Способ дифференцированной оценки тяжести синдрома рейно при системной склеродермии

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии. До и после окклюзионной пробы и затем до и после сублингвального введения 0,5 мг нитроглицерина регистрируют лазерную допплерограмму в области левого предплечья в точке, находящейся выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Рассчитывают показатели: вазомоторную активность (ВА), отношение амплитуд высокочастотных и низкочастотных колебаний (HF/LF), реакцию капиллярного кровотока в окклюзионной пробе (РККок), процент снижения кровотока на 2-5 минуте после приема нитроглицерина (СКнг), эндотелий зависимый компонент (ЭЗК). Полученному показателю присваивают значение от 1 до 3 баллов в зависимости от степени отклонения от нормы. Баллы суммируют и при значении полученной суммы 5-9 баллов определяют обратимую форму синдрома Рейно, при значении 10-14 баллов - частично обратимую, а при сумме баллов 15 и более - необратимую форму синдрома Рейно. Способ расширяет арсенал средств для дифференцированной оценки тяжести синдрома Рейно при системной склеродермии. 7 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и может использоваться в диагностике и лечении синдрома Рейно у больных системной склеродермией.

Среди диффузных заболеваний соединительной ткани второе место по частоте занимает системная склеродермия (ССД), которую наряду с патогномоничными прогрессирующими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт) характеризует типичный распространенный вазоспастический синдром Рейно. Синдром Рейно, описанный Морисом Рейно в 1862 г., в популяции достигает 10%, но у больных ССД встречается в 95%, достигая выраженных проявлений у 85%, и представляет фазовые изменения сосудов кожи с преобладанием спастических явлений (дигитальная ишемия) и постепенным формированием трофических нарушений в тканях. У большинства больных ССД синдром Рейно предшествует клиническим проявлениям заболевания, а при длительном течении может охватывать не только периферическую сосудистую сеть, но и терминальные отделы сосудистого ложа в легких, сердце, почках, нервной системе, определяя трудоспособность больных и требуя специальных подходов к лечению.

Отдельные сообщения свидетельствуют о возможной связи синдрома Рейно с артериальной гипертонией, остеолизом ногтевых фаланг, церебральным васкулитом, ливедо-ангиитом, гломерулонефритом, причем, по мнению В.А.Насоновой и соавт. (1989), раннее развитие и стойкость СР имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как у больных с этим феноменом достоверно чаще обнаруживались активные формы нефрита, поражение сосудов мозга. Показано, что более тяжелому течению СР соответствует и большая степень снижения кровотока в почках, а у больных с тяжелой нефропатией имеются наиболее тяжелые проявления СР.

Наличие тканевых нарушений сосудистого генеза у больных ССД с СР подтверждают работы А.В.Смирнова (1987), выявившего выраженные нарушения в капиллярном кровотоке со снижением кислородообеспечения у данной когорты больных.

Поражение сосудов при ССД связывают с фиброзными изменениями в соединительной ткани и формированием облитерирующего эндартериолита, причем некоторые авторы указывают на неоднородность микроциркуляторных нарушений при СР. Установлены также изменения эндотелиальной функции с утолщением стенок более крупных артерий, в частности плечевой у больных ССД (Кароли Н.А., Ребров А.П., Орлова Е.Е. Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермией. Тезисы IV съезда ревматологов России. 23-26 мая 2005 г., г.Казань №215).

Несмотря на длительный период изучения как самой склеродермии, так и синдрома Рейно, до сих пор не разработано объективных методов оценки тяжести сосудистых нарушений, так же как и способа контроля за эффективностью проводимой сосудистой терапии, включая выбор наиболее оптимального препарата.

Определение тяжести синдрома Рейно проводят при визуальной оценке сосудистых и тканевых нарушений кожи кистей, с помощью исследования микроциркуляции методом бульбарной ангиоскопии или компьютерной капилляроскопии, с помощью динамической инфракрасной термографии. Однако все эти методы имеют свои недостатки, наиболее значимыми из которых являются субъективность оценки и недостаточный учет особенностей реакции пациента на сосудистую терапию.

