопоперечных разреза по 3,5 см на передней брюшной стенке (в левом и правом подреберьях, в левой и правой подвздошных областях). В разрезы установлены перчаточные дренажи, сформирована лапаростома по типу Макохи. С учетом степени загрязненности брюшной полости и нагноения срединной раны больной запланированы 2 санации через 24 часа через срединную лапаротомную рану. На второй день выполнена первая плановая санация с промыванием всей брюшной полости, проведена некрэктомия краев раны, смена перчаточных дренажей, вновь сформирована лапаростома по типу Макохи. После второй санации наблюдали очищение краев раны от некроза и гноя, снижение гипертензии брюшной полости: петли кишечника не раздуты, отчетливо определяется их перистальтика, увеличен объем свободной брюшной полости, скопления жидкости в ней отсутствуют. Это позволило послойно ушить срединную лапаротомную рану на третий день после релапаротомии. Однако явления перитонита еще не ликвидированы: париетальная и висцеральная брюшина местами умеренно отечна и инъецирована, с единичным налетом фибрина, по флангам и в малом тазу небольшое количество серозно-мутного выпота. По этим показаниям запланированы две санации через мини-лапаротомные разрезы с интервалом 48 часов.

На 5-й и 7-й дни вначале из каждого мини-разреза последовательно удаляли перчаточные дренажи, начиная с верхних этажей брюшной полости. Ревизии по областям брюшной полости показали наличие скудного количества гнойного отделяемого с единичным налетом фибрина. При каждой санации выполняли промывания через мини-разрезы шести прилежащих к ним отделов брюшной полости, заменяли дренажи. На 8-ой день у больной не наблюдали явлений перитонита во всех шести областях брюшной полости, скудное серозное отделяемое только по дренажам из малого таза, швы на срединной ране спокойные, без натяжения и признаков воспаления. Удалили дренажи из верхних этажей брюшной полости, а в малый таз через мини-разрезы в подвздошных областях установили более тонкие резиновые перчатки, которые удалили через 2 дня в условиях перевязочной после прекращения выделения серозного содержимого из брюшной полости. Заживление мини-лапаротомных ран произошло вторичным натяжением. Больная с выздоровлением выписана домой. При контрольном осмотре через 1 месяц осложнений в области послеоперационных рубцов не было, как и формирующихся вентральных грыж.

Пример 2. Больной Л., 69 лет, поступил в хирургическое отделение с третичным перитонитом и перфорацией ректосигмоидного отдела толстой кишки. Проведена релапаротомия, ушивание ректосигмоидного отдела толстой кишки, в левой подвздошной области сформирована сигмостома, санация брюшной полости антисептиком, некрэктомия краев раны. На брюшной стенке выполнили пять мини-разрезов (два поперечных на переднебоковой и три косопоперечных на передней: по одному в правом и левом подреберьях и один в правой подвздошной области). В мини-разрезы установили перчаточные дренажи. Сформировали лапаростому по типу Макохи. Запланировали три санации с промыванием брюшной полости через срединную лапаротомную рану с интервалом 24 часа. На третьи сутки после лапаротомии при ревизии отмечено небольшое количество серозно-мутного отделяемого, налет фибрина на петлях кишечника, брюшина гиперемирована во всех отделах, края лапаротомной раны инфильтрированы. Проведена очередная санация. На четвертые сутки при ревизии отсутствовали признаки внутрибрюшной гипертензии, петли кишечника не вздуты, перистальтируют, края лапаротомной раны чистые, гранулирующие. Но сохраняются скопления серозно-мутного выпота и налет фибрина на петлях кишечника. После третьей плановой санации переднюю брюшную стенку ушили послойно. Запланировали проведение еще 4-х санаций с интервалом 24 часа с раздельным промыванием областей брюшной полости через мини-разрезы. После первой санации через мини-разрезы больному разрешили встать. При следующей санации в верхних этажах брюшной полости отсутствовали скопления серозно-мутного выпота и налеты фибрина, в связи с чем санации этих областей прекратили. В нижнем этаже брюшной полости гнойное отделяемое сохранялось, как и налет фибрина на петлях кишечника. Санации продолжали только в области малого таза через косопоперечный разрез в правой подвздошной области. Дренажи устанавливали во все мини-разрезы. При 4-ой санации во всех отделах брюшной полости отсутствовали явления перитонита, во время удаления дренажа из малого таза наблюдали лишь скудное серозное отделяемое. Санации прекратили, сохраняя дренирование через мини-разрезы. Через три дня в условиях перевязочной в правой подвздошной области (малый таз) и левой переднебоковой брюшной стенке перчаточные дренажи заменили на более тонкие, а остальные дренажи удалили в связи с прекращением выделений из этих областей. Еще через 2 дня удалили оставшиеся дренажи. Заживление мини-лапаротомных ран вторичным натяжением. Послеоперационных осложнений не наблюдали.

Всего по заявляемому способу пролечено 44 больных с третичным перитонитом. Сроки открытого ведения срединной лапаротомной раны варьировали от 2-х до 6-ти дней, что обеспечило первичное ее заживление после ушивания. Сроки санирования брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы составляли от 1-го до 7-ми дней. Общие сроки ликвидации явлений перитонита (т.е. до прекращения всех санаций) составляли от 5-ти до 11-ти дней. Количество летальных исходов 7 человек, что составило 15,9%. При контрольных осмотрах больных через месяц осложнений в виде обширных вентральных грыж не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ сокращает сроки лечения, снижает уровень летальности и вероятность появления послеоперационных осложнений.

1. Способ хирургического лечения третичного перитонита, включающий срединную лапаротомию, ликвидацию источника перитонита, санацию с промыванием брюшной полости, дренирование, последующие плановые санации с промыванием брюшной полости через срединную лапаротомную рану, ушивание раны, отличающийся тем, что после первичной санации брюшной полости выполняют по одному поперечному мини-разрезу длиной 3-4 см на левой и правой передне-боковой брюшной стенке между передней и средней подмышечными линиями на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, а на передней брюшной стенке выполняют 2-4 косопоперечных мини-разреза длиной 3-4 см, в мини-лапаротомные разрезы устанавливают плоские дренажи шириной 3-4 см, срединную лапаротомную рану многослойно обкладывают салфетками, отделяя гнойные края раны от брюшной полости и оставляя брюшную полость открытой в виде лапаростомы, плановые санации брюшной полости через срединную рану проводят до очищения краев раны и снижения внутрибрюшной гипертензии, после чего срединную рану послойно ушивают, дальнейшие санации проводят раздельно по областям брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы, при ликвидации в одной из областей явлений перитонита и гнойного отделяемого санацию в ней прекращают, продолжая санировать остальные области, дренажи оставляют до прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве плоского дренажа, устанавливаемого в мини-лапаротомный разрез, используют хирургическую перчатку, пальцы которой располагают в брюшной полости веерообразно, а широкую часть выводят через мини-разрез наружу.