Известен способ визуальной оценка тяжести СР с учетом цвета кожных покровов и тяжести трофических нарушений тканей кисти (А.Б.Щербаков. Синдром Рейно при ССД: клинико-патогенетические особенности и лечение. Дисс. канд. м.н., М., 1987).

При этом способе выраженность СР оценивают следующим образом:

1. степень определяют при наличии изменений только цвета кожных покровов, без трофических и субъективных нарушений;

2. степень устанавливают, если во время приступа больной ощущает онемение или покалывание в пальцах, вне приступа могут сохраняться единичные дигительные рубцы;

3. степень характеризует выраженные болевые ощущения во время приступа и наличие одиночных активных изъязвлений;

4. степень устанавливается при наличии множественных изъязвлений или гангрены.

Недостатками этого способа являются:

- субъективность (результаты могут быть различными в оценке разных исследователей);

- отсутствие анализа ответной реакции на медикаментозные воздействия, что не позволяет рекомендовать его для экспертизы тяжести и необратимости сосудистых повреждений;

- используется визуальная оценка (с учетом рассказов больного) по цвету и обширности побеления кожи во время приступов (спонтанных или провоцированных холодовыми воздействиями), что включает необходимость участия пациента и его субъективного рассказа;

- удлинение сроков обследования для объективизации врачебных наблюдений (при редких приступах);

- требует длительного наблюдения за больным с повторными многократными посещениями врача для оценки эффективности терапии, при невозможности прогнозировать эффект.

Классификация Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера, 1990 [Г.Е.Слуцкер, Г.Л.Ратнер. Комплексное лечение феномена Рейно. Методические рекомендации. Куйбышев, 1990; Г.Е.Слуцкер. Фармакотерапия синдрома Рейно // Клиническая фармакология и терапия, 1995, №4 (2), с.49-51] использует три основные признака: цвет кожных покровов, наличие отечности пальцев, наличие признаков некроза пальцев кистей с последующим обозначением тяжести в виде набора букв и цифр. При этом:

Ц - цвет кожных покровов:

1 - побледнение кожи пальцев во время приступа;

2 - побледнение и/или посинение кожи пальцев по время приступа;

3 - стойкое изменение цвета кожи пальцев вне приступа.

О - отек пальцев:

0 - отсутствие отека;

1 - отек после приступа или нестойкий, поддающийся медикаментозному лечению отек вне приступов;

2 - стойкий отек вне приступа, развитие лимфадемы и фибродемы пальцев кистей (склеродактилия).

Н - некроз:

0 - отсутствие некроза кожи;

1 - наличие язвы;

2 - гангрена фаланги пальца.

Недостатки:

- субъективность, в связи с чем результаты могут быть различными при оценке разными исследователями одного и того же случая (позволяет неоднозначно трактовать изменения в пределах одной стадии);

- не учитывается ответная реакция на медикаментозные воздействия, что может привести к ошибочному мнению о возможной неэффективности сосудистой терапии;

- не позволяет выбрать наиболее эффективный способ медикаментозной коррекции;

- лечение предлагается всем больным одними и теми же сосудистыми препаратами (транквилизаторы, никотиновая кислота, антагонисты кальция короткого действия (коринфар), реополиглюкин, пентоксифиллин, троксевазин, аскорутин, гепарин, ГБО);

- выбор лечебного препарата не учитывает эффективность у каждого конкретного больного и не зависит от стадии повреждения.

Известен также способ Дружинина С.О. (Ультразвуковая допплерография и фотоплетизмография в диагностике синдрома Рейно // Ревматология, 1989, №4, 54-59), при котором определяют облитерацию пальцевой артерии при градиенте давления больше 20 мм рт.ст. При увеличении амплитуды фотоплетизмограммы в 2 и более раза устанавливается положительная реакция на медикаментозные воздействия (прогностически благоприятные данные для лечения).

Недостатки:

- выделяют только крайне тяжелую (необратимую) стадию СР и больных, у которых амплитуда увеличивается более чем в 2 раза, при этом неясно, следует ли лечить тех больных, которые ответили меньшим приростом амплитуды;

- нет дифференцированного выбора препаратов.

За ближайший аналог принят способ видеокапилляроскопии (Т.А.Невская, Н.Г.Гусева. Характеристика микроциркуляторных нарушений у больных первичным синдромом Рейно по данным видеокапилляроскопии // Клиническая ревматология, 2007, №С).

Способ предусматривает исследование капилляроскопической картины ногтевого ложа с помощью видеомикроскопа Leica MZ6 при увеличении 20x и 800x. Оценивают количественные (на 4 пальцах обеих рук) и качественные (на 2-4 пальцах обеих рук) параметры. Количественный метод [модификация Y.Kabasakal et al. 1996, A.Scheja et al., 1996] включает:

1) плотность капилляров, определяемую как среднее число капиллярных петель в дистальном ряду на 1 мм (кап/мм);

2) средний диаметр капиллярной петли (мкм);

3) диаметр максимально расширенного капилляра (мкм);

4) относительное увеличение (УЕ) диаметра максимально расширенного капилляра (по сравнению с окружающими нерасширенными капиллярами);

5) среднюю длину капилляра (мкм).

Качественная оценка учитывает гомогенность капилляроскопической картины, равномерность плотности и расширения капилляров; полярность (ориентацию) капилляров; периваскулярный отек; расширение и гипервизуализацию подсосочкового сплетения; расширение колен или верхушки капилляра; наличие мегакапилляров (превышающих в 10 раз средний диметр капилляра в контроле), извитых, кустовидных капилляров (более 3-х петель), визуально определяемых аваскулярных полей и экстравазатов. Классификация экстравазатов: 1 тип - менее 2 точечных геморрагий на палец; 2 тип - более 2 геморрагий на палец или участки сливных геморрагий. При этом выявляют целый спектр изменений капилляров, большинство из которых носит неспецифический характер. Определяют структурные изменения микроциркуляторного русла в виде гомогенного расширения и удлинения капилляров с преимущественным расширением венулярной части петли, массивных геморрагий.

Недостатки:

- очень громоздкое исследование (оценивают изменения на 4 и 2 пальцах обеих кистей), диагностика требует много времени, способ не обеспечивает коррекции тактики лечения, терапия не всегда достигает ожидаемого результата, что в свою очередь увеличивает затраты, длительность обследования и лечения, снижает приверженность пациентов к лечению.

Задачи:

1. Разработать оптимальный способ оценки тяжести синдрома Рейно у больных ССД, позволяющий объективно оценивать тяжесть и необратимость сосудистых повреждений, что может быть использовано при экспертизе трудоспособности.

2. Разработать критерии медикаментозной коррекции СР в зависимости от стадии сосудистых поражений.

Сущность изобретения

При оценке тяжести СР в комплексе выявляют значимые показатели: вазоматорную активность (ВА), отношение амплитуд высокочастотных и низкочастотных колебаний (HF/LF), реакцию капиллярного кровотока в окклюзионной пробе (РККокк), снижение кровотока на 2-5 минутах после приема нитроглицерина (СКнг), эндотелий зависимый компонент (ЭЗК), и в зависимости от степени отклонения от нормы каждому показателю присваивают значение от 1 до 3 баллов - при значении этой суммы 5-9 ед. определяют полностью обратимую стадию СР, при значении суммы 10-14 ед. - частично обратимую стадию, а при значении 15 ед. и более - необратимую стадию СР.

Технический результат

Предложенный способ позволяет:

- сократить сроки обследования больных, при начальных стадиях заболевания и спонтанных вазоспастических реакциях;

- определить стадию СР и в зависимости от этого назначать медикаментозное лечение, что сократит сроки подбора индивидуальной терапии и повысит приверженность пациентов к лечению;

- определить исходную тяжесть сосудистых повреждений у больных СР, эффект от терапии вазодилататорами, что обеспечит дифференцированный выбор препаратов и снижение материальных затрат, повысит качество лечения;

- способ может быть рекомендован для экспертизы тяжести и необратимости сосудистых повреждений.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному ССД проводят исследование системы микроциркуляции методом лазерной допплерографии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (ЗАО «ЛАЗМА» Россия) в соответствии с инструкцией по применению (Козлов В.И. и соавт., 2002) при температуре воздуха 21-24 градуса. При этом больной лежит на кушетке, исследуемая область (в данном случае предплечье) находится на уровне сердца, датчик располагают в области задней (наружной) поверхности левого предплечья в точке, находящейся выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на 3-4 см по срединной линии [Бранько В.В. и др., 1998; Маколкин В.И. и др., 1999; Seifalian A.M., et al. 1994]. Запись ЛДФ - граммы проводят не менее 15 минут. Оценивают исходное состояние системы микроциркуляции и проводят функциональные пробы: окклюзионную и нитроглицериновую, с последующей компьютерной обработкой данных.

Компьютерная программа (В.И.Козлов, Э.С.Мач, Ф.Б.Литвин, О.А.Терман, В.В.Сидоров) оценивает и рассчитывает следующие показатели ЛДФ-граммы: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv), амплитуду низкочастотных колебаний (A_LF), амплитуду пульсовых колебаний кожного кровотока (A_CF), амплитуду быстрых волн флаксмоций (A_HF); индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный тонус (НТ) стенки микрососудов (СКО/A_LF×100%), их миогенную или вазомоторную (ВА) активность (A_LF/ПМ×100%), внутрисосудистое сопротивление (СС), определяемое как A_CF/ПМ×100%. Активность эндотелия оценивают по коррегированному показателю сверхмедленного ритма (Аα/3СКО), эндотелий зависимый компонент рассчитывали как отношение СКО к амплитуде эндотелиального компонента ЛДФ.

Окклюзионная проба. После записи допплерограммы в исходном состоянии, которую регистрируют в течение 5 минут, не изменяя позы пациента (находится в положении лежа, предплечье на уровне сердца, ЛДФ-зонд фиксирован в стандартной точке) нагнетают воздух в заранее наложенную на соответствующее плечо манжету тонометра до 250-300 мм рт.ст. Для избежания регистрации артефактов, возникающих во время нагнетания воздуха, запись приостанавливают, затем возобновляют запись, сохраняя окклюзию 3 минуты, после чего быстро выпускают воздух из манжеты, не прерывая записи, и продолжают запись до восстановления исходных параметров микроциркуляции. При последующей компьютерной обработке определяют диапазон возможных изменений кровотока после окклюзии: базовый кровоток, «биологический ноль», время до начала постишемического ответа, время восстановления до уровня базового кровотока, время до появления максимального постишемического кровотока, максимальный постишемический кровоток. Вычисляют реакцию капиллярного кровотока на окклюзию (РККок).

Нитроглицериновая проба. После возврата ПМ (параметров микроциркуляции) к исходным значениям (после окклюзионной пробы) в течение 1 минуты регистрируют исходный уровень. Затем останавливают запись и сублингвально применяют 2 дозы нитроминт-аэрозоля (Эгис) или 1 таблетку (0,5 мг) нитроглицерина. Возобновляют запись через 2 минуты и продолжают в течение 5-8 минут (максимум действия нитроглицерина) с оценкой степени прироста капиллярного кровотока (эндотелий независимая дилатация).

Вышеописанное исследование проводят в исходном состоянии (до лечения) и после в/в введения вазодиллятатора (100 мг алпростана или 5 мл пентоксифиллина) с последующей оценкой указанных показателей в исходном состоянии, а также выраженности и направленности их изменений после введения медикаментозных препаратов. После предварительного анализа из всех исследуемых показателей мы выделили (ВА - вазоматорная активность, HF/LF - отношение амплитуд высокочастотных и низкочастотных колебаний, РККокк - реакция капиллярного кровотока на окклюзию, ЭЗК - эндотелий зависимый компонент, СКнг - снижение кровотока на 2-5 минуте после нитроглицерина), которые позволяют условно, но четко выделить 3 достоверно отличные группы больных в исходном состоянии и после пробной терапии (в/в введение пентоксифиллина 5 мл или 100 мг алпростана, растворенного в 200 мл физиологического раствора). Изучаемые параметры переводят в условные единицы, которые затем суммируют.

Установлено, что можно условно выделить 3 группы пациентов, которые после лечения имели полный эффект от терапии, частичный эффект или отсутствие эффекта.

Полученные данные представлены в таблице 1.

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа
До	после	до	после	до	после
HF/LF	0,45	0,6 (+33,3%)	0,35	0,46 (31,4%)	0,40	0,44 (10%)
ВА	19,0	10,5 (-44,7%)	13,3	10,1 (-24,1%)	14,6	13,5 (-7,5%)
РККок	285	226,7	508,6	288	264,1	194,0 (атония)
ЭЗК	4,9	2,7 (-44,9%)	1,9	1,8 (-5,3%)	7,5	8,1 (+8%)
СКнг	59,8%	18,5 (-69,1%)	31%	29,5% (-4,8%)	9,3%	18% (+93,5%)
Балльная оценка	5	10	15

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) 5-9 баллов;

2 гр - частично обратимая стадия 10-14 баллов;

3 гр - необратимая стадия (отрицательный эффект от применения вазодиллятаторов) 15 и более баллов.

ВА - вазоматорная активность

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) - (-44,7%) - (1 усл.ед)

2 гр - частично обратимая стадия - (-24,1%) - (2 усл.ед)

3 гр - необратимая стадия (плохой эффект от применения вазодиллятаторов) - (-7,5%) - (3 усл.ед).

HF/LF - отношение амплитуд высокочастотных и низкочастотных колебаний

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) - (+33,3%) - (1 усл.ед)

2 гр - частично обратимая стадия - (31,4%) - (2 усл.ед)

3 гр - необратимая стадия (плохой эффект от применения вазодиллятаторов) - (10%)-(3 усл.ед)

РККокк - реакция капиллярного кровотока на окклюзию.

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) - не менее 200 - (1 усл.ед)

2 гр - частично обратимая стадия - не менее 200 - (2 усл.ед)

3 гр - необратимая стадия (плохой эффект от применения вазодиллятаторов) - менее 200 - (3 усл.ед)

ЭЗК (эндотелий зависимый компонент)

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) - исходно выше 2-6, снижение после лечения более 30% - (1 усл.ед)

2 гр - частично обратимая стадия - не выше 2 усл.ед, незначительное снижение или без изменения (2 усл.ед)

3 гр - необратимая стадия (плохой эффект от применения вазодиллятаторов) - выше 6 усл.ед с увеличением после лечения - (3 усл.ед)

СКнг (снижение кровотока на 2-5 минуте после нитроглицерина (НГ)

1 гр - обратимая стадия (хороший ответ на терапию) - исх. выше 40% (снижение более 60% после лечения) - (1 усл.ед)

2 гр - частично обратимая стадия - исходно выше 30% (незначительное изменение после лечения) - (2 усл.ед)

3 гр - необратимая стадия (плохой эффект от применения вазодиллятаторов) - исходно меньше 10% (прирост после лечения) - (3 усл.ед)

Способ апробирован

Обследовано 58 больных с достоверным диагнозом системной склеродермии (ССД) в возрасте 28-46 лет с клиническими признаками синдрома Рейно, давность которого составила 2-12 лет. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным проводили исследование периферического кровотока (системы микроциркуляции). Состояние системы микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) в соответствии с инструкцией по применению (Козлов В.И. и соавт., 2002) при температуре воздуха 21-24 градуса по вышеописанной методике. Всем больным выполняли окклюзионную и нитроглицериновую функциональные пробы. Результаты апробации сведены в таблицу №1.

Этим же больным провели оценку тяжести СР с помощью классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера, 1990 [Г.Е.Слуцкер, Г.Л.Ратнер. Комплексное лечение феномена Рейно. Методические рекомендации. Куйбышев, 1990; Г.Е.Слуцкер. Фармакотерапия синдрома. Рейно // Клиническая фармакология и терапия, 1995, №4 (2), с.49-51], используют три основные признака: цвет кожных покровов, наличие отечности пальцев, наличие признаков некроза пальцев кистей.

Примеры

1) Больная К., 58 лет, страдает ССД около 12 лет, имеет выраженные повреждения пищевода (атония, рефлюкс-эзофагит, стенозирование с нижней трети), сердца (миокардиосклероз), кожи (склеродактилия). Синдром Рейно по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера (1990) можно оценить как III стадию с переходом в IV. Кожа кистей холодная на ощупь, отечна; единичные рубчики, множественные изъязвления. Предшествующая терапия курантилом, нифедипином существенным улучшением не сопровождалась.

С применением нашего способа у больной суммарно подсчитано 14 баллов, что объясняет отсутствие эффекта - вазодилататоры усиливают атонию сосудов и усиливают застой на периферии (результаты приведены в таблице).

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	13,1	15,7	27,7%	2
HF/LF	0,34	0,31	8,8%	3
РККок	158	156		3
ЭЗК	1,7	4,4	83,4%	3
СКнг	29,7%	16%		3
Итого:	14

Вывод: в лечение данной пациентки вазодилататоры не применялись, что позволило добиться положительного ответа на терапию.

2) Больная Ю.: тяжесть синдром можно оценить как IV стадию (по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера).

Используя предложенный нами способ, суммарно подсчитано 15 баллов, что соответствует 3 группе - лечение вазодилататорами не целесообразно, так как вызовет атонию сосудов и усилит застой крови на периферии.

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	4,36	4,27	2,06%	3
HF/LF	0,63	0,65	3,07%	3
РККок	170,6	190,4		3
ЭЗК	10,96	12,1	9,42%	3
СКнг	4,3%	5,5%	21,8%	3
Итого:	15

Вывод: в лечении вазодилататоры не применялись, что положительно отразилось на результатах терапии.

3) Больная Д.: в исходном состоянии степень тяжести СР (по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера) можно оценить как IV стадию.

При помощи нашего способа (результаты приведены в таблице) суммарно подсчитано 10 баллов, что соответствует 2 группе - частичный эффект от терапии.

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	5,4	3,9	27,8%	2
HF/LF	0,38	0,63	78,9%	2
РККок	964	264	83%	2
ЭЗК	1,8	1,13	37,2%	2
СКнг	37%	25%	32,4%	2
Итого:	10

Вывод: применение вазодилататоров возможно и приведет к клиническому улучшению, хотя по данным классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера пациентка соответствует IV стадии, что означает бесперспективность лечения.

После проведенного курсового лечения алпростаном отмечено значительное клиническое улучшение.

4) Больная Г. - результаты исследования приведены в таблице. По классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера - II стадия.

При помощи нашего способа подсчитана суммарная оценка 8 баллов, что позволяет отнести пациентку к 1 группе (полностью обратимая степень тяжести СР) и рекомендовать для терапии сосудорасширяющие препараты (алпростан, пентоксифиллин).

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	8,0	7,9	1,25%	3
HF/LF	0,32	0,41	28,1%	2
РККок	287	264		1
ЭЗК	8,5	4,6	45,9%	1
СКнг	22,5%	14,7%	34,7%	1
Итого:	8

Вывод: после лечения отмечается клиническое улучшение течения заболевания.

5) Больная М.: синдром Рейно по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера (1990) можно оценить как II стадию с переходом в III, при помощи нашего способа пациентку можно отнести к 1 группе - с полным эффектом после лечения.

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	3,16	5,2	39,2%	1
HF/LF	0,43	0,68	36,7%	1
РККок	180,56	200,54		2
ЭЗК	4,96	3,1	37,5%	1
СКнг	39,7%	55,6%	28,6%	1
Итого:	6

Вывод: рекомендовано применение вазодилататоров (алпростан 100 мг в/в - капельно). После курса терапии - улучшение состояния.

6) Больная Д.: синдром Рейно по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера (1990) можно оценить как 1 стадию, по нашему способу пациентку можно отнести к 1 группе - с полным эффектом от лечения вазодилататарами.

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	2,46	5,18	52,5%	1
HF/LF	0,33	0,56	41,07%	1
РККок	218,56	364,0		1
ЭЗК	3,96	2,1	46,9%	1
СКнг	47,7%	70,6%	32,4%	1
Итого:	5

Вывод: рекомендовано применение вазодилататоров (алпростан 100 мг в/в - капельно) с последующим клиническим улучшением.

7) Больная Д.: синдром Рейно по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера (1990) можно оценить как 1 стадию, по нашей классификации - 1 группа - с полным эффектом от лечения вазодилататорами.

Показатели	Исходно	После лечения	Δ %	Балл
ВА	2,35	5,05	53,5%	1
HF/LF	0,31	0,52	21,0%	2
РККок	200,0	275,25		1
ЭЗК	4,76	2,1	55,9%	1
СКнг	42,3%	63,56%	33,4%	1
Итого:	6

Вывод: пациентке назначены вазодилататоры (алпростан 100 мг в/в - капельно), что привело к клиническому улучшению после курса терапии.

Степень совпадения предложенного нами способа с известными ранее способами оценки тяжести СР (в частности, с классификацией, предложенной Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкером, 1990 г.) составила 65%; в 38% по классификации Г.Л.Ратнер и Г.Е.Слуцкера определялась более высокая степень СР в отличие от нашего способа, что не позволяло ранее рекомендовать для лечения вазодилататоры; в 7% случаев вазодилататоры назначались, что приводило к ухудшению течения заболевания.

Предложенный нами способ позволяет с большей достоверностью определить тяжесть и обратимость сосудистых изменений синдрома Рейно при ССД и в зависимости от полученных результатов коррегировать направленность медикаментозных воздействий, что сократит выбор индивидуальной вазодилатационной терапии и приведет к улучшению в состоянии пациентов, сократит сроки пребывания пациентов в стационаре.

Способ дифференциальной оценки тяжести синдрома Рейно при системной склеродермии, включающий проведение допплерографии, отличающийся тем, что до и после окклюзионной пробы и затем до и после сублингвального введения 0,5 мг нитроглицерина регистрируют лазерную допплерограмму в области левого предплечья в точке, находящейся выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, рассчитывают показатели: вазомоторную активность(ВА), отношение амплитуд высокочастотных и низкочастотных колебаний (HF/LF), реакцию капиллярного кровотока в окклюзионной пробе (РККок), процент снижения кровотока на 2-5 мин после приема нитроглицерина (СКнг), эндотелий зависимый компонент (ЭЗК); полученному показателю присваивают значение от 1 до 3 баллов в зависимости от степени отклонения от нормы, баллы суммируют и при значении полученной суммы 5-9 баллов определяют обратимую форму синдрома Рейно, при значении 10-14 баллов - частично обратимую, а при сумме баллов 15 и более - необратимую форму синдрома Рейно.